6.

Pengelolaan risiko di area prioritas dengan FMEA

LAPORAN FMEA

( FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

Unit kerja: LABORATORIUM

Prosedur yang akandianalisa :PenerimaanSpesimendi Laboratorium

1. Tim FMEA:
Ketua : drg. Faradina
Sekretaris : Widiawati, A.Md.Kep
Anggota : Rahmah, A.Md,AK , dr. DwiKinanti, danDwi Indah, A.Md,Kep

2. PeranMasing-masingKetuadanAnggota
Ketua : Mengkoordinasikanpertemuan FMEA
Sekretaris : Mendokumentasikanhasilpertemuan
Anggota : Mengidentifikasipotensirisiko yang terjadi di unit Laboratorium

3. JadualKegiatan Tim:

No. Kegiatan Waktu Pelaksana Keterangan

Identifikasi failure mode di 5 Des 2018 Anggota Tim Menggunakan

1 Laboratorium form failure
mode

Analisisdanevaluasi failure 5 Des 2018 Anggota Tim Menggunakan

2 mode form failure
mode

Menyusun RTL 6 Des 2018 Anggota Tim Menggunakan

3 form TPP

1
4. Alur proses yang sekarangmengenaiPenerimaanSpesimen di Laboratorium:
1. Petugas laboratorium menggunakan APD secara lengkap dan menganggap semua
spesimen infeksius dan harus ditangani secara hati-hati
2. Petugas laboratorium mengambil spesimen darah pasien di ruang laboratorium /
UGD
3. Petugas laboratorium menerima spesimen berupa urin, feses, atau dahak dari lab
ataupoli sesuai dengan jenis pemeriksaan dalam wadah tertutup dan tidak mudah
bocor
4. Petugas memberi label sesuai dengan identitas pasien (No urut, no
rekammedisdantanggal)

5. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai permintaan dokter

6. Petugas melepaskan APD yang digunakan

7. Petugas mencatat hasil pemeriksaan laboratorium di form permintaan , form

hasilpemeriksaanlaboratorium, danbukuhasilpemeriksaanlaboratorium.

5. IdentifikasiFailure modes

No Failure Modes
TahapanKegiatanPadaAlur Proses

1 Petugaslaboratorium menggunakan -
APD secara lengkap dan menganggap
semua spesimen infeksius dan harus
ditangani secara hati-hati
2 Petugas laboratorium mengambil Petugas tidak menemukan vena
spesimen darah pasien di ruang sehingga darah tidak keluar
laboratorium / UGD
3 Petugas laboratorium menerima 1. Spesimen urin/dahak yang dibawa
spesimen berupa urin, feses, atau pasien tumpah
dahak dari lab atau poli sesuai dengan 2. Label pada kemasan specimen tidak
jenis pemeriksaan dalam wadah terbaca jelas
tertutup dan tidak mudah bocor

4 Petugas memberi label sesuai dengan Label pada kemasan specimen tidak
identitas pasien (No urut, no rekam dapat dibaca dengan jelas

2
 medis dan tanggal)

5 Petugas melakukan pemeriksaan -

laboratorium sesuai permintaan dokter

6 Petugas melepaskan APD yang -

digunakan

7 Petugas mencatat hasil pemeriksaan -

laboratorium di form permintaan ,
form hasilpemeriksaanlaboratorium,
danbukuhasilpemeriksaanlaboratorium

6. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (detec (OxS oruntu
rrenc erity tabilit xD) kvalida
e) 1- )1- y) 1- si
10 10 10
1 Petugas Petugas Pembul 2 2 1 4 Pelatihan Petugas
tidakme kurangt uhdarah Plaboto dapatm
nemuka rampil; susahdi my ; engamb
n vena temuka Edukasip ildarah
sehingg Pasien n asienunt dengan
adarahti mengal ukcukup baik
dakkelu amidehi minum
ar drasi air putih

2 Spesim Pasienti Spesim 3 8 5 120 Edukasip Pasien

enurin/ dakmen enkonta asienunt menutu
utup kdenga ukmenut p pot
dahak
pot npetuga uprapat denganr
yang spesime sataupa pot urin apat
dibawa ndenga sienlain
nrapat
pasient
umpah
3 Label Tulisan Petugas 5 9 5 225 Petugas Petugas
padake tanganp salahm menulisd lab bias
masan etugasti embaca enganjel memba
specim dakjela label asmengg ca label
en identifi unakanh denganj

3
 tidakda s kasi urufkapit elas
patdiba al;
cadeng Pelabela
anjelas ndiketik

7. Diagram/Tabel Pareto

Model Kegagalan/ Failure RPN Kumulatif Persentasekumulatif Penentuan

Mode COP

3.Label padakemasan 225 225 64.5 % Cut off

specimen point 80%

tidakdapatdibacadenganjelas
2.Spesimen urin/dahak yang 120 345 98.8 %
dibawapasientumpah
1.Petugas tidakmenemukan 4 349 100 %
vena
sehinggadarahtidakkeluar
Menetapkan cut off point : No 3

8. Alur proses yang baru:

1. Petugas laboratorium menggunakan APD secara lengkap dan menganggap semua
spesimen infeksius dan harus ditangani secara hati-hati
2. Petugas laboratorium mengambil spesimen darah pasien di ruang laboratorium /
UGD
3. Petugas laboratorium menerima spesimen berupa urin, feses, atau dahak dari lab
ataupoli sesuai dengan jenis pemeriksaan dalam wadah tertutup dan tidak mudah
bocor
4. Petugas memberi label sesuai dengan identitas pasien (No urut, no
rekammedisdantanggal)

5. Petugasmenulisdenganjelasmenggunakanhurufkapital; Pelabelandiketik

6. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai permintaan dokter

7. Petugas melepaskan APD yang digunakan

4
 8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan laboratorium di form permintaan , form
hasilpemeriksaanlaboratorium, danbukuhasilpemeriksaanlaboratorium.

9. Pelaksanaan:

UNIT A kegiatan WAKTU PELAKSAN EVA Penetapan

LAYA S A LUA Tindak
NAN P SI lanjut
E
K

Labora Pr Sosialisasialurprosedur 8 Des 2018 Petugas Lab Sosia

torium os yang baru lisasi
alurb
es
aruse
suaija
dwal
Melaksanakanalur 10 Des 2018 Petugas Lab Kepa
tuhan
petug
aster
hada
palur
baru

10. Monitoring, Validasi (BisaDihitungUlangRPN SetelahImplementasi), EvaluasiDan

Pelaporan

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikatoru

(occur (sev (detecta (OxSx ntukvalida
rence) erity bility) D) si
)

1 Label Tulisantan Petugas 1 1 1 1 Petugas Petugas

padakemasan ganpetuga salahm menulisd lab bias
specimen stidakjelas embaca enganjel membaca
tidakdapatdib label asmengg label
acadenganjela identifi unakanh denganjela
urufkapit

5
 s kasi al; s
Pelabela
ndiketik

11. Rekomendasi :

Menambahkanprosedurpenyerahanobatmenjadiprosedurrevisisbb :

1. Petugas laboratorium menggunakan APD secara lengkap dan menganggap semua

spesimen infeksius dan harus ditangani secara hati-hati
2. Petugas laboratorium mengambil spesimen darah pasien di ruang laboratorium /
UGD
3. Petugas laboratorium menerima spesimen berupa urin, feses, atau dahak dari lab
ataupoli sesuai dengan jenis pemeriksaan dalam wadah tertutup dan tidak mudah
bocor
4. Petugas memberi label sesuai dengan identitas pasien (No urut, no
rekammedisdantanggal)

5. PetugasmenulisdenganjelasmenggunakanhurufkapitalatauPelabelandiketik

6. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai permintaan dokter

7. Petugas melepaskan APD yang digunakan

8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan laboratorium di form permintaan , form

hasilpemeriksaanlaboratorium, danbukuhasilpemeriksaanlaboratorium.