Anda di halaman 1dari 6

(1)

Sebelum

dikembalikan, DMK dicatat dahulu di bu ku pengembalian

sesuai ru ang perawatan dan tanggal pengembalian nya.

 

(2)

Apabila

DMK yang belum lengkap sudah terisi ( dilengkapi) harus

segera d isetorkan kembali ke bagian Rekam Medi k paling lambat 7

(3)

hari dari saat DMK dikembalikan ke ruangan. Selanjut nya dilakukan pencatatan keterlambatan

pengiriman DMK

sebagai

bahan evaluasi.

(4)

Dilakuka n

registrasi

sesuai

nomor

Rekam

M edik

dan

ruang

(5)

perawat an. Dilakuka n pemberian kode diagnosa ICD-10 da n kode ICD-9 CM

untuk tin dakan.

(6) Indexing

pada saat ini mengunakan sistim ko mputerisasi yang

meliputi data :

a. Penyakit

a. Dokter Penanggung Jawab (DPJP)

b. Pembedahan

c. Kematian

(12) DMK dis usun kembali sesuai nomor Rekam Medik nya.

(13) Disimpa n

berdasarkan

sistem

sistem

nomor

l angsung

numeric al filling system).

(straight

A. PENATAAN BERKA S REKAM MEDIS (Assembling)

1. Pasien IGD (In stalasi Gawat Darurat) :

(1) Untuk Pas ien One day care (R. Jalan)

a. : Pernyataan Status Pasien

b. : Catatan Triase

RM-0 1

RM-0 2

c. : Asesmen Medis Dokter IGD

RM-0 3

d. : Asesmen Keperawatan / Bidan IG D

RM-0 4

e. : Pernyataan Persetujuan Tindakan Kedokteran

f. RM-0 6

RM-0 5

: Pernyataan Penolakan Tindakan K edokteran

(2) Untuk Pas ien Rawat Inap

a. RM-0 1s/d RM06 : Rekam Medis IGD (Instalasi Gawa t Darurat)

b. : Surat Pernyataan Masuk Rumah S akit (MRS)

c. : Persetujuan Umum Masuk RS

d. : Ringkasan masuk & Keluar

RM-0 1/C

RM-0 7

RM-0 8

e. : Assesmen Awal Medis Pasien Raw at Inap

f. RM-1 0

g. : Asesmen Edukasi Pasien Rawat In ap

h. : Pencatatan & Perencanaan Terinte grasi

i. RM-1 3

j. RM-1 4

RM-0 9

RM-1 1

RM-1 2

: Pengkajian Keperawatan

: Asuhan Keperawatan

: Catatan Tindakan Keperwatan & E valuasi

k. : Observasi Dan Sentralisasi Obat

RM-1 5

l. RM-1 6

m. : Pemberian Obat Parenteral

n. : Pemberian Obat Non Parenteral

: Grafik, Suhu, Tensi & Nadi

RM-1 7

RM-1 8

o. : Resume Medis (Pulang)

p. : Persetujuan Pulang

q. : Bukti Pelayanan DPJP

r. : Formulir DPJP

s. : Discharge Planning

t. RM-2 4

RM-1 9

RM-2 0

RM-2 1

RM-2 2

RM-2 3

: Asesmen Gizi Lanjut

Form dok umen medik tambahan yang disesuaikan meliputi :

dengan kebutuhan

FORM - RM - 01

PENG ANTAR PASIEN TRANSFER (INTRA RUMAH SA KIT)

FORM - RM - 02

FORM ULIR OBSERVASI PASIEN IGD

FORM - RM - 03

FORM ULIR OBSERVASI PASIEN DI AMBULANS

FORM - RM - 04

FORM ULIR PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN P ELAYANAN

FORM - RM - 05

FORM ULIR PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RE SUSITASI

FORM - RM - 06

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - AS THMA ATTACK

FORM - RM - 07

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - BA TUK PILEK

FORM - RM - 08

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - KE NCING MANIS (DIAB ETES MELLITUS)

FORM - RM - 09

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - PA NAS (FEBRIS)

FORM - RM - 10

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - DIA RE MUNTAH

FORM - RM - 11

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - HIP ERTENSI

FORM - RM - 12

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - INF EKSI SALURAN PERN AFASAN

FORM - RM - 13

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - LU KA ROBEK

FORM - RM - 14

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - LU KA

FORM - RM - 15

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - DE MAM TYPHUS

FORM - RM - 16

LEMB AR EDUKASI PASIEN PULANG DARI IGD - VE RTIGO

FORM - RM - 17

RUJU KAN SURABAYA

FORM - RM - 18

LEMB AR KONSULTASI INTERNAL / RUJUKAN INTE RNAL

FORM - RM - 19

FORM ULIR PENGALIHAN DPJP

 

FORM - RM - 20

CATA TAN PELAKSANAAN TRANSFUSI

 

FORM - RM - 21

SURA T PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN

SENDIRI (Pulang Paksa)

FORM - RM - 22

FORM

PENGKAJIAN RESIKO DECUBITUS

FORM - RM - 23

PENG ANTAR RUJUKAN (Antar Rumah Sakit)

 

FORM - RM - 24

CATA TAN PERAWATAN REHABILITASI MEDIK

 

FORM - RM - 25

LEMB AR PERSETUJUAN / PENOLAKAN LABORATO RIUM

FORM - RM - 26

FORM

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KON DISI TERMINAL

FORM - RM - 27

ASES MEN PASIEN TERMINAL DAN CATATAN OBSE RVASI KHUSUS

FORM - RM - 28

FORM ULIR PERMINTAAN PRIVASI

 

FORM - RM - 29

PERM INTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

 

FORM - RM - 30

FORM ULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA P ASIEN

FORM - RM - 31

INFO RMED CONSENT ANESTESI

 

FORM - RM - 32

LAPO RAN OPERASI

 

FORM - RM - 33

LAPO RAN INSIDEN

 

FORM - RM - 33

LANJ UTAN

 

FORM - RM - 34

Skrini ng Resiko Malnutrisi untuk Anak Usia 1 bulan - <14 t ahun

FORM - RM - 35

BUN DLE PREVENTION PLEBITIS (BUKAN HALs)

 

FORM - RM - 36

DATA

SUVEILANS PEMAKAIAN ALAT INVASIF KAT ETER URIN MENETAP

FORM - RM - 37

DATA

SUVEILANS PEMAKAIAN ALAT INVASIF CVC

FORM - RM - 38

FORM ULIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTIL ATOR

FORM - RM - 39

FORM ULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILANS IN FEKSI LUKA OPERASI

FORM - RM - 40

CHEC K LIST KESELAMATAN PASIEN DI KAMAR OP ERASI

FORM - RM - 41

TIMB ANG TERIMA UNTUK KESELAMATAN PEMBE DAHAN

FORM - RM - 42

PENA NDA LOKASI OPERASI PASIEN PRIA

 

FORM - RM - 43

PENA NDA LOKASI OPERASI PASIEN WANITA

 

FORM - RM - 44

ASES MEN PRA SEDASI

 

FORM - RM - 45

FORM ULIR INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI D AN PRODUK DARAH

FORM - RM - 46

STAT US ANESTESI

 

FORM - RM -

 

46Page3

MON ITORING INTRA ANESTESI

 

FORM - RM - 48

FORM

INTERVENSI DAN PENGKAJIAN ULANG NYE RI

FORM - RM - 50

OBSE RVASI BIASA

 

FORM-RM 50/A

OBSE RVASI INTENSIF

 
 

PENG ANTAR LABORATORIUM

 
 

RADI OLOGI

 
 

SURA T KETERANGAN ISTIRAHAT DOKTER

 
 

SURA T KETERANGAN OPNAME

 
 

SURA T KETERANGAN KEMATIAN

 
 

SURA T KETERANGAN KELAHIRAN

 

Pasien Rawat Jalan :

Ketentuan penyusunan DMK pasien Rawat J alan (Poliklinik)

disesuaikan

dengan kebutuhan meliputi :

RM - RJ.01

ASESME N AWAL KEPERAWATAN ANAK - INSTALASI

RAWAT JALAN

RM - RJ.02

ASESME N AWAL KEPERAWATAN - INSTALASI RAWA T JALAN

RM - RJ.03

ASESME N AWAL MEDIS - SMF ANAK

RM - RJ.04

ASESME N AWAL MEDIS - POLI ANESTESI

RM - RJ.05

ASESME N AWAL MEDIS - SMF BEDAH PLASTIK

RM - RJ.06

ASESME N AWAL MEDIS - SMF BEDAH UMUM

RM - RJ.07

ASESME N AWAL MEDIS - SMF BEDAH UROLOGI

RM - RJ.08

ASESME N AWAL MEDIS - SMF BEDAH SYARAF

RM - RJ.09

ASESME N AWAL MEDIS - SMF PENYAKIT DALAM

RM - RJ.10

ASESME N AWAL MEDIS - SMF PENYAKIT GIGI DAN M ULUT

RM - RJ.11

ASESME N GIZI LANJUT

RM - RJ.12

ASESME N AWAL MEDIS - SMF PENYAKIT JANTUNG

RM - RJ.13

ASESME N AWAL KEPERAWATAN KEBIDANAN DAN K ANDUNGAN

RM - RJ.14

ASESME N AWAL MEDIS POLI KANDUNGAN

RM - RJ.15

ASESME N AWAL MEDIS - SMF PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RM - RJ.16

ASESME N MATA - INSTALASI RAWAT JALAN

RM - RJ.17

ASESME N MEDIS - POLI MATA

RM - RJ.18

ASESME N MEDIS - POLI ORTHOPEDI

RM - RJ.19

ASESME N MEDIS - POLI PARU

RM - RJ.20

ASESME N MEDIS - POLI PSIKOLOGI

RM - RJ.21

ASESME N MEDIS - POLI PSIKIATRI

RM - RJ.22

ASESME N MEDIS - POLI REHABILITASI MEDIK

RM - RJ.23

ASESME N MEDIS - POLI SYARAF

RM - RJ.24

ASESME N MEDIS - POLI THT

RM - RJ.25

ASESME N MEDIS - POLI VCT

RM -RJ.26

CATATA N PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (P ASIEN KONTROL)

RM - RJ.27

CATATA N PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN P OLI MATA

Pasien Rawat Inap

Ketentuan penyusunan DMK pasien :

:

i.

Setelah

diterima dari ruang perawatan serta di teliti kelengkapan

pengisi annya, maka Dokumen Medik Keperawat an (DMK) disortir

untuk d isusun ulang sesuai ketentuan.

ii.

Ketent uan penyusunan DMK pasien:

1.

RM-01

: Pernyataan Status Pasien

RM-02

3. RM-03

4. RM-04

5. RM-05

6. RM-06

2.

: Catatan Triase

: Asesmen Medis Dokter IGD

: Asesmen Keperawatan / Bidan IG D

: Pernyataan Persetujuan Tindakan Kedokteran

: Pernyataan Penolakan Tindakan K edokteran

7. RM-01 /C

8. RM-07

: Surat Pernyataan Masuk Rumah S akit (MRS)

: Persetujuan Umum Masuk RS

: Hak & Kewajiban Pasien

: Ringkasan masuk & Keluar

: Assesmen Awal Medis Pasien Raw at Inap

: Pengkajian Keperawatan

: Asesmen Edukasi Pasien Rawat In ap

: Pencatatan & Perencanaan Terinte grasi

: Asuhan Keperawatan

: Catatan Tindakan Keperwatan & E valuasi

: Observasi Dan Sentralisasi Obat

: Grafik, Suhu, Tensi & Nadi

: Pemberian Obat Parenteral

: Pemberian Obat Non Parenteral

: Resume Medis (Pulang)

: Persetujuan Pulang

: Bukti Pelayanan DPJP

: Formulir DPJP

: Discharge Planning

: Asesmen Gizi Lanjut

9. RM-08

10. RM-09

11. RM-10

12. RM-11

13. RM-12

14. RM-13

15. RM-14

16. RM-15

17. RM-16

18. RM-17

19. RM-18

20. RM-19

21. RM-20

22. RM-21

23.

24. RM-23

25. RM-24

26. dokumen

RM-22

Form

medik

tambahan

yang

dis esuaikan

kebutu han

b. Ketentuan

penyusunan DMK pasien operasi :

(1) RM-01 s/d 24

(2) Ada ta

mbahan :

: sama seperti pasien diatas

dengan

FO RM-RM 31

:

Informed Consent Ane stesi

FO RM-RM 32

:

Laporan Operasi

FO RM-RM 33

:

Laporan Insiden

FO RM-RM 40

:

ChekList Keselamatan Pasien di Kamar

Op erasi

FO RM-RM 41

Timbang Terima Untu k Keselamatan Pembedahan

:

FO RM-RM 42

:

Penanda lokasi operas i pasien Pria

FO RM-RM 43

:

Penanda lokasi

operasi

pasien

Pre mpuan FO RM-RM 44

:

Asesmen Pra sedasi

FO RM-RM 46

:

Status Anestesi

FO RM-RM 46.3 :

Monitoring Intra Anes tesi

c. Ketentuan

penyusunan DMK pasien Obsgyn :

(1) RM-01 s/d 24

(2) Ada ta

mbahan :

: sama seperti pasien diatas

RM -10.2 RM -10.3 RM -14.1

RM -34/A : Observasi Intensif DF (Double Fo lio)

: Asesmen Awal Obstetri : Asesmen Awal Ginekologi : Catatan Bidan

d. Ketentuan

penyusunan DMK pasien Neonatus (Bayi) :

i.RM-01 s/d 24

: sama seperti pasien diatas

ii.Ada tambah han :

a. : Pengkajian Awal Pasien Neonatu s

b. : Identitas Bayi Baru Lahir

c. : Surat Keterangan Kelahiran

RM -10.1

RM -27

RM -28

e. Ketentuan

penyusunan DMK pasien meninggal dunia :

: sama seperti pasien umum diata s

i.RM-01 s/d 24

ii.Ada tambah han :

a. RM -40

: Surat Keterangan Kematian

f. Lembar res ume rangkap 2, lembar 1, tetap di DMK ra wat inap

g. Apabila ada a surat rujukan, maka surat tersebut diam bil dan dituliskan nomor Rek am Medik, ruang dan alamat penderita se rta disimpan pada map rujuka n tersendiri berdasarkan urutan bulan.