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¿Por qué la terapia cognitivo-conductual es el “estándar

de oro” actual de la psicoterapia?


Daniel David,1,2,* Ioana Cristea,1 and Stefan G. Hofmann3

Front Psychiatry. 2018; 9: 4.


Publicado en línea el 29 de enero de 2018. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00004
Why Cognitive Behavioral Therapy Is the Current Gold Standard of
Psychotherapy
Traducción: Lic. Cristina Tenreyro. Revisión técnica: Dr. Eduardo Keegan

Teniendo en cuenta el número de publicaciones y estudios, los programas


académicos y/o los profesionales, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es el
estándar de oro1 del campo de la psicoterapia. Recientemente, sin embargo,
algunos colegas han defendido la pluralidad en la psicoterapia, cuestionando el
estatus de la TCC como el “oro” en psicoterapia (1), debido a que muchos
estudios son de baja calidad y/o las condiciones de comparación son débiles (es
decir, lista de espera en lugar de comparadores activos), desafiando así la
condición prominente de la TCC entre los programas académicos y profesionales.
Creemos que muchos aspectos deben tomarse en cuenta en la designación del
estándar de oro. Si el patrón oro se define como el mejor estándar que podríamos
tener en el campo, entonces, de hecho, la TCC no es el estándar de oro. La TCC,
como programa de investigación progresivo, incluso no aspiraría a tal condición en
este momento. Sin embargo, si “oro” se define como lo mejor que tenemos en el
campo por el momento, sostenemos que la TCC es, en efecto, el estándar de oro.
En este trabajo sostenemos que la TCC es el estándar de oro como tratamiento
psicológico --considerándola como el mejor nivel actualmente disponible en el
campo— por las siguientes razones [véase también Hofmann et al., (2)]: 1- La
TCC es la forma más estudiada de psicoterapia. 2- No hay otra forma de
psicoterapia que haya demostrado ser sistemáticamente superior a la TCC; si hay
diferencias sistemáticas entre psicoterapias, típicamente favorecen a la TCC. 3-
Por otra parte, los modelos teóricos y los mecanismos del cambio de la TCC han
sido los más investigados y están en consonancia con los principales paradigmas
actuales de la mente y el comportamiento humano (por ejemplo, el procesamiento
de la información). Al mismo tiempo, claramente es posible mejorar, tanto en
términos de la eficacia/efectividad de la TCC como sus teorías y mecanismos de
cambio subyacentes. Abogamos, además, por una psicoterapia científica
integrada, con la TCC como plataforma fundamental para tal integración.

1
Gold standard es un término que designa en inglés al tratamiento de referencia para una patología dada.
Se designa, así, al tratamiento más investigado, más aceptado, el que se usa como primera línea de
tratamiento.

1
La TCC moderna es un término genérico para los tratamientos con apoyo empírico
orientados a psicopatologías claramente definidas que son objeto de estrategias
de tratamiento específicas (3). Más recientemente, la TCC ha incluido un enfoque
más personalizado y trans-diagnóstico, basado en procesos, con el objetivo final
de vincular la técnica terapéutica con el proceso y el paciente (4).
Tradicionalmente los ensayos clínicos que examinan la eficacia de la TCC
incluyen controles de lista de espera, condiciones placebo, tratamiento habitual
(TAU)2 y otros tratamientos alternativos (incluyendo terapias psicodinámicas y
farmacoterapias).
Aunque algunos ensayos de TCC incluyen comparaciones débiles (p. ej.,
condiciones de control de lista de espera), también hay muchos estudios que
compararon la TCC con condiciones de comparación fuertes (por ejemplo, píldora
o placebo psicológico, TAU, otras psicoterapias, farmacoterapia), que cumplen con
los criterios estrictos de un tratamiento con apoyo empírico (5). De hecho, Cuijpers
et al. (6) encontraron que aproximadamente el 54% del total de los ensayos sobre
depresión (cerca de 34 ensayos) y aproximadamente el 20% del total de ensayos
sobre ansiedad (aproximadamente 25) cumplían los criterios de comparación
fuerte (es decir, placebo, píldora o TAU). Cuijpers et al. (6) posteriormente
informaron que el 17% del total de ensayos clínicos sobre depresión y ansiedad
eran de alta calidad, y que la relación entre la calidad de los estudios de TCC y el
tamaño de efecto no era fuerte. La mayoría de las psicoterapias [p. ej., excepto
sólo la terapia interpersonal para la depresión (7), que tiene números similares]
incluso no se acercan, siquiera, a estos números en cuanto al estado activo de la
comparación y la calidad de los estudios [véase el caso de terapias
psicodinámicas para la depresión (8) y ansiedad (9)]. En comparación con el TAU
o varias condiciones activas la TCC a menudo tiene efecto pequeño o moderado
(comparada con TAU) o un efecto pequeño o ningún efecto (comparada con
condiciones activas). Sin embargo, en estas condiciones, incluso un efecto de
tamaño pequeño puede ser muy importante clínicamente (10), dependiendo del
análisis de costo y beneficios, así como si es acumulativo o no (por ejemplo, en
términos de tiempo o población).
La terapia cognitivo-conductual fue la primera forma de psicoterapia evaluada con
criterios más estrictos (por ejemplo, ensayos aleatorios y comparador activo) de un
marco basado en la evidencia usado en el campo de la salud (por ejemplo,
similares a los que se utilizan en farmacoterapia). Por lo tanto, fue la primera
psicoterapia identificada en gran parte como basada en la evidencia en la mayoría
de las guías clínicas (junto con la psicoterapia interpersonal para la depresión).
Por lo tanto, muchas psicoterapias más nuevas, menos evaluadas, comenzaron a
utilizar la TCC como tratamiento de referencia, a menudo como prueba a favor de
su eficacia/efectividad al no encontrar ninguna diferencia con la TCC. Sin
embargo, la ausencia de diferencia con la TCC puede invocarse como apoyo para
un tipo de semejanza clínica sólo en diseños de equivalencia o de no inferioridad,
no en diseños de superioridad (y muchas de tales comparaciones no fueron
enmarcadas como diseños de equivalencia o de no inferioridad). Por otra parte,
2
Treatment as usual, por sus siglas en inglés

2
estadísticamente hablando, si B es equivalente a A, y C es equivalente a B, no
está garantizado que C será también equivalente a A. Así, si A es el tratamiento
de referencia y se demuestra que la psicoterapia B es equivalente a A, esto
permite que la psicoterapia B se convierta en un tratamiento de referencia para
probar una nueva psicoterapia C. Por ejemplo, Steinert et al. (11) realizaron un
metanálisis de equivalencia para psicoterapias psicodinámicas (PP) con las
existentes consideradas como “estándar de oro” (la mayoría de las veces TCC) y
encontraron que la equivalencia tenía apoyo en el intervalo −0.25 a +0.25. Sin
embargo, la equivalencia no es transitiva. Si B (PP) es equivalente a la estándar
de oro A (es decir, TCC), no significa que B podría ser utilizado como un estándar
para un nuevo tratamiento C, ya que la equivalencia entre B y C no implica la
equivalencia entre A y C. Esta transitividad es aún problemática en este caso
porque, en el límite de la equivalencia, se encontraron diferencias significativas
(para 90% CI de equivalencia) que favorecían el “estándar de oro” sobre PP para
síntomas específicos (1) (posttratamiento: g = −0.158; k = 21) y síntomas
psiquiátricos generales (2) (g = −0.116; k = 15). Así, aunque la equivalencia de las
PP con TCC recibió apoyo, esto no significa que las PP obtengan el mismo estado
de referencia que la TCC. Por el contrario, las PP deberían pasar las mismas
pruebas como la estándar de oro de modo independiente para obtener el mismo
nivel de referencia (por ejemplo, varios ensayos clínicos independientes, de alta
calidad, con placebo o con otros comparadores activos).
En cuanto a la teoría y los mecanismos de cambio, la TCC se (1) integra al
paradigma dominante, más amplio, de procesamiento de la información, donde ya
está bien establecido el papel causal de conocimientos explícitos o implícitos en la
generación de emociones y comportamientos [aunque diversas cogniciones
específicas de TCC tienen diferentes apoyos basados en la investigación (3)], (2)
que continuamente está evolucionando en base a investigación crítica y
acumulativa (12) e (3) integrada en un panorama más amplio de la ciencia (por
ejemplo, la neurogenética cognitiva). En este momento, no existen otros
tratamientos psicológicos con más apoyo en la investigación para validar sus
constructos subyacentes. En contraste, algunos tratamientos psicológicos --
especialmente aquellos que derivan del psicoanálisis clásico-- no son compatibles
o son polémicos con respecto a los constructos subyacentes,1 mientras que otros
(por ejemplo, la psicoterapia interpersonal) se encuentran en una fase incipiente
(13).
En resumen, debido a su claro apoyo en la investigación, la TCC domina las guías
internacionales para los tratamientos psicosociales, lo que la hace un tratamiento
de primera línea para muchos trastornos, como lo ponen de manifiesto las guías
del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Tratamientos 2 y la Asociación
Americana de Psicología3. Por lo tanto, la TCC es, de hecho, el estándar de oro en
el campo de la psicoterapia, siendo incluida en las principales guías clínicas,
debido a su rigurosa base empírica, no por razones políticas diversas, como
algunos colegas (1) parecen sugerir. Dicho esto, debemos añadir que, aunque la
TCC es eficaz/efectiva, todavía hay margen de mejora, ya que en muchas
situaciones hay pacientes que no responden a la TCC o presentan recaídas.

3
Mientras que muchas psicoterapias que no adhieren a TCC han cambiado poco en
la práctica desde su creación, la TCC es una psicoterapia en evolución basada en
la investigación (es decir, un programa de investigación progresivo). Por lo tanto,
podemos predecir que las mejoras continuas en psicoterapia se derivarán de la
TCC, lo que gradualmente moverá el campo hacia una psicoterapia científica
integradora.

Nota del autor

Se está preparando una presentación cuantitativa más extensa del presente punto
de vista.

Contribuciones de los autores

DD, IC y SH contribuyeron sustancialmente a la concepción del trabajo, redacción


de diferentes componentes del manuscrito y revisión de otros componentes.
Todos los autores aprobaron la versión presentada del manuscrito y acordaron
rendir cuentas de todos los aspectos de la obra.

Declaración de conflicto de intereses

SH recibe remuneración por su trabajo como asesor de Ciencias de la Salud de


Palo Alto y por su trabajo como experto en la materia de John Wiley & Sons, Inc. y
SilverCloud Health, Inc. También recibe regalías y pagos por su trabajo editorial de
varias editoriales. DD recibe pagos por consultas por el Albert Ellis Institute y
honorarios editoriales de Springer. Todos los tres autores son científicos TCC
entrenados, promotores activos y contribuyentes a la psicoterapia basada en
evidencia.

1https://www.div12.org/psychological-treatments/treatments/psychoanalytic-

treatment-for-panic-disorder/.
2http://www.nice.org.uk.

3https://www.div12.org/psychological-treatments/.

Referencias
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psychotherapy? The need for plurality in treatment and research. JAMA (2017)
318(14):1323–4.10.1001/jama.2017.13737
2. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJJ, Sawyer AT, Fang A. The efficacy of
cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cognit Ther Res (2012)
36(5):427–40.10.1007/s10608-012-9476-1 [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

4
3. Hofmann SG, Asmundson GJ, Beck AT. The science of cognitive therapy.
Behav Ther (2013) 44:199–212.10.1016/j.beth.2009.01.007 [PubMed] [Cross Ref]
4. Hayes SC, Hofmann SG. The third wave of CBT and the rise of process-based
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6. Cuijpers P, Cristea IA, Karyotaki E, Reijnders M, Huibers MJ. How effective are
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12. Lorenzo-Luaces L, German RE, DeRubeis RJ. It’s complicated: the relation
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