Formulir Lamaran Kerja

POSISI YANG DILAMAR: semarang LOKASI PENEMPATAN:

Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap

Data Personal
Nama Lengkap (sesuai KTP) : WINATI ALIYAH
Nama Panggilan : WINA
Tempat Lahir : BATANG
Provinsi : JAWA TENGAH
Negara : INDONESIA
Tanggal Lahir : 3 0 0 3 9 6
Jenis Kelamin : Pria √ Wanita Gol. Darah B
Status Pernikahan : √ Lajang Menikah, tgl:
Agama : ISLAM
Etnis : JAWA
Kewarganegaraan : √ Indonesia Lainnya
Tinggi/Berat Badan : 1 5 4 Cm / 4 8 Kg
Alamat E-mail : winatialiyah@gmail.com

ID Skype : TIDAK ADA

Hobi : MEMASAK
No. KTP : 3 3 2 5 0 1 7 0 0 3 9 6 0 0 0 2 Berlaku
No. Passport : Berlaku
No. SIM : A
B1
C 9 6 0 3 1 4 2 7 0 3 1 1

Nama NPWP : No. NPWP

Alamat NPWP :

Alamat
Alamat : Dk. SITOTOK
(Sesuai KTP)

Kelurahan :

Hal 1 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 SIWATU
Kecamatan : Kota
WONOTUNGGAL BATANG
Provinsi Negara
JAWA TENGAH INDONESIA
No. Telepon :
No. HP 1 : 0 8 5 5 4 0 5 0 2 3 1 7
No. HP 2 : 0 8 5 7 4 2 2 8 1 1 7 1

Alamat : Jl. Sugriwo Raya

(Tempat Tinggal Sekarang)

Kelurahan :
KRAPYAK
Kecamatan : Kota
SEMARANG BARAT SEMARANG
Provinsi Negara
JAWA TENGAH INDONESIA

No. Telepon :

Hal 2 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Anggota Keluarga & Kontak Darurat
Anggota Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Nama Tempat Lahir L/P
(hari/bulan/tahun)
Suami/Istri
Anak
1

5
6

Orang Tua

Ayah TARONO BATANG 11-Mar-62 L BATAN

Ibu MUSIYAM BATANG 30-Aug-67 P BATAN

Saudara Kandung (Termasuk Pelamar)

1 NUR KUSWANTO BATANG 07-Dec-86 L BATAN

2 WINATI ALIYAH BATANG 30-Mar-96 P BATAN

3
4

5
6

Kontak Darurat (ANGGOTA KELUARGA)

Nama Lengkap : NUR KUSWANTO
Tanggal Lahir : 0 7 1 2 8 6 Jenis Kelamin √ Pria
hari bulan tahun
Tempat Lahir : BATANG
Hubungan : √ Saudara Kandung Orang Tua Lainnya
Alamat : Ds. ROWOBELANG

Hal 3 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Kelurahan :
ROWOBELANG
Kecamatan : Kota
BATANG BATANG
Provinsi Negara
JAWA TENGAH INDONESIA
No. Telepon :
No. HP : 0 8 5 7 8 6 1 6 3 0 2 2

Perusahaan :
Kota :
Posisi :

Latar Belakangan Pendidikan (Formal)

1. Nama Institusi : STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG
Gelar Pendidikan : D-3 √ S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : KEPERAWATAN
Kota : SEMARANG
Masa Kuliah : 0 5 0 9 1 4 s/d 2 4 1 0 18
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Hal 4 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 2. Nama Institusi : STIKES WIDYA HUSADA SEMARANG
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : KEPERAWATAN
Kota : SEMARANG
Masa Kuliah : s/d
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Registrasi / Izin Profesi

Tipe No. Registrasi / Izin

Kursus / Pelatihan

Nama / Topik Institusi

Bahasa

Bahasa Baca Tulis Lisa

Organisasi
Nama Organisasi Posisi

Pencapaian Khusus (Lokal / Nasional / Internasional)

Topik

Hal 5 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir)
1
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Benefit : Mobil BPJS Jaminan Kesehatan Tunjangan

Makan Transportasi THR Bonus

Tunjangan Penempatan Tunjangan Posisi Lainnya

Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

Hal 6 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 2
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

3
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :
Uraian Pekerjaan (posisi terakhir)
01.

02.

03.

Hal 7 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 04.

05.

Struktur Organisasi (posisi terakhir)

Referensi Kerja (harus diisi)

Nama Perusahaan Posisi No. Telep

Hal 8 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Riwayat Kesehatan

Medical Check-Up Terakhir : 3 0 5 1 9

hari bulan tahun
Tipe Medical Check-Up : Berkala Penyakit
√ Umum Lainnya
Lokasi Medical Check-Up : √ Rumah Sakit
Klinik
Lainnya
Allergi : Ya
√ Tidak
Apakah Anda pernah sakit parah / menjalani operasi / mengalami kecelakaan? Yes
√ No
Apakah Anda pernah dirawat inap di Rumah Sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir? Yes
√ No
Merokok : Ya √ Tidak
Kondisi Mata : Silinder √ Minus Plus Lainnya
Lain-Lain
Kelebihan Keku
PEKERJA KERAS PELUPA
DISIPLIN

Gaji Yang Diharapkan (/bulan) SESUAI GAJI DARI PERUSAHAAN

Tunjangan Yang Diharapkan

Fasilitas Yang Diharapkan

Tanggal Bersedia Masuk Pemberitahuan 1 bul

hari bulan tahun
Saya bersedia mengikuti psikotes dan Medical Check-Up Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat kasus kriminal? Ya Tidak

Jika ya, kapan?

Apakah kegagalan terbesar Anda?

Apakah kesuksesan terbesar Anda?
Apa yang menyebabkan stres bagi Anda? Bagaimana Anda mengatasinya?
Apakah Anda pernah mengikuti proses rekrutmen di Siloam Hospitals Group dan anak perusahannya?
Jika ya, kapan?

Hal 9 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di Siloam Hospitals Group dan anak perusahaann
Jika ya, mohon berikan rinciannya (Nama, Posisi, Hubungan, dan Unit

Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia? Yes No

Jika ya, mohon sebutkan pilihan lokasi-lokasi penempatan:

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja ini?

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala informasi di atas diberikan dengan sebenar-benarnya sepengetahuan dan
Saya mengerti bahwa jika saya dipekerjakan, segala jenis pemalsuan atau pengurangan informasi di forumu
hubungan kerja.

Tanda tangan
.........................., .................................

__________________________

Hal 10 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 semarang

Foto

Cerai

Berlaku s/d 3 0 0 3 1 9

Berlaku s/d

No. NPWP

(nama jalan dan no.)

RT : 0 8 RW: 0 3
Kode Pos:

Hal 11 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 5 1 2 5 3

BATANG

INDONESIA

(nama jalan dan no.)

RT : 0 3 RW: 0 7
Kode Pos:
5 0 1 4 6

SEMARANG

INDONESIA

Hal 12 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Alamat Pekerjaan

BATANG PETANI

BATANG PETANI

BATANG BURUH

BATANG MAHASISWA

Wanita

RT : RW:

Hal 13 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Kode Pos

BATANG

INDONESIA

NG
Lainnya

GPA :

Hal 14 dari 20 SHTA 1609.02a/0

NG
Lainnya PROFESI NERS

GPA :

No. Registrasi / Izin Berlaku s/d

Institusi Periode

Lisan Dengar

Posisi Periode

Tahun

Hal 15 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Tunjangan Komunikasi

Lainnya

Hal 16 dari 20 SHTA 1609.02a/0

Hal 17 dari 20 SHTA 1609.02a/0
 No. Telepon / HP Hubungan

Hal 18 dari 20 SHTA 1609.02a/0

 Kekurangan
PELUPA

RI PERUSAHAAN

Pemberitahuan 1 bulan Lainnya ________________

Hal 19 dari 20 SHTA 1609.02a/0

ospitals Group dan anak perusahaannya?

ebenar-benarnya sepengetahuan dan sesuai dengan kesadaran saya.

atau pengurangan informasi di forumulir ini dapat mengakibatkan pemutusan

Hal 20 dari 20 SHTA 1609.02a/0