D.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Tanggal /
Dx Implementasi Respon Paraf
Hari / Jam
Kep
I Kamis, 31 1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan Ds : -
Januari 2019 upaya pernapasan Do : pernapasan cepat dan dalam mulai
Jam 11.00 hilang, irama napas reguler, napas cuping
WIB hidung hilang, sianosis mulai hilang

Jam 11.10 2. Memperhatikan pergerakan dada, amat Ds : -

WIB kesimetrisan penggunaan otot-otot aksesoris Do : pergerakan dada simetris, retraksi otot
dan intercosta dinding dada mulai hilang, clubing finger
hilang, umur kehamilan 39+5 minggu, BBLR
1700 gram, CRT < 2 detik

Jam 11.20 3. Mengauskultasi suara napas tambahan pada Ds : -

WIB dada anterior dan posterior Do : suara napas vesikuler, takipnea hilang

Jam 11.30 4. Mengatur posisi pasien untuk Ds : -

WIB mengoptimalkan pernapasan Do : posisi semi fowler, bahu diganjal
 bantalan

Ds : -
Jam 12.00 5. Kolaborasi dengan dokter pertahankan Do : ventilator CPAP mulai dilepas, nasal
WIB oksigen aliran rendah kanul 1 l/m, TTV N : 101 x/m, R : 48 x/m, S :
36,5 ºC, SpO2: 99%
 No
Tanggal /
Dx Implementasi Respon Paraf
Hari / Jam
Kep
II Kamis, 31 - Memantau status hidrasi (misal : kelembaban Ds : -
Januari 2019 membran mukosa, keadekuatan nadi) Do : penurunan turgor kulit mulai hilang,
Jam 11.00 kulit kering dan mengelupas mulai hilang,
WIB mukosa bibir kering dan mengelupas mulai
hilang

Jam 11.15 - Mempertahankan keakuratan catatan asupan Ds : -

WIB dan haluaran Do : tercatat intake infus, diit ASI, output
urin, kelemahan berkurang, denyut nadi
perifer lemah berkurang, BBS 1700 gram

Jam 11.20 - Mengedukasi tingkatkan asupan caira (misal : Ds : -

ASI) Do : ASI keluar 8 ml/24 jam dari rabu sore,
informasi mulai teratur diterapkan ibu pasien

Jam 11.50 - Kolaborasi dengan dokter berikan terapi IV Ds : -

WIB sesuai program Do : terpasang infus di tangan kiri D10%
dengan infus pump 11 ml/jam
Kebutuhan cairan : 256 ml/24 jam (1,6 x 160)
Intake : infus : 264 ml/24 jam
diit : 35 ml/24 jam
jumlah : 299 ml/24 jam
Output : urin : 30 ml/24 jam
299 ml/24 jam – 30 ml/24 jam
(12x) = 269 ml/24 jam
Balance cairan : +13 ml/24 jam
 No
Tanggal /
Dx Implementasi Respon Paraf
Hari / Jam
Kep
III Kamis, 31 - Kaji termoregulasi (misal : warna kulit, Ds : -
Januari 2019 menggigil, kelelahan dan kelemahan) Do : warna kulit kemerahan, kelemahan
Jam 11.00 berkurang, clubin finger hilang, CRT < 2
WIB detik, sianosis mulai hilang

Jam 11.15 - Lakukan pengecekan nilai dasar tanda-tanda Ds : -

WIB vital setiap 2 jam sekali Do : TTV : S : 36,5ºC, N : 101 x/m, R : 48
x/m, SpO2: 99%, umur kehamilan 39+5
minggu, BBLR 1650 gram

Jam 11.25 - Edukasi keluarga pasien tentang Ds : -

WIB penatalaksanaan termoregulasi Do : kulit dingin mulai hilang, takipnea
hilang, denyut nadi perifer lemah mulai kuat,
pucat mulai hilang

Jam 11.50 - Kolaborasi dengan dokter teknik Ds : -

WIB menghangatkan suhu tubuh dengan inkubator Do : ditempatkan di inkubator
 Air temperature 32 ºC
 Set temperature 32 ºC
 No
Tanggal /
Dx Implementasi Respon Paraf
Hari / Jam
Kep
IV Kamis, 31 - Inspeksi adanya kemerahan dan Ds : -
Januari 2019 pembengkakan pada luka kulit Do : adanya luka di tangan kiri mulai
Jam 11.00 mengering, luka bekas infus berwarna hitam
WIB kemerahan dan gelembung berisi cairan di
lengan kiri atas mulai mengering

Jam 11.10 - Mengkaji luka terhadap lokasi, kedalaman Ds : -

WIB dan luas Do : luka luas ± 2 cm mulai mengering dan
luka berisi gelembung cairan ± 1 cm mulai
mengering, bekas luka flebitis, sianosis mulai
menghilang, CRT < 2 detik

Jam 11.20 - Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari Ds : -

WIB drainase dan kelembaban berlebih Do : kulit di daerah luka mulai mengering,
kulit tidak elastis mulai menghilang
Jam 12.00 - Mengolaborasi dengan dokter pemberian obat Ds : -
WIB oles (salep) Do : BBLR : 1650 gram, BBS : 1700 gram
umur kelahiran 36+5 minggu, umur sekarang
5 hari, dioles salep fucilex fusidi x Acid 5
gram
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari /
No Dx
Tanggal / Evaluasi Paraf
Kep
Jam
I Kamis, 31 S:-
Januari O : ventilator CPAP mulai dilepas, pemakaian nasal kanul 1 l/m, TTV N : 101 x/m, R : 48 x/m,
2019 S : 36,5 ºC, SpO2: 99%, posisi semi fowler, bahu diganjal bantalan, suara napas vesikuler,
Jam 11.00 - takipnea hilang, pergerakan dada simetris, retraksi otot dinding dada mulai hilang, clubing
12.00 WIB finger hilang, umur kehamilan 39+5 minggu, BBLR 1650 gram, BBS 1700 gram, CRT < 2
detik, pernapasan cepat dan dalam mulai hilang, irama napas reguler, napas cuping hidung
hilang, sianosis hilang
- Status pernapasan : ventilator
Tujuan Akhir
No Indikator
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas √ √
2. Ekspansi dada simetris √ √
3. Penggunaan otot aksesoris √ √
4. Suara napas tambahan √ √

Keterangan
1 = ekstrem
 2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
- Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
- Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan otot-otot aksesoris
P : Lanjutkan Intervensi
- Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
- Auskultasi suara napas tambahan
- Kolaborasi dengan dokter pertahankan oksigen aliran rendah
 Hari /
No Dx
Tanggal / Evaluasi Paraf
Kep
Jam
II Kamis, 31 S:-
Januari O : terpasang infus di tangan kiri D10% dengan infus pump 11 ml/jam, kebutuhan cairan : 256
2019 ml/24 jam, intake 299 ml/24 jam, output 30 ml/24 jam, balance cairan : +13 ml/24 jam, ASI
Jam 11.00 – keluar 35 ml/24 jam dari rabu sore, informasi mulai teratur diterapkan ibu pasien, tercatat intake
12.00 WIB infus, diit ASI, output urin, kelemahan berkurang, denyut nadi perifer lemah berkurang, BBS
1700 gram, penurunan turgor kulit mulai hilang, kulit kering dan mengelupas mulai hilang,
mukosa bibir kering dan mengelupas mulai hilang
- Keseimbangan cairan
Tujuan Akhir
No Indikator
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Hidrasi √ √
2. Asupan nutrisi √ √
3. Nadi perifer √ √
4. Balance cairan √ √

Keterangan
1 = ekstrem
2 = berat
 3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
- Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran
- Edukasi tingkatkan asupan cairan
P : Lanjutkan Intervensi
- Pantau status hidrasi (misal : kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi)
- Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi IV
 Hari /
No Dx
Tanggal / Evaluasi Paraf
Kep
Jam
III Kamis, 31 S:-
Januari O : ditempatkan di inkubator dengan air temperature 32 ºC, set temperature 32 ºC, kulit dingin
2019 mulai hilang, takipnea hilang, denyut nadi perifer lemah mulai kuat, pucat mulai hilang, TTV :
Jam 11.00 – S : 36,5ºC, N : 101 x/m, R : 48 x/m, SpO2: 99%, umur kehamilan 39+5 minggu, BBLR 1650
12.00 WIB gram, BBS 1700 gram, warna kulit kemerahan, kelemahan berkurang, clubin finger hilang, CRT
< 2 detik, sianosis mulai hilang
- Menunjukkan termoregulasi
Tujuan Akhir
No Indikator
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Penurunan suhu tubuh √ √
2. Perubahan warna kulit √ √
3. Laporan/ catatan suhu yang nyaman √ √

Keterangan
1 = ekstrem
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
- Kaji termoregulasi (misal : perubahan warna kulit, menggigil, kelelahan dan kelemahan)
- Edukasi keluarga pasien tentang penatalaksanaan termoregulasi
P : Lanjutkan Intervensi
- mengolaborasi dengan dokter penggunaan inkubator
- mengkaji tanda-tanda vital 2 jam sekali
 Hari /
No Dx
Tanggal / Evaluasi Paraf
Kep
Jam
IV Kamis, 31 S:-
Januari O : BBLR : 1650 gram, BBS : 1700 gram umur kelahiran 36+5 minggu, umur sekarang 5 hari,
2019 dioles salep fucilex fusidi x Acid 5 gram, kulit di daerah luka mulai mengering, kulit tidak
Jam 11.00 – elastis mulai menghilang, luka luas ± 2 cm di tangan kiri mulai mengering, luka bekas
12.00 WIB infusberwarna hitam kemerahan dan gelembung cairan di lengan kiri atas ± 1 cm mulai
mengering, bekas luka flebitis, sianosis mulai menghilang, CRT < 2 detik
- Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa
Tujuan Akhir
No Indikator
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Suhu, elastis, sensasi √ √
2. Perfusi jaringan √ √
3. Keutuhan kulit √ √

Keterangan
1 = ekstrem
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
- Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban berlebih
- Inspeksi adanya kemerahan dan pembengkakan pada luka
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji luka terhadap lokasi, kedalaman dan luas
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat oles