Asma Eksaserbasi atau dikenal dengan serangan asma adalah suatu episode dari sesak napas,

batuk, mengi dan rasa tertekan di dada atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut yang terjadi
secara progresif dan cepat. Karakteristik eksaserbasi adalah terjadi penurunan aliran udara
ekspirasi yang dapat dinilai dan dimonitor dengan pengukuran faal paru (VEP1 atau
APE). Eksaserbasi asma adalah respon jalan napas bawah yang berlebihan terhadap paparan
lingkungan. Infeksi virus pernapasan adalah paparan lingkungan yang paling umum yang
menyebabkan eksaserbasi asma yang parah. Peradangan jalan nafas adalah bagian kunci dari
respon jalan nafas yang lebih rendah pada eksaserbasi asma, dan terjadi bersamaan dengan
obstruksi aliran udara dan peningkatan respon jalan nafas. Pola peradangan jalan nafas
berbeda menurut faktor pemicu yang bertanggung jawab untuk eksaserbasi.

Eksaserbasi asma bisa parah dan memerlukan intervensi medis, baik sebagai kunjungan
gawat darurat (IGD), masuk ke rumah sakit, atau kunjungan yang tidak dijadwalkan ke
dokter. Anak-anak mayoritas mengalami asma (63%). Kunjungan ke UGD untuk eksaserbasi
asma pada anak-anak di Australia berkisar antara 35 dan 240 kunjungan / 100.000 populasi.4
Terdapat hubungan variasi musim dalam kunjungan ke UGD dengan eksaserbasi asma berat,
dengan puncaknya terjadi pada awal musim panas pada anak usia sekolah , bertepatan dengan
kembali ke sekolah. Untuk bayi, puncaknya terjadi pada bulan-bulan musim dingin. Variasi
mingguan dalam kehadiran ED untuk asma bisa sebesar 100%. Tren ini mencerminkan
variasi dalam paparan yang menyebabkan eksaserbasi asma dan, mengingat peran penting
untuk rhinovirus dalam eksaserbasi asma pada anak-anak, tren ini menyiratkan pola
penularan virus spesifik dalam masyarakat.
Eksaserbasi asma yang parah dapat menyebabkan kematian. Sementara secara numerik sebagian
besar kematian asma terjadi pada kelompok usia yang lebih tua.Tingkat kematian akibat asma lebih
tinggi pada bulan-bulan musim dingin, konsisten dengan kenaikan musim dingin dalam infeksi
influenza yang berhubungan dengan eksaserbasi asma yang sangat parah. Wark et al menemukan
bahwa infeksi influenza menyebabkan eksaserbasi asma yang parah dan sulit disembuhkan yang
membutuhkan perawatan di ICU.5 Berbeda dengan rhinovirus, influenza menyebabkan respons jalan
napas yang berbeda dengan keterlibatan jalan napas bawah yang luas dan lisis sel epitel yang
ditandai. Patogenesis eksaserbasi asma parah yang menyebabkan kematian akibat asma adalah
multifaktorial. Sering ada bukti peradangan jalan napas, dengan pola respons granulosit yang terkait
dengan ketajaman episode. Asma fatal dengan onset cepat biasanya menunjukkan infiltrat neutrofil,
6,7 sedangkan eksaserbasi onset lambat memiliki infiltrat eosinofil dominan.
Penyakit ini meningkat dalam dua dekade terakhir, dan eksaserbasi akut asma merupakan
masalah yang sangat penting karena membutuhkan biaya yang mahal dalam
penatalaksanaannya.Terdapat 300 juta orang yang terkena asma di seluruh dunia [2]. Menurut
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Pusat Statistik Kesehatan Nasional
memperkirakan pada tahun 2005, prevalensi penderita asma di Amerika Serikat adalah 22,2
juta (atau 7,7% dari populasi) [3]. Prevalensi tertinggi juga dilaporkan di Inggris (> 15%)
dan Selandia Baru (15,1%) [2]. Pada tahun 2004,jumlah astma eksaserbasi di Amerika
dengan kunjungan rawat jalan adalah 14,7 juta, 1,8 juta kunjungan gawat darurat, 497.000
rawat inap dan 4.055 mengalami kematian. [3]. Kematian akibat asma di Amerika Serikat
diperkirakan 5,2 per 100.000.

Menurut Pedoman Pendidikan dan Pencegahan Asma Nasional NIH terbaru, eksaserbasi
asma adalah episode akut atau subakut dari sesak napas, batuk, mengi, dan sesak dada yang
semakin parah, atau kombinasi dari gejala-gejala ini, yang ditandai dengan penurunan aliran
udara ekspirasi dan penurunan fungsi paru-paru (spirometri dan aliran puncak) [6].

Asma eksaserbasi yang lebih parah biasanya menjalani rawat inap, dan membutuhkan biaya
yang tinggi dalam perawatannyadan sepertiga dari total $ 14,7 miliar pengeluaran Amerika
Serikat adalah untuk perawatan kesehatan terkait asma [7]. Data menunjukkan bahwa
kematian meningkat secara dramatis dengan bertambahnya usia. Anak-anak dan remaja
memiliki angka kematian terendah (0,02%) dan orang tua memiliki angka kematian tertinggi
akibat asma (1,9% untuk usia> 75). Khususnya, di antara sekitar 4.210 pasien asma yang
meninggal akibat asma akut setiap tahun di AS, mayoritas (sekitar 2/3) masih terjadi di luar
rumah sakit.

Eksaserbasi asma lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, dan wanita dua kali lebih
sering dirawat dirumah sakit dibandingkan pria.Prevalensi asma lebih tinggi pada wanita
post-pubertas daripada pria post pubertas.[9, 10]. Perbedaan jenis kelamin untuk asma di
masa dewasa kemungkinan disebabkan peningkatan hormon seks yang dikaitkan dengan
patogenesis asma. Beberapa penelitian membuktikan peran estrogen dalam peningkatan
eksaserbasi asma selama menstruasi [12],dan insiden asma juga meningkat pada wanita yang
menggunakan terapi penggantian hormon [13].

Di Amerika Serikat, prevalensi eksaserbasi asma yang dilaporkan sendiri sangat tinggi di
antara orang Amerika keturunan Puerto Rico dan relatif rendah di subkelompok Hispanik
lainnya seperti orang Amerika Meksiko [8]. Alasan peningkatan risiko eksaserbasi tidak jelas
dan dapat mencakup faktor sosial, lingkungan, atau genetik.

Tingkat rawat inap untuk asma sama pada di semua musim [5]. Terdapat beberapa virus
dapat menyebabkan eksaserbasi (termasuk rhinovirus, influenza, dan coronavirus), masing-
masing dengan variasi musiman yang berbeda. Misalnya, eksaserbasi yang disebab oleh
rhinovirus dapat terjadi sepanjang tahun, dengan kecenderungan pada akhir musim semi
(April - Mei) dan musim gugur (September - November) [21]. Sementara angka kematian di
rumah sakit akibat asma paling tinggi pada bulan-bulan musim dingin (Januari - Maret)
mungkin terkait dengan tingginya tingkat infeksi influenza [22]

Studi prospektif orang dewasa longitudinal menunjukkan hubungan antara obesitas dan asma,
meskipun hubungan ini dapat dikacaukan, sebagian berdasarkan usia, jenis kelamin, dan
komorbiditas seperti GERD dan gangguan pernapasan saat tidur [23]. Data dari studi
longitudinal menunjukkan bahwa mungkin juga ada hubungan antara obesitas dan risiko
eksaserbasi asma, termasuk eksaserbasi yang cukup parah untuk menjamin perawatan di
gawat darurat atau di rumah sakit [24]. Mekanisme obesitas menjadi faktor risiko untuk
eksaserbasi asma tidak diketahui, tetapi menarik bahwa pada pasien obesitas terjadi
peningkatan produksi faktor pro-inflamasi dan kemokin baik pada model hewan dan manusia.
Faktor-faktor ini termasuk eotaxin merupakan suatu kemoatraktan eosinofil, yang meningkat
dalam dahak selama asma akut [25, 26] serta leptin, IL-6, dan TNFα [27]. Namun, tampaknya
tidak ada hubungan antara BMI dan jumlah eosinofil sputum, hal ini menunjukkan bahwa ada
mekanisme inflamasi alternatif yang mungkin berkontribusi pada penderita asma obesitas.

Penyebab Eksaserbasi Asma

Obstruksi aliran udara pada eksaserbasi asma terjadi karena kontraksi otot polos konsentris,
edema dinding jalan napas, dan obstruksi luminal oleh mucus [45, 46]. Beberapa studi
menunjukkan bahwa pada kasus asma yang fatal biasanya dihubungkan dengan kolaps paru
segmental atau subsegmental karena sumbatan mucus.

Pencetus serangan asma bevarasi pada setiap individual. Penyempitan tersebut bersifat sementara, yang dapat

dipicu oleh berbagai rangsangan, seperti virus, alergen (tungau debu, serbuk sari, bulu binatang),
paparan pekerjaan (biji-bijian, tepung, agen pembersih, logam, iritasi, kayu), hormon (asma
menstruasi), obat (ASA, NSAID, beta-blocker), olahraga, stres, dan polutan udara. Penyebab
eksaserbasi asma adalah heterogen, virus saluran pernapasan, terutama rhinovirus, adalah
penyebab paling umum dan penting pada anak-anak dan orang dewasa [49-54]. Sebuah studi
pada anak-anak yang mengalami eksaserbasi asma dengan penurunan laju aliran puncak,
virus terdeteksi dalam sekresi saluran napas di 80 hingga 85% dari kasus, dengan rhinovirus
menjadi virus yang paling sering terdeteksi [54]. Studi lain melaporkan tingkat infeksi virus
pada asma akut antara 55 dan 78%, dan rhinovirus dan coronavirus adalah penyebab paling
umum [52, 53]. Penyebab virus lainnya termasuk influenza, parainfluenza, virus syncytial
pernapasan, Chlamydia pneumoniae, dan Mycoplasma pneumoniae [49, 53, 55, 56]. Metode
deteksi virus yang lebih baru seperti metode deteksi virus berbasis microarray DNA
menunjukkan bahwa banyak serotipe rhinovirus terdeteksi dalam sekresi saluran napas
selama infeksi pernapasan pada penderita asma [57]

Etiologi Asma Rawan Eksaserbasi

Sebagian penderita asma sangat rentan terhadap eksaserbasi berulang. Risiko eksaserbasi
merupakan interaksi antara infeksi virus pernapasan seperti rhinovirus, faktor kerentanan
jalan nafas host, dan perubahan lingkungan seperti paparan asap rokok. Faktor kerentanan
dapat dibagi menjadi penyebab yang "ekstrinsik" atau "intrinsik" ke saluran napas penderita
asma (Gambar 4).

Merokok menjadi faktor risiko independen paling kuat yang dapat dimodifikasi untuk
beberapa eksaserbasi yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Faktor risiko penting lain
yang dapat dimodifikasi adalah pajanan dan sensitivitas alergi terhadap kucing atau anjing.
Asap rokok memiliki beberapa efek pada jalan nafas yang dapat menyebabkan eksaserbasi
asma. Sebagai contoh, merokok dikaitkan dengan jalan napas neutrofilia [77] dan dengan
perubahan produksi musin epitel saluran napas, sehingga dapat mempengaruhi pembersihan
virus dari jalan napas [78] (Gambar 4). Faktor kerentanan ekstrinsik penting lainnya termasuk
komorbiditas seperti rinosinusitis kronis, riwayat pneumonia, obesitas, dan penyakit refluks
gastroesofagus (GERD), dan intoleransi terhadap obat antiinflamasi non-steroid (NSAID)
[24, 31, 79]. Faktor-faktor psikososial seperti depresi, dukungan sosial yang buruk, asuransi
publik, dan pengangguran juga memainkan peran penting [29, 80].

Baru-baru ini, kemajuan menarik dalam pemahaman kita tentang faktor intrinsik pada jalan
napas asma dan yang dapat meningkatkan eksaserbasi asma. Suatu studi eksperimental
dengan menginfeksi sel-sel epitel bronkus primer dari subyek asma dan sehat dengan
rhinovirus, hasilnya menunjukkan bahwa sel-sel epitel dari subyek sehat cukup resisten
terhadap infeksi tetapi sel-sel pasien asma meningkatkan replikasi virus dan lisis sel [81].
Sel-sel asma kekurangan produksi IFN-β, sebuah sitokin anti-virus penting , dan IFN-ogen
eksogen memulihkan gangguan apoptosis dari sel-sel asma dan menghambat replikasi virus,
hal ini menunjukkan bahwa jalur antivirus masih utuh dalam sel-sel asma, kekurangan dalam
mengaktifkan sitokin anti-virus (Gambar 4)

Model untuk eksaserbasi asma. Infeksi virus pada epitel merupakan pemicu penting untuk
eksaserbasi, menghasilkan produksi sitokin dan kemokin pro-inflamasi, dan perekrutan sel-
sel inflamasi ke saluran napas. Proses inflamasi ini dapat diperkuat oleh faktor host ekstrinsik
atau intrinsik, seperti merokok, kekurangan sel epitel IFNβ atau IFNλ, atau paparan alergen
Patogenesis

Asma ditandai dengan gejala episodik dan obstruksi aliran udara variabel yang terjadi baik
secara spontan atau sebagai respons terhadap paparan lingkungan. Pendekatan terapeutik saat
ini didasarkan pada pemahaman tentang respon jalan nafas yang diinduksi alergen dan, ketika
diterapkan secara optimal, meminimalkan variabilitas asma sehari-hari dan mengarah pada
peningkatan signifikan dalam kualitas hidup. Namun demikian, orang dengan asma terus
mengalami eksaserbasi penyakit mereka. Eksaserbasi ini sering dipicu oleh infeksi
pernapasan virus dan pendekatan pengobatan saat ini memiliki nilai terbatas selama
eksaserbasi ini. 1,2,3 Ini menunjukkan bahwa eksaserbasi asma memiliki imunopatogenesis
yang berbeda, dan menekankan perlunya mengidentifikasi jalur yang terlibat untuk
meningkatkan kemampuannya. Pengobatan

Eksaserbasi asma adalah respon jalan napas bawah yang berlebihan terhadap paparan
lingkungan. Paparan lingkungan utama tercantum dalam Tabel 1, dengan infeksi virus
pernapasan menjadi penyebab paling umum dari eksaserbasi asma yang parah. Peradangan
jalan nafas adalah bagian kunci dari respon jalan nafas yang lebih rendah pada eksaserbasi
asma, dan terjadi bersamaan dengan obstruksi aliran udara dan peningkatan respon jalan
nafas. Pola peradangan jalan nafas berbeda menurut faktor pemicu yang bertanggung jawab
untuk eksaserbasi (tabel 2 2 dan ara 1 1).). Alasan untuk respon berlebihan dari saluran udara
asma tidak sepenuhnya dipahami (tabel 3),), tetapi penelitian terbaru telah mengidentifikasi
mekanisme kerentanan penting untuk infeksi virus (tabel 4 dan gambar 2 2).
Gambar 2 (A) Di dalam sel epitel bronkus normal (BEC) rhinovirus menempel
pada receptor intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1). Ini kemudian diinternalisasi dan
uncoats. RNA beruntai tunggal akan mengarah pada pembentukan vRNA dan kemudian
virion. Kejadian-kejadian ini menaktivasi faktor nuklir kappa B (NFkB) yang, pada
gilirannya, mengarah pada produksi sitokin proinflamasi. Kehadiran vRNA juga mengarah
pada transkripsi interferon (IFN) β. Interferon α / β diketahui menginduksi antiviral protein
kinase (PKR) yang menekan sintesis protein sel inang dan menginduksi apoptosis dan RNase
yang melisiskan vRNA. Interferon tipe I ini juga menginduksi aktivasi gen penekan tumor
p53 sebagai respons terhadap infeksi virus yang mengarah pada apoptosis. Sel yang terinfeksi
kemudian diinduksi untuk menjalani apoptosis, membatasi replikasi virus. Selain itu, IFN-β
yang dilepaskan mengurangi penyebaran infeksi ke sel-sel tetangga, pada semua peradangan
saluran napas terbatas. (B) Usulan respons dalam BEC asma. Peristiwa awal setelah infeksi
berlangsung seperti yang dijelaskan di atas, tetapi BEC asma tidak dapat me-mount respons
IFN-β awal yang efektif. Tidak ada aktivasi awal apoptosis walaupun ada respons
proinflamasi. Replikasi virus berkembang dan menguatkan, dan protease virus membelah
membran sel melepaskan virion menular yang mengarah ke lisis sel pro-inflamasi. Sel
tetangga menjadi terinfeksi, meningkatkan pelepasan sitokin proinflamasi yang menghasilkan
peradangan saluran napas yang sangat meningkat.
Patologi asma akut

Studi peradangan jalan nafas menggunakan sputum yang diinduksi pada asma akut
menyarankan infiltrasi inflamasi yang heterogen dengan campuran neutrofil dan eosinofil.
Pola infiltrat inflamasi ini berbeda dari model asma yang diinduksi alergen. Ini menunjukkan
bahwa patogenesis asma akut berbeda dari yang terlihat pada penyakit kronis, meskipun tidak
jelas apakah ini merupakan ciri penyakit akut ata
u pemicu akut. Studi patologis dari kelompok akut yang paling parah — mereka yang
berstatus asthmaticus yang membutuhkan ventilasi mekanis — telah memeriksa cairan
bronchoalveolar lavage (BAL) dan jaringan biopsi endobronkial. Peningkatan jumlah
neutrofil terlihat dalam cairan BAL, dengan kadar eosinofil yang meningkat dalam 48 jam
pertama tetapi tampak menurun dengan cepat sebagai respons terhadap terapi
kortikosteroid.10 Cairan BAL dari kelompok yang sebanding mengandung peningkatan kadar
mediator pro-inflamasi yang interleukin (IL) ‐1β, IL ‐ 6, dan tumor necrosis factor (TNF) α -
.11. asma stabil. Meskipun ada kemungkinan bahwa temuan ini adalah efek dari asma kronis
yang parah saja dan entitas ini yang resisten terhadap pengobatan dengan kortikosteroid, ada
kemungkinan bahwa pemicu akut eksaserbasi asma juga dapat secara langsung memodifikasi
fenotip inflamasi jalan napas, membuatnya lebih tahan terhadap pengobatan.
Patologi
Gambar 3 Paparan lingkungan yang memicu eksaserbasi asma menghasilkan pola respons sitokin
spesifik yang menghasilkan infiltrasi, aktivasi, dan stres oksidatif granulosit. Gambar 3 Paparan
lingkungan yang memicu eksaserbasi asma menghasilkan pola respons sitokin spesifik yang
menghasilkan infiltrasi, aktivasi, dan stres oksidatif granulosit.

Referensi

1. RH Dougherty, RH and John V Fahy JV.Acute Exacerbations of Asthma:

Epidemiology, Biology and the Exacerbation-Prone Phenotype. Clin Exp Allergy.
2009 Feb; 39(2): 193–202.

2. Wark, PAB and P G Gibson,PG. Asthma exacerbations · 3: Pathogenesis. Thorax.

2006 Oct; 61(10): 909–915.

3.