No.

RM :
KLINIK Puri Garcia Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. Raya Serang Cilegon Km.4 Legok Assalam, Drangong Tanggal Lahir :
Taktakan Serang Banten. (Mohon diisi atau ditempel stiker jika ada)
Email : pt.garciamedikasemesta@gmail.com

RESEP
Serang, ……………………, 20….

dr. ……………………………………
Riwayat Alergi Obat:
 Tidak
 Ya, Nama obat:………………………………………
Dari :  Poliklinik…………………………………………………..
 IGD
 Ruangan ……………………………………………………

R/

BERI TANDA
ASPEK TELAAH
YA TIDAK
Tulisan jelas
Benar nama pasien
TELAAH RESEP (diisi oleh farmasi) TELAAH OBAT SAAT PEMBERIAN
Benar nama obat
BERI TANDA ASPEK TELAAH BERI TANDA
ASPEK TELAAH Benar kekuatan obat
YA TIDAK YA TIDAK
Kejelasan Tulisan Benar frekuensi
Identitas pasien
Benar nama pasien Obat dengan Resep
pemberian
Benar nama obat Jumlah/dosis dengan resep
Benar dosis Ada duplikasi
Waktu obatdgn
& Frekuensi
resep
Ada interaksi obat
Benar frekuensi Tanggal kadaluarsa
pemberian
Tidak ada duplikasi
obat
interaksi obat
Kontra indikasi

DOKTER PETUGAS PETUGAS PENERIMA OBAT

TELAAH RESEP TELAAH OBAT

(……………….....) (……………….....) (……………….....) (……………….....)

FARM. 015.01.2017.rev00

Para TD Dokter mohon menulis resep sesuai standar obat yang berlaku di KLINIK Puri Garcia