Nome: ________________________________________________________________
Idade: _________ Habilitações: ______________________ Data: _________________
Instruções: Em baixo encontra-se uma lista de sintomas que são frequentes na ansiedade.
Por favor, leia cada item cuidadosamente. Indique quantas vezes experienciou cada
sintoma durante a semana passada, incluindo hoje, colocando um círculo no número que
melhor lhe corresponde.