KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :...................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Nama Badan Usaha : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dari PT

................................................ menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai
berikut :

No Data Badan Usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan Jumlah Karyawan
2 Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Keluarga
3 Total Total

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan

bulan..........................................................dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan dimana
dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri
atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi peserta
di PT............................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,........,........ ............................,.......,.......,.......
Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... ....................................................