D.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Tanggal /
Dx Implementasi Respon Paraf
Hari / Jam
Kep
I Rabu, 30 1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan Ds : -
Januari 2019 upaya pernapasan Do : pernapasan cepat dan dalam berkurang,
Jam 09.00 irama napas ireguler, napas cuping hidung
WIB berkurang, sianosis berkurang

Jam 09.30 2. Memperhatikan pergerakan dada, amat Ds : -

WIB kesimetrisan penggunaan otot-otot aksesoris Do : pergerakan dada asimetris, retraksi otot
dan intercosta dinding dada berkurang, clubing finger, umur
kehamilan 39+5 minggu, BBLR 1650 gram,
CRT >2 detik

Jam 09.35 3. Mengauskultasi suara napas tambahan pada Ds : -

WIB dada anterior dan posterior Do : suara napas wheezing berkurang,
takipnea berkurang
Jam 09.40 4. Mengatur posisi pasien untuk Ds : -
WIB mengoptimalkan pernapasan Do : posisi semi fowler, bahu diganjal
bantalan

Ds : -
Jam 10.00 5. Kolaborasi dengan dokter pertahankan Do : penggunaan CPAP ventilator Oksigen 1
WIB oksigen aliran rendah liter per menit, TTV N : 129 x/m, R : 50 x/m,
S : 36,6 ºC, SpO2: 98%
 No
Tanggal /
Dx Implementasi Respon Paraf
Hari / Jam
Kep
II Rabu, 30 - Memantau status hidrasi (misal : kelembaban Ds : -
Januari 2019 membran mukosa, keadekuatan nadi) Do : penurunan turgor kulit berkurang, kulit
Jam 09.00 kering mengelupas berurang, mukosa bibir
WIB kering dan mengelupas berkurang

Jam 09.10 - Mempertahankan keakuratan catatan asupan Ds : -

WIB dan haluaran Do : tercatat intake infus, diit (ASI), output
urin, kelemahan, denyut nadi perifer lemah

Jam 09.20 - Mengedukasi tingkatkan asupan cairan (misal Ds : -

: ASI) Do : ASI keluar sedikit kurang lebih 4 cc/24
jam dari selasa sore, informasi informasi
sedikit diterapkan ibu pasien

Jam 09.45 - Kolaborasi dengan dokter berikan terapi IV Ds : -

WIB sesuai program Do : terpasang infus pump di kaki kiri D10%
dengan infus pump 11 ml/24 jam
Kebutuhan cairan : 231 ml/24 jam
Intake : infus : 264 ml/24 jam
diit : 4 ml/24 jam
jumlah : 268 ml/24 jam
Output : urin : 35 ml/24 jam
268 ml/24 jam – 35 ml/24 jam
= 233 ml/24 jam
Balance cairan : +2 ml/24 jam
 No
Tanggal /
Dx Implementasi Respon Paraf
Hari / Jam
Kep
III Rabu, 30 - mengkaji termoregulasi (misal : warna kulit, Ds : -
Januari 2019 menggigil, kelelahan dan kelemahan) Do : warna kulit kemerahan, kelemahan,
Jam 09.00 clubing finger berkurang, CRT > 2 detik,
WIB sianosis berkurang

Jam 09.20 - melakukan pengecekan nilai dasar tanda- Ds : -

WIB tanda vital setiap 2 jam sekali Do : TTV : S : 36,6 ºC, N : 129 x/m, R : 50
x/m, SpO2: 98%, umur kehamilan 39+5
minggu, BBLR 1650 gram

Jam 09.35 - mengedukasi keluarga pasien tentang Ds : -

WIB penatalaksanaan termoregulasi Do : kulit dingin berkurang, takipnea
berkurang, denyut nadi perifer berkurang,
pucat berkurang

Jam 10.00 - mengolaborasi dengan dokter bantu dengan Ds : -

WIB teknik menghangatkan tubuh dengan Do : ditempatkan di inkubator
inkubator  Air temperature 31.5ºC
 Set temperature 32.5ºC
 No
Tanggal /
Dx Implementasi Respon Paraf
Hari / Jam
Kep
IV Rabu, 30 - Inspeksi adanya kemerahan dan Ds : -
Januari 2019 pembengkakan pada luka kulit Do : adanya luka di tangan kiri ± 2 cm,luka
Jam 09.00 bekas infus berwarna hitam, dan di lengan kiri
WIB atas ± 1 cm gelembung berisi cairan mulai
mengering

Jam 09.10 - Kaji luka terhadap lokasi, kedalaman dan luas Ds : -

WIB Do : luka luas ± 2 cm kemerahan, hitam
berkurang, luas ± 1 cm gelembung berisi
cairan, luka flebitis, sianosis berkurang, CRT
> 2 detik

Jam 09.40 - Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari Ds : -

WIB drainase dan kelembaban berlebih Do : kulit di daerah luka lembab berkurang,
kulit tidak elastis berkurang, kering dan
mengelupas berkurang
Jam 10.00 - Kolaborasi dengan dokter pemberian obat Ds : -
WIB oles (salep) Do : BBLR : 1650 gram, umur kelahiran 36+5
minggu, dioles salep fusilex fusidi x Acid 5
gram
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari /
No Dx
Tanggal / Evaluasi Paraf
Kep
Jam
I Rabu, 30 S:-
Januari O : penggunaan CPAP ventilator Oksigen 1 liter per menit, TTV N : 129 x/m, R : 50 x/m, S :
2019 36,6 ºC, SpO2: 98%, posisi semi fowler, bahu diganjal bantalan, suara napas wheezing
Jam 09.00 – berkurang, irama napas ireguler, takipnea berkurang, pergerakan dada asimetris, retraksi otot
10.00 WIB dinding dada berkurang, clubing finger berkurang, umur kehamilan 39+5 minggu, BBLR 1650
gram, CRT >2 detik, pernapasan cepat dan dalam berkurang, napas cuping hidung berkurang
- Status pernapasan : ventilator
Tujuan Akhir
No Indikator
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas √ √
2. Ekspansi dada simetris √ √
3. Penggunaan otot aksesoris √ √
4. Suara napas tambahan √ √

Keterangan
1 = ekstrem
2 = berat
 3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
- Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
- Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan otot-otot aksesoris
P : Lanjutkan Intervensi
- Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
- Auskultasi suara napas tambahan
- Kolaborasi dengan dokter pertahankan oksigen aliran rendah
 Hari /
No Dx
Tanggal / Evaluasi Paraf
Kep
Jam
II Rabu, 30 S:-
Januari O : terpasang infus pump di kaki kiri D10% dengan infus pump 11 ml/ jam, kebutuhan cairan
2019 231 ml/24 jam, intake 268 ml/24 jam, output 35 ml/24 jam, balance cairan : +2 ml/24 jam, ASI
Jam 09.00 – keluar bertambah kurang lebih 4 ml/24 jam dari selasa sore, pemberian informasi dilakukan ibu
10.00 WIB pasien, tercatat intake dan output urin, kelemahan berkurang, umur kelahiran 39+5 minggu,
BBLR 1650 gram, penurunan turgor kulit berkurang, kulit kering mengelupas berurang, mukosa
bibir kering dan mengelupas berkurang, nadi perifer lemah
- Keseimbangan cairan
Tujuan Akhir
No Indikator
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Hidrasi √ √
2. Asupan nutrisi √ √
3. Nadi perifer √ √
4. Balance cairan √ √

Keterangan
1 = ekstrem
2 = berat
 3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
- Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran
- Edukasi tingkatkan asupan cairan
P : Lanjutkan Intervensi
- Pantau status hidrasi (misal : kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi)
- Kolaborasi dengan dokter berikan terapi IV
 Hari /
No Dx
Tanggal / Evaluasi Paraf
Kep
Jam
III Rabu, 30 S:-
Januari O : ditempatkan di inkubator dengan air temperature 31.5ºC, set temperature 32.5ºC, kulit
2019 dingin berkurang, takipnea berkurang, denyut nadi perifer bertambah kuat, pucat berkurang,
Jam 09.00 – TTV : S : 36,6 ºC, N : 129 x/m, R : 50 x/m, SpO2: 98%, umur kehamilan 39+5 minggu, BBLR
10.00 WIB 1650 gram, warna kulit kemerahan, clubing finger berkurang, sianosis berkurang, CRT > 2
detik,
- Menunjukkan termoregulasi
Tujuan Akhir
No Indikator
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Penurunan suhu tubuh √ √
2. Perubahan warna kulit √ √
3. Laporan/ catatan suhu yang nyaman √ √

Keterangan
1 = ekstrem
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
- Kaji termoregulasi (misal : perubahan warna kulit, menggigil, kelelahan dan kelemahan)
- Edukasi keluarga pasien tentang penatalaksanaan termoregulasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan pengecekan tanda-tanda vital 2 jam sekali
- Kolaborasi dengan dokter penggunaan inkubator
 Hari /
No Dx
Tanggal / Evaluasi Paraf
Kep
Jam
IV Rabu, 30 S:-
Januari O : BBLR : 1650 gram, umur kelahiran 36+5 minggu, kulit di daerah luka lembab berkurang,
2019 kulit tidak elastis berkurang, kering dan mengelupas berkurang, luka luas ± 2 cm di tangan kiri
Jam 09.00 – bekas infus/flebitis hitam kemerahan dan luka luas ± 1 cm gelembung cairan di lengan atas kiri
10.00 WIB mulai berkurang, sianosis berkurang, CRT > 2 detik, dioles salep fusilex fusidi x Acid 5 gram
- Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa
Tujuan Akhir
No Indikator
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Suhu, elastis, sensasi √ √
2. Perfusi jaringan √ √
3. Keutuhan kulit √ √

Keterangan
1 = ekstrem
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
- Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban berlebih
- Inspeksi adanya kemerahan dan pembengkakan pada luka
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji luka terhadap lokasi, kedalaman dan luas
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat oles