PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN DUA BOCCOE

DESA PATTIRO
JL.POROS BONE-WAJO. KODE POS 92753

SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : H. JUMA
Tempat Tgl/ Lahir : Pattiro, 31-12-1955
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tono Baru Desa Pattiro Kec. Dua Boccoe Kab. Bone

II. Nama : SITTI AMANG

Tempat Tgl/ Lahir : Tono
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Alamat : Tono Baru Desa Pattiro Kec. Dua Boccoe Kab. Bone

Memberikan kuasa kepada

Nama : H. JUMA

NIK : 7308193112550002

Tempat Tgl/ Lahir : Pattiro, 31-12-1955

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tono Baru Desa Pattiro Kec. Dua Boccoe Kab. Bone

Untuk mengurus segala sesuatu yang berhubungan dengan tabungan jama’a haji Almarhum
TATI HANDAYANI dan melakukan pemindahan penerimaan tabungan Almarhum.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pattiro, 29 April 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. H.JUMA (...............................)

H.JUMA 2. SITTI AMANG (...............................)

Mengetahui

No. No. 159 /DSP-DB/IV/2019

Camat Dua Boccoe Kepala Desa Pattiro

................................. H.KAMARUDDIN