SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Badalang
Tempat/tanggal lahir : Tono, 09-10-1949
Alamat : Tono Baru
NIK : 7308194910490001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada

Nama : Beda
Tempat/tanggal lahir : Tono, 27-03-1966
Alamat : Tono Baru
NIK : 7308196703660001
Hubungan keluarga : Anak Kandung
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

....................................................................KHUSUS.................................................................

a. Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-
tindakan dan kewenangan yang berkaitan denganhal sebagai berikut.
1. Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahterah (KKS), PIN dan bukti tabungan
atas nama PEMBERI KUASA.
2. Melakukan pencairan dana program bantuan sosial melalui pemindabukuan, dan/atau
penarikan tunai atas seluruh atau sebagian dana rekening PEMBERI KUASA.
b. PEMBERI KUASA DAN PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan
membebaskan BANK MANDIRI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun
yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud
dalam surat kuasa ini.
c. Surat kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan
pelaksanaan kuasa ini pada satu kali tahap penyaluran oleh PENERIMA KUASA.

Demikian surat kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi.

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

BEDA BADALANG

Mengetahui,
TKSK PKH Kecamatan Dua Boccoe

RUKANUDDING