RM : Tempel

Label Pasien
Nama :

Tgl Lahir :

FORMULIR SKRINING GIZI

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (diisi oleh perawat)
Kesadaran : compos mentis /delirium/ Suhu Tubuh : ºC
somnolen /sopor/ koma Pernafasan : x / mnt
Keadaan umum : baik/ sedang / kurang Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mmHg Tinggi Badan : cm
Nadi : x / mnt
ALERGI/REAKSI (diisi oleh Perawat)
Alergi: Ya Tidak Tidak Tahu
Bila Ya:
 Alergi obat, sebutkan ……………………...……… Reaksi …………………............
 Alergi makanan, sebutkan ………………………… Reaksi …………………............
 Alergi lainnya, sebutkan ……………………...…… Reaksi …………………............
 Klip tanda Alergi dipasang (warna merah)

Diberitahukan ke dokter/farmasi (apoteker)/ dietisien (coret salah satu) Ya, pukul …… Tidak

SKRINING GIZI (diisi oleh perawat)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15kg 3
>15kg
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total skor :
3. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak
Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien,
(sirosis hati, PPOK, hemodialisis, diabetes, hipertensi, dislipidemia,
kanker, bedah digestive, stroke, pneumonia berat, cedera kepala, luka
bakar, fraktur tulang panggul, usia lanjut, psikiatri, pasien kritis di
ICU/HCU, mendapat kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah / HIV-
AIDS, penyakit kronis lain.

(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosisi/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
Nitrisionis/Dietisien)
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien Ya, pukul ……… Tidak

32C/FR/RM/RSPR/II/2017