Perihal " Proses Kredensial :

Proses !ekredensial
Proses Penam#ahan Kewenangan klinik.
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Deng
Dengan
an ini
ini kami
kami meng
menga
auk
ukan
an perm
permoh
ohon
onan
an Sura
Suratt Penu
Penuga
gasa
san
n Klin
Klinis
is dan
dan !in"
!in"iian
kewenangan klinik se#agai sta$ keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiann%a di u"apkan terima kasih

&lingi, ' uli *1+

Pemohon

 s. -/S
-/S -D0!, S.Kep

Berkas %ang diperlukan :

1. oto
oto "o
"op% S2! 
S2! 
. ot
oto "op
"op%% 0a
0a3a
3ahh
4. 5uri
5uri"u
"ulu
lume
me 6i
6itae
tae
7. oto
oto "o
"op% K2P
+. Pas
Pas oto
oto 7 8 9 Ber
Berwawarn
rnaa (1 l#r)
l#r)
9. Serti
Sertipi
pikat
kat pela
pelati
tihan
han
. Surat
Surat ;asi
;asill Pemer
Pemeriks
iksaan
aan Kesehat
Kesehatan
an
'. Surat Pern%ataan
Pern%ataan 2elah
2elah <engikut
<engikutii Program
Program =rientasi
=rientasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK 

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur

tindak
tindakan
an keper
keperawa
awatan
tan di Rumah
umah Sakit
Sakit Umum
Umum Daerah
Daerah “Ngudi
“Ngudi Waluyo
aluyo”
” Wling
Wlingii
dierika
dierikan
n dalam rangka
rangka peningka
peningkatan
tan kualita
kualitas
s pelayana
pelayanan
n dan keselam
keselamatan
atan pasien
pasien
dengan
dengan kemampu
emampuan
an ersik
ersikap
ap secar
secara
a ertan
ertanggu
ggung
ng jawa
jawa dan menta
mentaati
ati semua
semua
disiplin
disiplin dan etika
etika Keperawata
eperawatan
n serta
serta moral
moral yang aik kepada
kepada pasien! sejawat
sejawat dan
masyarakat#
Kewenangan ini dierikan kepada$
Nama $ Ns# %&US N%ND'R! S#Kep
Kuali(kasi $ Perawat ')U
Kewenangan
Kewenangan prosedur yang dierikan termasuk
termasuk inti pelayanan yaitu *indakan
*indakan
Klinik
Klinik dalam penatalaks
penatalaksanaa
anaan
n penyakit dengan
dengan rincian
rincian untuk prosedur
prosedur tindakan
tindakan
seagai erikut$
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KE T
M DS
1. <enerima Pasien Baru 05/
. -sisten Penatalaksanaan Kardio>ersi
-sisten Penatalaksanaan 0ntu#asi
4. Setting 6entilator 
7. Prosedur &e
&eaning
aning 6entilator 
6entilator 
+. Prosedur ?8tu#asi
9. -sistensi Pemasangan 56P (single,dou#le
lumen)
. Prosedur <onitoring dan Pengukuran 56P
'. Prosedur Perawatan 56P
@. Perawatan 2ra"heostom%
1*. Prosedur Pelaksanaan Su"tion melalui ?22
11. Prosedur Su"tion melului <ulut dan ;idung
1. Perawatan 6entilator 
6entilator 
14. -sisten Pemasangan -rteri Line
17. Perawatan -rteri Line
1+. <engukur Balan"e 5airan
19. Pemasangan =ropharingeal 2u#e
1. =perasional 5P-P
5P-P
1'. =ral ;%giene
1@. -sistensi Pemasangan &SD
*. =perasional Bedside <onitor
1. =perasional
=perasional 5entral <onitor 
. =perasional
=perasional Spirometr%
4. =perasional 5P-P
5P-P
7. 0nterpretasi
0nterpretasi ;asil ?K
+. =perasional
=perasional De$i#rilator 
9. =perasional <ode 6entrilator 
. Pemantauan ;aemodinamik 0n>asi>e
'. -rteri Line, Swansgans
@. =perasional 0ntra -orti" Pump
NYERI DAN RISIKO JATUH
4*. -sesmen n%eri dan tatalaksanan%a
41. -sesmen risikoatuh dan tatalaksanan%a

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KE T

M DS
1. Standar -suhan Keperawatan (S-K)
. Pengkaian Pasien
Prosedur
4. Penerimaan Pasien rawat 0nap
7. Proses -suhan Keperawatan Pasien
!awat 0nap
+. Pasien Pindah !uangan
9. Pemulangan Pasien !awat 0nap
. Pasien Pulang Paksa
'. Pemesanan dan Pengiriman A Peru#ahan
<akan Pasien
@. Kunungan dokter , Konsul Dokter
spesialis
1*. Lapor ke Dokter aga, Lapor ke Dokter
Spesialis
11. Prosedur Persiapan =perasi A 2indakan
1. Perawatan Post =perasi
Petunjuk Teknis Prosedur
14.  Menerima Pasien Rawat Inap
17.  Memberikan label dan Gelang Identitas
1+.  Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap
19.  Menimbang berat badan dan tinggi
 Pasien
1. =#ser>asi 2andatanda 6ital
1'.  Mengukur Suhu tubuh melalui aksila
1@.  Menghitung nadi
*.  Menghitung frekuensi pernafasan
1.  Mengukur tekanan darah
Pre -Post Operasi
.  Menyiapkan pasien sebelum operasi
4.  Prosedur Informed Concent 
7.  Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi
+.  Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat
kuku, contak lensa
9. Serah erima pasien dikamar operasi
! pre operasi "
. Serah erima Pasien dikamar operasi
! Post operasi "
'.  Perawatan umum paska operasi
@.  Menyiapkan tempat tidur biasa dan
 Pasca operasi
Persona H!"iene dan Inte"u#en
4*.  Memandikan pasien di tempat tidur 
41.  Membantu pasien mandi dikamar mandi
4.  Mencuci dan menyisir rambut pasien
ditempat tidur 
44.  Perawatan Mulut ! membantu menggosok 
 gigi "
47. Perawatan <ulut ( mem#ersihkan mulut
 pasien tidak sadar)
4+.  Mengganti linen tempat tidur pasien
 imobilisasi
49. Perawatan Luka steril
4. Perawatan Luka Bersih
4'. Perawatan 5olostom%
4@. Perawatan Luka gangrene
Prosedur Pe#enu$an Ke%utu$an
Ei#inasi
7*.  Membantu Pas #$% ditempat
tidur!Pria&'anita"
71.  Mermbantu Pas #$# ditempat
tidur!Pria&'anita"
7.  Pemberian Gliserin atau larutan (nema
74.  Melakukan la)ement ! Rendah dan inggi
 "
77. <engeluaran $ae"es se"ara manual
7+.  Pemasangan %ateter menetap * Pria
79.  Pemasangan kateter menetap 'anita
7.  Perawatan %ateter menetap ! Pria &
wanita "
7'.  Pelepasan kateter menetap
Prosedur Pe#enu$an Ke%utu$an
Nutrisi
7@.  Pemesanan Makan pasien Rawat Inap
+*.  Membantu pasien makan
+1. Pemasangan Pipa Lam#ung
+.  Memberikan makan melalui Pipa
lambung 
+4. Penghisapan 5airan Lam#ung
+7. Penghisapan "airan Lam#ung se"ar terus
menerus
++.  Pelepasan Pipa +ambung 
+9. Bilas Lam#ung
+. Persiapan Pasien gastroskopi
+'. Pem#erian makan melalui gastrostomi
Prosedur Pe#%erian O%at
+@.  #enar dalam pemberian obat 
9*.  Memberikan obat peroral 
91. <em#erikan o#at su#lingual
9. <em#erikan o#at ineksi intra"utan
94. <em#erikan o#at ineksi su#"utan
97. <em#erikan o#at ineksi intra muskuler 
Prosedur Pe#%erian O%at
9+. <em#erikan o#at ineksi 06 melalui
kanula ( #olus )
99. <em#erikan o#at 06 melalui three wa%A
?8tension tu#e
9. <em#erikan o#at intra>ena se"ara drip
9'. <em#erikan o#at intra >ena dengan alat
s%ringe pump
9@. <em#erikan o#at tetes mata
*. <em#erikan o#at tetes telinga
1. mem#erikan o#at salep
. <em#erikan o#at supositoria
4. <em#erikan o#at melalui >agina
Prosedur T$erapi Intra &ena' In(us dan
Trans(usi
7.  %anulasi intra)ena oleh perawat 
+.  Pemberian cairan infus dan Penggantian
 set infus
9.  Menghitung kecepatan tetesan infus
.  Perawatan pasien dengan therapi intra
)ena
'.  Membilas %anula Intra )ena
@.  Melepas %anula Intra )ena
'*. Pem#erian 2ran$usi
'1.  Mengukur Intake out put dan #alance
Cairan
'.  Mengka-i status hidrasi
'4. Persiapan Pemasangan 56P
'7. Perawatan pasien dengan 56P
'+. Pengukuran 56P
'9. Persiapan pelepasan 56P
Pe#%erian Oksi"en ) In$aasi
'.  Pemberian okigen dengan nasal kanul 
''. Pem#erian oksigen dengan simple mask 
'@. Pem#erian =ksigen dengan non
re#reathing mask 
@*. Pem#erian oksigen dengan re#reathing
mask 
@1.  Pemberian nebuleiser 
@. Pemasangan =ropharingel tu#e
@4. Su"tion
@7.  +atihan .afas /alam
@+. Perawatan 2ra"heostom%
@9. Perawatan &SD
@. 5laping dan 6i#rasi
 Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
Tidur& Keamanan
@'.  Membantu pasien untuk istirahat tidur 
@@.  Men-aga %eselamatan Pasien /itempat
tidur 
1**. <emasang !estrain
 Memberikan Posisi berbaring pasien :
1*1. Supine
1*.  Prone0 engkurap
1*4. SIM 
1*7.  /orsal Recumbent 
1*+. Semifowler 
1*9.  1owler 
1*. 2rendelen#erg
1*'. -ntitrendelen#erg
1*@. Knee 5hest
11*. ransportasi pasien dengan tempat tidur 
111. ransportasi pasien dengan kursi Roda
11.  Memindahkan pasien antar temapt tidur 
114.  Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi Roda
117.  Memindahkan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur 
Pen"a#%ian Spesi#en
11+. 2rine aliran engah
119. 2rine 34 5am
11.  1eses
11'. Sputum
11@. 2rine dari kateter 
1*. Kultur Pus
11. Persiapan Punksi Pleura
1. Persiapan Punksi -#domen
Pe#enu$an Ke%utu$a Psiko Spiritua
14. <em#erikan Pemdampingan pada pasien
17. <endampingi pasien dan keluarga dalam
sakratul maut
1+. <erawat ena3ah
Pen"endaian In(eksi
19. Kamar 0solasi
1. <en"u"i tangan
1'.  Penangahan sampah medis dan non
medis
1@.  Penanganan #enda ta-am !Penggunaan
Sharp Container"
14*.  Pemakaian Sarung tangan
141.  Pemakaian masker 
14. Pemakaian Skort
Pen""unaan dan Pe#ei$araan
Peraatan Medik*
144. imbangan #erat #adan
147. Su"tion Dan Kelengkapann%a
14+.  Infus Pump
149. Syringe pump
14. empat idur (lektrik & Manual 
14'.  #edside locker 
14@.  1low Meter 
17*.  Mesin (CG 63 +ead 
171. roly (mergency
17. 2ransluminator 
174. De$i#rilator 
177. Kasur De"u#itus
17+. 2role% anti Balut
179. Paket 0n$us
Aspek Psiko Sosia
17. Support psikologis
17'. Komunikasi terapeutik 
17@. Perhatian dan 2anggung awa#
1+*. terhadap pelanggan
1+1. Support spiritual
1+. Konsep C "aring C dalam keperawatan
1+4. Pela%anan doa
1+7. Penghargaan klien se#agai manusia
N!eri
1++. +elaksanakan asesmen neri
1+9.  *atalaksana nyeri
Risiko Jatuh
1+. +elaksanakan asesmen risiko jatuh
1+'.  *atalaksana risiko jatuh

KETERAN+AN *
< : <andiri
DS : Di#awah Super>isi

Demikianlah R'N)'%N K,W,N%N&%N K-'N'S ini dierikan seagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan! dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan terseut#

Wlingi! . /uli 0123

  Pemohon

Ns# %&US N%ND'R! S#Kep

 omor : &lingi, ' uli *1+

Lampiran : 1( satu) #erkas Kepada Yth.
Perihal : !ekomendasi Surat Penugasan klinik 
Dengan rin"ian kewenangan klinik Direktur
 !S/D gudi &alu%o &lingi di
2empat

Dengan ;ormat,

<enindak lanuti rekomendasi dari ketua su# komite kredential .tentang

KredensialA!ekredensial #agi sta$ Keperawatan di !S/D Egudi &alu%o &lingi,
setelah melalui proses kredensialArekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan
merekomendasikan nama %ang ter"antum di#awah ini untuk di#erikan Surat Penugasan
klinik atasF
 ama : s. -/S -D0!, S.Kep
Keahlian : Perawat 05/
.
Dengan rin"ian kewenangan klinis se#agamana ter"antum dalam !in"ian Kewenangan
klinis %ang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiann%a.

;ormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
!S/D gudi &alu%o &lingi,

Ns, A+US NANDIR' S,Kep

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur
tindakan keperawatan di RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi dierikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
ersikap secara ertanggung jawa dan mentaati semua disiplin dan etika
keperawatan serta moral yang aik kepada pasien! sejawat dan masyarakat#
Kewenangan ini dierikan kepada$
Nama $ Ns# %&US N%ND'R! S#Kep
Kuali(kasi $ Perawat ')U
Kewenangan prosedur yang dierikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan keperawatan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan seagai erikut4
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1. <enerima Pasien Baru 05/
. -sisten Penatalaksanaan Kardio>ersi
-sisten Penatalaksanaan 0ntu#asi
4. Setting 6entilator 
7. Prosedur &eaning 6entilator 
+. Prosedur ?8tu#asi
9. -sistensi Pemasangan 56P (single,dou#le
lumen)
. Prosedur <onitoring dan Pengukuran 56P
'. Prosedur Perawatan 56P
@. Perawatan 2ra"heostom%
1*. Prosedur Pelaksanaan Su"tion melalui ?22
11. Prosedur Su"tion melului <ulut dan ;idung
1. Perawatan 6entilator 
14. -sisten Pemasangan -rteri Line
17. Perawatan -rteri Line
1+. <engukur Balan"e 5airan
19. Pemasangan =ropharingeal 2u#e
1. =perasional 5P-P
1'. =ral ;%giene
1@. -sistensi Pemasangan &SD
*. =perasional Bedside <onitor
1. =perasional 5entral <onitor 
. =perasional Spirometr%
4. =perasional 5P-P
7. 0nterpretasi ;asil ?K
+. =perasional De$i#rilator 
9. =perasional <ode 6entrilator 
. Pemantauan ;aemodinamik 0n>asi>e
'. -rteri Line, Swansgans
@. =perasional 0ntra -orti" Pump
NYERI DAN RISIKO JATUH
4*. -sesmen n%eri dan tatalaksanan%a
41. -sesmen risikoatuh dan tatalaksanan%a

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1. Standar -suhan Keperawatan (S-K)
. Pengkaian Pasien
Prosedur
4. Penerimaan Pasien rawat 0nap
7. Proses -suhan Keperawatan Pasien
!awat 0nap
+. Pasien Pindah !uangan
9. Pemulangan Pasien !awat 0nap
. Pasien Pulang Paksa
'. Pemesanan dan Pengiriman A Peru#ahan
<akan Pasien
@. Kunungan dokter , Konsul Dokter
spesialis
1*. Lapor ke Dokter aga, Lapor ke Dokter
Spesialis
11. Prosedur Persiapan =perasi A 2indakan
1. Perawatan Post =perasi
Petunjuk Teknis Prosedur
14.  Menerima Pasien Rawat Inap
17.  Memberikan label dan Gelang Identitas
1+.  Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap
19.  Menimbang berat badan dan tinggi
 Pasien
1. =#ser>asi 2andatanda 6ital
1'.  Mengukur Suhu tubuh melalui aksila
1@.  Menghitung nadi
*.  Menghitung frekuensi pernafasan
1.  Mengukur tekanan darah
Pre -Post Operasi
.  Menyiapkan pasien sebelum operasi
4.  Prosedur Informed Concent 
7.  Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi
+.  Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat
kuku, contak lensa
9. Serah erima pasien dikamar operasi
! pre operasi "
. Serah erima Pasien dikamar operasi
! Post operasi "
'.  Perawatan umum paska operasi
@.  Menyiapkan tempat tidur biasa dan
 Pasca operasi
Persona H!"iene dan Inte"u#en
4*.  Memandikan pasien di tempat tidur 
41.  Membantu pasien mandi dikamar mandi
4.  Mencuci dan menyisir rambut pasien
ditempat tidur 
44.  Perawatan Mulut ! membantu menggosok 
 gigi "
47. Perawatan <ulut ( mem#ersihkan mulut
 pasien tidak sadar)
4+.  Mengganti linen tempat tidur pasien
imobilisasi
49. Perawatan Luka steril
4. Perawatan Luka Bersih
4'. Perawatan 5olostom%
4@. Perawatan Luka gangren
Prosedur Pe#enu$an Ke%utu$an
Ei#inasi
7*.  Membantu Pas #$% ditempat
tidur!Pria&'anita"
71.  Mermbantu Pas #$# ditempat
tidur!Pria&'anita"
7.  Pemberian Gliserin atau larutan (nema
74.  Melakukan la)ement ! Rendah dan inggi
 "
77. <engeluaran $ae"es se"ara manual
7+.  Pemasangan %ateter menetap * Pria
79.  Pemasangan kateter menetap 'anita
7.  Perawatan %ateter menetap ! Pria &
wanita "
7'.  Pelepasan kateter menetap
Prosedur Pe#enu$an Ke%utu$an
Nutrisi
7@.  Pemesanan Makan pasien Rawat Inap
+*.  Membantu pasien makan
+1. Pemasangan Pipa Lam#ung
+.  Memberikan makan melalui Pipa
lambung 
+4. Penghisapan 5airan Lam#ung
+7. Penghisapan "airan Lam#ung se"ar terus
menerus
++.  Pelepasan Pipa +ambung 
+9. Bilas Lam#ung
+. Persiapan Pasien gastroskopi
+'. Pem#erian makan melalui gastrostomi
Prosedur Pe#%erian O%at
+@.  #enar dalam pemberian obat 
9*.  Memberikan obat peroral 
91. <em#erikan o#at su#lingual
9. <em#erikan o#at ineksi intra"utan
94. <em#erikan o#at ineksi su#"utan
97. <em#erikan o#at ineksi intra muskuler 
Prosedur Pe#%erian O%at
9+. <em#erikan o#at ineksi 06 melalui
kanula ( #olus )
99. <em#erikan o#at 06 melalui three wa%A
?8tension tu#e
9. <em#erikan o#at intra>ena se"ara drip
9'. <em#erikan o#at intra >ena dengan alat
s%ringe pump
9@. <em#erikan o#at tetes mata
*. <em#erikan o#at tetes telinga
1. mem#erikan o#at salep
. <em#erikan o#at supositoria
4. <em#erikan o#at melalui >agina
Prosedur T$erapi Intra &ena' In(us dan
Trans(usi
7.  %anulasi intra)ena oleh perawat 
+.  Pemberian cairan infus dan Penggantian
 set infus
9.  Menghitung kecepatan tetesan infus
.  Perawatan pasien dengan therapi intra
)ena
'.  Membilas %anula Intra )ena
@.  Melepas %anula Intra )ena
'*. Pem#erian 2ran$usi
'1.  Mengukur Intake out put dan #alance
Cairan
'.  Mengka-i status hidrasi
'4. Persiapan Pemasangan 56P
'7. Perawatan pasien dengan 56P
'+. Pengukuran 56P
'9. Persiapan pelepasan 56P
Pe#%erian Oksi"en ) In$aasi
'.  Pemberian okigen dengan nasal kanul 
''. Pem#erian oksigen dengan simple mask 
'@. Pem#erian =ksigen dengan non
re#reathing mask 
@*. Pem#erian oksigen dengan re#reathing
mask 
@1.  Pemberian nebuleiser 
@. Pemasangan =ropharingel tu#e
@4. Su"tion
@7.  +atihan .afas /alam
@+. Perawatan 2ra"heostom%
@9. Perawatan &SD
@. 5laping dan 6i#rasi
 Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
Tidur& Keamanan
@'.  Membantu pasien untuk istirahat tidur 
@@.  Men-aga %eselamatan Pasien /itempat
tidur 
1**. <emasang !estrain
 Memberikan Posisi berbaring pasien :
1*1. Supine
1*.  Prone0 engkurap
1*4. SIM 
1*7.  /orsal Recumbent 
1*+. Semifowler 
1*9.  1owler 
1*. 2rendelen#erg
1*'. -ntitrendelen#erg
1*@. Knee 5hest
11*. ransportasi pasien dengan tempat tidur 
111. ransportasi pasien dengan kursi Roda
11.  Memindahkan pasien antar temapt tidur 
114.  Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi Roda
117.  Memindahkan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur 
Pen"a#%ian Spesi#en
11+. 2rine aliran engah
119. 2rine 34 5am
11.  1eses
11'. Sputum
11@. 2rine dari kateter 
1*. Kultur Pus
11. Persiapan Punksi Pleura
1. Persiapan Punksi -#domen
Pe#enu$an Ke%utu$a Psiko Spiritua
14. <em#erikan Pemdampingan pada pasien
17. <endampingi pasien dan keluarga dalam
sakratul maut
1+. <erawat ena3ah
Pen"endaian In(eksi
19. Kamar 0solasi
1. <en"u"i tangan
1'.  Penangahan sampah medis dan non
medis
1@.  Penanganan #enda ta-am !Penggunaan
Sharp Container"
14*.  Pemakaian Sarung tangan
141.  Pemakaian masker 
14. Pemakaian Skort
Pen""unaan dan Pe#ei$araan
Peraatan Medik*
144. imbangan #erat #adan
147. Su"tion Dan Kelengkapann%a
14+.  Infus Pump
149. Syringe pump
14. empat idur (lektrik & Manual 
14'.  #edside locker 
14@.  1low Meter 
17*.  Mesin (CG 63 +ead 
171. roly (mergency
17. 2ransluminator 
174. De$i#rilator 
177. Kasur De"u#itus
17+. 2role% anti Balut
179. Paket 0n$us
Aspek Psiko Sosia
17. Support psikologis
17'. Komunikasi terapeutik 
17@. Perhatian dan 2anggung awa#
1+*. terhadap pelanggan
1+1. Support spiritual
1+. Konsep C "aring C dalam keperawatan
1+4. Pela%anan doa
1+7. Penghargaan klien se#agai manusia
N!eri
1++. +elaksanakan asesmen neri
1+9.  *atalaksana nyeri
Risiko Jatuh
1+. +elaksanakan asesmen risiko jatuh
1+'.  *atalaksana risiko jatuh

K?2?!-- :
< : <andiri
DS : Di#awah Super>isi

Demikianlah R'N)'%N K,W,N%N&%N klinis dierikan seagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan! dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan terseut#

Wlingi! . /uli 0123

  +engetahui
Ketua Komite Perawat Ketua Su Komite Kredensial

s. -/S -D0!, S.Kep s. ?D-; P/!&-0 S,. S.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “NGUDI WALUYO
WLINGI
 /ln# Dr# Soecipto No# 3 Wlingi *elp# 516708 9:2119 ;a<#
516708 9:2171
E!ai" # $su%&'(u%i)a"u*o+,"ita$ka,&(o&i%

K?P/2/S-
D0!?K2/! !S/D E/D0 &-L/Y= &L00
 omor :............................... ...................
 2entang
Surat Penugasan Klinis Dan !in"ian Kewenangan Klinis
!umah Sakit /mum Derah Egudi &alu%o &lingi

DIREKTUR RSUD N+UDI .A/UYO0 ./IN+I

<enim#ang : Bahwa untuk mendukung terwuudn%a pela%anan keperawatan %ang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan !in"ian Kewenangan Klinis

<engingat : Peraturan <enteri Kesehatan !epu#lik 0ndonesia o 7@AP<KA*14

tentang komite keperawatan rumah sakit.

Menetapkan  :
<?</2/SK-

P?!2-<- : ama : s. -/S -D0!, S.Kep Kuali$ikasi : Perawat 05/

mendapat Surat Penugasan klinik dengan !in"ian kewenangan
Klinis di lingkungan !S/D Egudi &alu%o &lingi.
K?D/- : Surat Penugasan klinik ini mem#erikan hak kepada %#s untuk  
melaksanakan kegiatan pro$esin%a dilingkungan !S/D Egudi
&alu%o &lingi sesuai dengan !in"ian Kewenangan Klinis
(terlampir)
K?20- : !in"ian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditam#ah atas
rekomendasi Komite Keperawatan "G Su# Komite Kredensial.
K??<P-2 : Surat Penugasan Klinis Sta$ perawat #erlaku untuk angka waktu
4 tahun, dan tidak akan mele#ihi masa #erlaku S2! %#s.
K?L0<- : Keputusan ini #erlaku seak tanggal ditetapkan, #ila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan per#aikan se#agaimana
mestin%a.

D02?2-PK- D0 &L00
Pada tanggal : ..........................

  D0!?K2/! 
!S/D /D0 &-L/Y= &L00

dr, A, /OEK1IJANA A,' MARS

 0P. 1@+@*+7 1@'1  **1

La!-i$a' SK Di$.ktu$ NO& //////

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis dierikan kepada perawat dalam menjalankan
prosedur=tindakan keperawatan dan dierikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat ersikap! ertindak dan
erperilaku secara ertanggung jawa dan mentaati semua disiplin dan etika
keperawatan serta moral yang aik kepada pasien! sejawat dan masyarakat# Rincian
Kewenangan klinik ini dierikan kepada$
Nama $ Ns# %&US N%ND'R! S#Kep
Kuali(kasi $ Perawat ')U
Kewenangan yang dierikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik
dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur=tindakan klinik seagai
erikut$

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DI2A.AH KET
MANDIRI
SUPER3ISI
1. <enerima Pasien Baru 05/
. -sisten Penatalaksanaan Kardio>ersi
-sisten Penatalaksanaan 0ntu#asi
4. Setting 6entilator 
7. Prosedur &eaning 6entilator 
+. Prosedur ?8tu#asi
9. -sistensi Pemasangan 56P (single,dou#le
lumen)
. Prosedur <onitoring dan Pengukuran 56P
'. Prosedur Perawatan 56P
@. Perawatan 2ra"heostom%
1*. Prosedur Pelaksanaan Su"tion melalui ?22
11. Prosedur Su"tion melului <ulut dan ;idung
1. Perawatan 6entilator 
14. -sisten Pemasangan -rteri Line
17. Perawatan -rteri Line
1+. <engukur Balan"e 5airan
19. Pemasangan =ropharingeal 2u#e
1. =perasional 5P-P
1'. =ral ;%giene
1@. -sistensi Pemasangan &SD
*. =perasional Bedside <onitor
1. =perasional 5entral <onitor 
. =perasional Spirometr%
4. =perasional 5P-P
7. 0nterpretasi ;asil ?K
+. =perasional De$i#rilator 
9. =perasional <ode 6entrilator 
. Pemantauan ;aemodinamik 0n>asi>e
'. -rteri Line, Swansgans
@. =perasional 0ntra -orti" Pump
NYERI DAN RISIKO JATUH
4*. -sesmen n%eri dan tatalaksanan%a
41. -sesmen risikoatuh dan tatalaksanan%a

DISETUJUI KET
NO PROSEDUR TINDAKAN DI2A.AH
MANDIRI
SUPER3ISI
1. Standar -suhan Keperawatan (S-K)
. Pengkaian Pasien
Prosedur
4. Penerimaan Pasien rawat 0nap
7. Proses -suhan Keperawatan Pasien
!awat 0nap
+. Pasien Pindah !uangan
9. Pemulangan Pasien !awat 0nap
. Pasien Pulang Paksa
'. Pemesanan dan Pengiriman A Peru#ahan
<akan Pasien
@. Kunungan dokter , Konsul Dokter
spesialis
1*. Lapor ke Dokter aga, Lapor ke Dokter
Spesialis
11. Prosedur Persiapan =perasi A 2indakan
1. Perawatan Post =perasi
Petunjuk Teknis Prosedur
14.  Menerima Pasien Rawat Inap
17.  Memberikan label dan Gelang Identitas
1+.  Melakukan Orientasi Pasien Rawat Inap
19.  Menimbang berat badan dan tinggi
 Pasien
1. =#ser>asi 2andatanda 6ital
1'.  Mengukur Suhu tubuh melalui aksila
1@.  Menghitung nadi
*.  Menghitung frekuensi pernafasan
1.  Mengukur tekanan darah
Pre -Post Operasi
.  Menyiapkan pasien sebelum operasi
4.  Prosedur Informed Concent 
7.  Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi
+.  Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat
kuku, contak lensa
9. Serah erima pasien dikamar operasi
! pre operasi "
. Serah erima Pasien dikamar operasi
! Post operasi "
'.  Perawatan umum paska operasi
@.  Menyiapkan tempat tidur biasa dan
 Pasca operasi
Persona H!"iene dan Inte"u#en
4*.  Memandikan pasien di tempat tidur 
41.  Membantu pasien mandi dikamar mandi
4.  Mencuci dan menyisir rambut pasien
ditempat tidur 
44.  Perawatan Mulut ! membantu menggosok 
 gigi "
47. Perawatan <ulut ( mem#ersihkan mulut
 pasien tidak sadar)
4+.  Mengganti linen tempat tidur pasien
imobilisasi
49. Perawatan Luka steril
4. Perawatan Luka Bersih
4'. Perawatan 5olostom%
4@. Perawatan Luka gangren
Prosedur Pe#enu$an Ke%utu$an
Ei#inasi
7*.  Membantu Pas #$% ditempat
tidur!Pria&'anita"
71.  Mermbantu Pas #$# ditempat
tidur!Pria&'anita"
7.  Pemberian Gliserin atau larutan (nema
74.  Melakukan la)ement ! Rendah dan inggi
 "
77. <engeluaran $ae"es se"ara manual
7+.  Pemasangan %ateter menetap * Pria
79.  Pemasangan kateter menetap 'anita
7.  Perawatan %ateter menetap ! Pria &
wanita "
7'.  Pelepasan kateter menetap
Prosedur Pe#enu$an Ke%utu$an
Nutrisi
7@.  Pemesanan Makan pasien Rawat Inap
+*.  Membantu pasien makan
+1. Pemasangan Pipa Lam#ung
+.  Memberikan makan melalui Pipa
lambung 
+4. Penghisapan 5airan Lam#ung
+7. Penghisapan "airan Lam#ung se"ar terus
menerus
++.  Pelepasan Pipa +ambung 
+9. Bilas Lam#ung
+. Persiapan Pasien gastroskopi
+'. Pem#erian makan melalui gastrostomi
Prosedur Pe#%erian O%at
+@.  #enar dalam pemberian obat 
9*.  Memberikan obat peroral 
91. <em#erikan o#at su#lingual
9. <em#erikan o#at ineksi intra"utan
94. <em#erikan o#at ineksi su#"utan
97. <em#erikan o#at ineksi intra muskuler 
Prosedur Pe#%erian O%at
9+. <em#erikan o#at ineksi 06 melalui
kanula ( #olus )
99. <em#erikan o#at 06 melalui three wa%A
?8tension tu#e
9. <em#erikan o#at intra>ena se"ara drip
9'. <em#erikan o#at intra >ena dengan alat
s%ringe pump
9@. <em#erikan o#at tetes mata
*. <em#erikan o#at tetes telinga
1. mem#erikan o#at salep
. <em#erikan o#at supositoria
4. <em#erikan o#at melalui >agina
Prosedur T$erapi Intra &ena' In(us dan
Trans(usi
7.  %anulasi intra)ena oleh perawat 
+.  Pemberian cairan infus dan Penggantian
 set infus
9.  Menghitung kecepatan tetesan infus
.  Perawatan pasien dengan therapi intra
)ena
'.  Membilas %anula Intra )ena
@.  Melepas %anula Intra )ena
'*. Pem#erian 2ran$usi
'1.  Mengukur Intake out put dan #alance
Cairan
'.  Mengka-i status hidrasi
'4. Persiapan Pemasangan 56P
'7. Perawatan pasien dengan 56P
'+. Pengukuran 56P
'9. Persiapan pelepasan 56P
Pe#%erian Oksi"en ) In$aasi
'.  Pemberian okigen dengan nasal kanul 
''. Pem#erian oksigen dengan simple mask 
'@. Pem#erian =ksigen dengan non
re#reathing mask 
@*. Pem#erian oksigen dengan re#reathing
mask 
@1.  Pemberian nebuleiser 
@. Pemasangan =ropharingel tu#e
@4. Su"tion
@7.  +atihan .afas /alam
@+. Perawatan 2ra"heostom%
@9. Perawatan &SD
@. 5laping dan 6i#rasi
 Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
Tidur& Keamanan
@'.  Membantu pasien untuk istirahat tidur 
@@.  Men-aga %eselamatan Pasien /itempat
tidur 
1**. <emasang !estrain
 Memberikan Posisi berbaring pasien :
1*1. Supine
1*.  Prone0 engkurap
1*4. SIM 
1*7.  /orsal Recumbent 
1*+. Semifowler 
1*9.  1owler 
1*. 2rendelen#erg
1*'. -ntitrendelen#erg
1*@. Knee 5hest
11*. ransportasi pasien dengan tempat tidur 
111. ransportasi pasien dengan kursi Roda
11.  Memindahkan pasien antar temapt tidur 
114.  Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi Roda
117.  Memindahkan pasien dari kursi roda ke
tempat tidur 
Pen"a#%ian Spesi#en
11+. 2rine aliran engah
119. 2rine 34 5am
11.  1eses
11'. Sputum
11@. 2rine dari kateter 
1*. Kultur Pus
11. Persiapan Punksi Pleura
1. Persiapan Punksi -#domen
Pe#enu$an Ke%utu$a Psiko Spiritua
14. <em#erikan Pemdampingan pada pasien
17. <endampingi pasien dan keluarga dalam
sakratul maut
1+. <erawat ena3ah
Pen"endaian In(eksi
19. Kamar 0solasi
1. <en"u"i tangan
1'.  Penangahan sampah medis dan non
medis
1@.  Penanganan #enda ta-am !Penggunaan
Sharp Container"
14*.  Pemakaian Sarung tangan
141.  Pemakaian masker 
14. Pemakaian Skort
Pen""unaan dan Pe#ei$araan
Peraatan Medik*
144. imbangan #erat #adan
147. Su"tion Dan Kelengkapann%a
14+.  Infus Pump
149. Syringe pump
14. empat idur (lektrik & Manual 
14'.  #edside locker 
14@.  1low Meter 
17*.  Mesin (CG 63 +ead 
171. roly (mergency
17. 2ransluminator 
174. De$i#rilator 
177. Kasur De"u#itus
17+. 2role% anti Balut
179. Paket 0n$us
Aspek Psiko Sosia
17. Support psikologis
17'. Komunikasi terapeutik 
17@. Perhatian dan 2anggung awa#
1+*. terhadap pelanggan
1+1. Support spiritual
1+. Konsep C "aring C dalam keperawatan
1+4. Pela%anan doa
1+7. Penghargaan klien se#agai manusia
N!eri
1++. +elaksanakan asesmen neri
1+9.  *atalaksana nyeri
Risiko Jatuh
1+. +elaksanakan asesmen risiko jatuh
1+'.  *atalaksana risiko jatuh

Demikianlah R'N)'%N K,W,N%N&%N K-'N'S ini dierikan seagai acuan dalam

melaksanakan prosedur=tindakan! dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan Klinik diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan terseut#

D0!?K2/! 
!S/D /D0 &-L/Y= &L00

dr, A, /OEK1IJANA A,' MARS

 0P. 1@+@*+7 1@'1  **1