FORMAT PENGKAJIAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Nur Zahra
2. Tempat tgl lahir : Makassar, 7 Januari 2008
3. Usia : 11 tahun
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Alamat : Makassar
8. Tanggal Masuk : 3 Mei 2019
9. Tanggal pengkajian : 3 Mei 2019
10. Diagnosa medik : Thalasemia beta mayor
11. Rencana terapi : Rawat inap, transfusi PRC
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Krisnawan
b. Usia : 33 tahun
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : PNS
e. Agama : Islam
f. Alamat : Makassar
2. Ibu
a. Nama : Nuraldina
b. Usia : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Makassar
 C. Identitas Saudara kandung
No. Nama Usia Hubungan Status
Kesehatan
1. Nn. N 7 Adik penderita Sehat
2. Nn. S 3 Adik penderita Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan masuk rumah sakit

 Keluhan masuk rumah sakit:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama pucat.
 Keluhan utama saat pengkajian:
Pucat diperhatikan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Tidak demam, tidak kejang, tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang:
Pernah dirawat di RS Unhas dengan thalasemia beta mayor dan
mendapat transfusi PRC terakhir bulan Februari 2019.
IV. Riwayat Imunisasi
NO Jenis Imunisasi Status Waktu Reaksi
pemberian Pemberian setelahnya
1. BCG sudah - -
2. DPT (I, II, III) lengkap - -
3. Polio (I, II, III, IV) lengkap - -
4. Campak sudah - -
5. Hepatitis B sudah - -
6. HiB sudah - -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik:
1. Berat badan : 23 kg
2. Tinggi badan : 132 cm
3. Waktu tumbuh gigi: -
B. Perkembangan tiap tahap:
 Usia anak saat:
1. Berguling :-
2. Duduk :-
3. Merangkak :-
4. Berdiri :-
5. Berjalan :-
6. Senyum kepada prang pertama kali: -
7. Bicara pertama kali: -
8. Berpakaian tanpa bantuan: -
VI. Pengkajian Nutrisi
A. Riwayat pemberian ASI: pernah, sampai umur 6 bulan, ekslusif
B. Riwayat pemberian susu formula : -
C. Pengkajian nutrisi saat ini: gizi buruk dan stunting.
VII. Reaksi hospitalisasi
Anak menunjukkan sedikit rasa cemas karena hospitalisasi. Anak mencari-
cari teman bermain seusianya. Anak diberikan gadget oleh orang tuanya
sebagai teman bermainnya selama di RS.
VIII. Eliminasi
BAK: lancar, kuning jernih
BAB: biasa, kuning
IX. Istirahat/Tidur
Baik.
X. Personal Hygiene
Baik.
XI. Aktivitas / mobilitas fisik
Resiko jatuh dan lemah.
XII. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum : sakit berat, gizi buruk, GCS 15
B. Tanda Vital :
 TTV : 90/60 mmHg
 Nadi : 94 kali/menit
 Pernapasan: 24 kali/menit
  Suhu : 37°C
C. Antopometri :
 BB : 23 kg
 TB : 132 cm
 LLA : 16 cm
 LK : 52 cm
 LD : 62 cm
 LP : 53 cm
D. Head to toe :
 Pucat : ada
 Sianosis : tidak ada
 Tonus : normal
 Ikterus : tidak ada
 Turgor : baik
 Kulit : scar BCG ada
 Edema : tidak ada
 Kepala : normosefal
 Muka : simetris
 Rambut : hitam lurus
 Ubun-ubun besar : sudah menutup
 Telinga : otore tidak ada, pendarahan tidak ada
 Mata : cekung tidak ada
 Hidung : rhinore tidak ada, epistaksis tidak ada
 Bibir : kering tidak ada
 Lidah : kotor tidak ada
 Mulut : Stomatitis tidak ada, karies dentis tidak ada
 Gigi : 22 | 2 | 2 | 22 atas 22 | 2 | 2 | 22 bawah
 Tenggorok: tidak hiperemesis
 Tonsil : T, - T, hiperemesis tidak ada
 Leher : kaku kuduk tidak ada
 THORAKS
 Bentuk : simetris kiri kanan
Payudara : tidak ada kelainan
 Jantung :
PP : ictus cordis tidak nampak
PR : Tidak ada kelainan
PK : batas atas ICS III kiri
Batas kanan linea parasternal kanan
Batas kiri linea midclavicularis kiri
PD : Bunyi jantung I/II
Bising
 Paru :
PP : simetris kiri kanan
PR : ICS kiri sama dengan kanan
PK : batas paru hepar ICS VI kanan
Batas paru belakang kanan V.Thorachalis X
Batas paru belakang kiri V.Thorachalis XI
PD : Bunyi napas vesikuler, bunyi tambahan ronchi dan
wheezing
 Abdomen : Peristaltik normal
Hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa, 4 cm
processus xhypoideus
Lien teraba schufner III
XIII. Pemeriksaan penunjang
Hb : 7,2 gr/dl
WBC : 6320 unit
PLT : 214.000 unit
XIV. Terapi saat ini
Transfusi PRC 2 bag
Asam folat 5mg/12 jam/oral
Vitamin E 200Iu/12 jam/oral