PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM

Pro Justisia
No. RM : 12.67.29.78

Sehubungan dengan surat Saudara : ---------------------------------------------------------------------

Nama: Ferry A. H, Pangkat: BRIPKA, NRP: 84020561, Jabatan: Petugas TPTKP Resor Kota
Besar Surabaya, Alamat: Jalan Taman Sikatan No 01, Surabaya, 60175, Nomor Polisi:
R/05/V/2018/LL, Tertanggal: 17 Mei 2018, Perihal: Permintaan Visum Et Repertum Luka,
yang kami terima pada tanggal 17 Mei 2018, pukul 22.54 WIB.-------------------------------------
Maka kami: ------------------------- dr. Renny Sumino-------------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luka pada tanggal 17 Mei 2018 pukul 23.11 WIB di
Ruang Observasi Intensif Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas korban
yang menurut surat Saudara:------------------------------------------------------------------------------
Nama : Andri Agung Nurjati. ---------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------
Umur : 40 Tahun.------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia. ----------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta/Gojek-------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Ikan Mungsing 7/55 Surabaya--------------------------------------
Orang tersebut diduga telah mengalami luka berat/ringan akibat kecelakaan lalu lintas di Jalan
Blauran pada tanggal 17 Mei 2018, sekira jam 21.15 WIB sehingga menderita luka bengkak
tangan kiri. Orang tersebut tiba di Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
tanggal 17 Mei 2018 jam 21.39 WIB.

HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum:-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Seorang laki-laki, mengaku berumur tiga puluh sembilan tahun, tinggi badan seratus
enam puluh enam sentimeter, berat badan tujuh puluh kilogram dan warna kulit sawo
matang, status gizi cukup.-------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter raksa,
denyut nadi delapan puluh dua kali per menit, frekuensi napas dua puluh tiga kali per
menit, suhu ketiak tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius. ----------------------------

Pemeriksaan Fisik:----------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Bulat lonjong, simetris.--------------------------------------------------------------
b. Rambut: lurus berwarna hitam panjang rata-rata satu sentimeter.---------------------
c. Dahi, mata, pipi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan .--------------
d. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------
e. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------
f. Telinga, dagu, dan rahang: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---
2. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
3. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
4. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
5. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------
6. Panggul: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------

1
RM 12.67.29.78
 7. Anggota gerak atas:--------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: ditemukan selang infus terpasang pada punggung tangan kanan (karena
tindakan medis) --------------------------------------------------------------------------------
b. Kiri: ditemukan kain perban elastis berwarna cokelat muda yang mengitari seluruh
lengan kiri bawah dari siku-siku kiri hingga telapak tangan kiri. Ditemukan papan
berwarna hijau muda dan biru, pada bagian belakang lengan kiri berukuran dua
puluh lima kali empat sentimeter. Ditemukan lengan bawah tampak bengkak
dengan warna serupa dengan kulit. Tepat pada ujung jari manis kiri ruas?
ditemukan luka lecet berwarna merah berdasar kulit berbentuk lengkung berukuran
satu koma lima kali nol koma lima sentimeter.--------------------------------------------
8. Anggota gerak bawah:----------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------
b. Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------

Pemeriksaan Penunjang:---------------------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Radiografi.--------------------------------------------------------------------------------

Tindakan/Terapi:------------------------------------------------------------------------------------------
1. Dilakukan perawatan luka.-----------------------------------------------------------------------------
2. Close reduction LAC------------------------------------------------------------------------------------
3. Pemberian obat-obatan : ranitidin disuntikkan satu ampul dan ketorolac disuntikkan satu
ampul.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
1. Seorang laki-laki, mengaku berumur tiga puluh sembilan, tinggi badan seratus enam puluh
enam sentimeter, berat badan tujuh puluh kilogram, warna kulit sawo matang, status gizi
cukup, dan kesadaran baik.---------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan ditemukan: -------------------------------------------------------------------------
a. Bengkak pada anggota gerak atas. ---------------------------------------------------------------
b. Luka lecet ujung jari manis kiri ------------------------------------------------------------------
c. Hasil pemeriksaan foto rongten ditemukan patah tulang hasta dan pengumpil kiri
sepertiga bawah.--------------------------------------------------------------------------------------
Pada poin (2a), (2b) dan (2c) disebabkan kekerasan tumpul.--------------------------------------
3. Luka tersebut diatas mengakibatkan halangan untuk melakukan pekerjaan sebagai
pengemudi ojek online sehubungan dengan mata
pencaharian.----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter jaga,

Dr. Renny Sumino

NIP.

2
RM 12.67.29.78