DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

TERPADU 2
MAHASISWA SEMESTER 6 PRODI D III KEPERAWATAN
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
TAHUN AKADEMIK 2018-2019
Di Wilayah Kerja Puskesmas Sepanjang Dan UPT Dinas Sosial
Lanjut Usia Kecamatan Glenmore
Kelompok 1

Jenis Jenis
N N
Nama Kelamin Nama Kelamin
o o
L P L P
1 Ach. Nuril Firdaus Soleh L - 23 Lailatul Mukharomah - P
2 Ahmed Alfian Ruliyani L - 24 Lailiya Kripsiana - P
3 Aprilia Giantari Riski Madina - P 25 M Davit Hidayat L -
4 Ardita Cahyani - P 26 Manistia Ayu Audrina - P
5 Bangkit Satriyo Aji L - 27 Mita Indahsari - P
6 Dian Ristika Hidayah - P 28 Mohammad Isomudin L -
7 Dita Puri Rahayu - P 29 Muhammad Fatkhur Rohman L -
8 Dony Prasetyo L - 30 Niken Algama - P
9 Elika Sri Wulan - P 31 Novita Dwi Lestari - P
10 Endang Nurul Solekah - P 32 Novita Husnul Hotimah - P
11 Evatul Hasanah - P 33 Pingkan Cahya Ningrum - P
12 Evi Agustin - P 34 Punistriana Dwi Darmareta - P
13 Febrian Putra Catur Permana L - 35 Riska Anggraini - P
14 Fida Nur Wulandari - P 36 Rizkatul Hasanah - P
15 Gidion Oktavio Pratidina L - 37 Sofie Dian Novita - P
16 Gilda Fathia Azizi - P 38 Sulkifli L -
17 Harun Al-Rasid L - 39 Tanti Yulindarwati - P
18 Heri Dwi Saputro L - 40 Tommy Pratama Pangestu L -
19 Indah Lestari - P 41 Wiwin Aprilia - P
20 Indra Anggara L - 42 Wulan Wahyuning Wisuda - P
21 Jeremy Tomas Sanotan L - 43 Arles Gusti Sukma Aulia L -
22 Khoirotul Masruroh - P

Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 5

 DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
TERPADU 2
MAHASISWA SEMESTER 6 PRODI D III KEPERAWATAN
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
TAHUN AKADEMIK 2018-2019
Di Wilayah Kerja Puskesmas Sepanjang Dan UPT Dinas Sosial
Lanjut Usia Kecamatan Glenmore
Kelompok 2

Jenis Jenis
N
Nama Kelamin No Nama Kelamin
o
L P L P
1 Anindita Amalia Rizky - P 23 Lambang Kurniawan - P
2 Anindya Putri Fadillah - P 24 Lia Isti Kholilah - P
3 Arumiyati - P 25 Marshella Harindra Sukma - P
4 Azizatul Muniro - P 26 Maulida Nur Imama - P
5 Dian Ristina Hidayah - P 27 Muhammad Ali Sobri L -
6 Dias Mutiara Kasih - P 28 Muhammad Asrul Zulmi L -
7 Dwi Ariska Styaningrum - P 29 Nilam Permata Janahtul Fitroh - P
8 Efendi L - 30 Novita Diah Christanti - P
9 Erina Triwiyanti - P 31 Nur Milatul Maisyaroh - P
10 Ervin Nurdiana - P 32 Nurul Ma'rifatul Mabruroh - P
11 Faiz Adibi L - 33 Ragistha Trian Bagaskara L -
12 Febby Dwi Rimayanti - P 34 Ratna Nurdiana Sri Destika - P
13 Fiona Febriyanti - P 35 Santi Ana Dewi - P
14 Firdaus L - 36 Siti Soleha - P
15 Gita Lara Puspita - P 37 Syauqi El Haq L -
16 Halimatus Sakdiyah - P 38 Tanti Liana Sari - P
17 Iin Latifatul Mina - P 39 Trias Sugiharti - P
18 Indah Dwi Erika Wati - P 40 Veronica Ester Sandria - P
19 Irma Wahyuni - P 41 Yono Suryono L -
20 Istiana Ayu Safitri - P 42 Yuliana - P
21 Krisna Prasetia Budi L -
22 Kurnia Hadi Santoso L -
 JADWAL KUNJUNGAN DAN UJIAN SUPERVISI KELUARGA BINAAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU 2
MAHASISWA SEMESTER 6 PRODI D III KEPERAWATAN
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA TAHUN AKADEMIK 2018-2019
Di Wilayah Kerja Puskesmas Sepanjang dan UPT Dinsos Lanjut Usia
Glenmore

UPT Dinsos
N TGL. PKM Keluarg
KEGIATAN Lanjut Usia
O KEGIATAN SEPANJANG a
Glenmore
1. 20-Mei-19 Pembukaan Haswita - Roshinta
Riski Yulia
Pre
2. 21-Mei-19 Eko Prabowo Firdawsyi Maulida
Conference
Riski Yulia Maulida Anis Yuliastutik
3. 24-Mei-19 Bed Side Roshinta Firdawsyi Anis Yuliastutik
4. 27-Mei-19 Bed Side Riski Yulia Haswita Siswoto
Post
5. 31-Mei-19 Riski Yulia Maulida Hendrik
Conference

Pre
6. 10-Juni-19 Roshinta Hendrik Sumarman
Conference
7. 14-Juni-19 Bed Side Haswita Firdawsyi Anis Yuliastutik
8. 18-Juni-19 Bed Side Roshinta Haswita Hendrik
Siswoto
Post
9. 21-Juni-19 Eko Prabowo Firdawsyi Siswoto
Conference
Riski Yulia Maulida
10. 21-Juni-19 Penutupan Roshinta - Haswita

Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 7

 FORMAT PENILAIAN KINERJA HARIAN MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU 2

Nama Mahasiswa
No Kinerja
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Interpersonal
1. Komunikasi dengan pembimbing
2. Komunikasi dengan petugas Puskesmas
3. Ramah dan berlaku sopan dalam berperilaku
2. Knowledge
1. Pengetahuan tentang masalah
2. Kemampuan mengumpulkan data/pengkajian
3. Kemampuan terhadap analisis masalah
4. Kemampuan tentang program di Puskesmas
5. Menggunakan dasar teori
3. Skill
1. Kemampuan dalam penyuluhan
2. Kemampuan dalam melaksanakan program
3. Kemampuan dalam melakukan prosedur
tindakan (KIA, Poliklinik, Apotik, dll)
4. Kemampuan dokumentasi data
4. Etika dan Legal
1. Disiplin dan etis
2. Bertanggungjawab dalam tindakan
3. Melibatkan pembimbing dalam
menyelesaikan masalah saat praktik di
Puskesmas
4. Mematuhi peraturan yang ditetapkan di
Puskesmas
Ket nilai:
<70: kurang, 70-75 : cukup, 76-80 : baik, >80 : baik sekali

Nama mahasiswa: Glenmore, ....................................2019

Pembimbing Lahan,
1. .....................................................
.
2. .....................................................
. (........................................................)
3. .....................................................
.
4. .....................................................
.
 5. .....................................................
.
6. .....................................................
.
7. .....................................................
.
8. .....................................................
.

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN POSYANDU

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU 2

Nama Mahasiswa
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 EVALUASI PROSES
1. Membuat LP dan media
2. Berkomunikasi efektif dengan tim Posyandu
3. Berkomunikasi efektif dengan
pengunjung/sasaran posyandu (ibu dan anak)
4. Kemamouan melakukan pendidikan
kesehatan pada pengunjung posyandu
5. Memotivasi masyarakat untuk memanfaatkan
posyandu
6. Memahami pelaksanaan kegiatan posyandu
7. Terlibat aktif dalam kegiatan posyandu
2. EVALUASI HASIL
1. Turut berperan serta secara menyeluruh
2. Melaksanakan tugas sesuai dengan
kesepakatan
3. Menunjukkan kerja yang berkualitas
4. Mencapai tujuan tindakan
5. Menunjukkan proses belajar kelompok
Ket nilai:
<70: kurang, 70-75 : cukup, 76-80 : baik, >80 : baik sekali

Nama mahasiswa: Glenmore, ....................................2019

Pembimbing Lahan,
1. .....................................................
.
2. .....................................................
.
3. ..................................................... (........................................................)

Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 9

 .
4. .....................................................
.
5. .....................................................
.
6. .....................................................
.
7. .....................................................
.
8. .....................................................
.
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU 2

No Kinerja Bobot Nilai

1 FASE PRA INTERAKSI (15%)
1. Mempersiapkan alat dan materi dengan baik 10
2. Menyiapkan audien 5

2. FASE ORIENTASI (15%)

1. Mengucapkan salam 3
2. Melakukan kontrak waktu 5
3. Menjelaskan tujuan umun Penkes 5
4. Menanyakan kesiapan audien 2

3. FASE KERJA (50%)

1. Validasi pengetahuan audien 10
2. Menjelaskan tujuan khusus 10
3. Menjelaskan materi Penkes dengan jelas & lengkap 10
4. Penguasaan materi 10
5. Kejelasan penyampaian materi 10

4. FASE TERMINASI (10%)

1. Menyimpulkan informasi yang telah disampaikan 4
2. Mendorong diskusi audien 3
3. Melakukan evaluasi 3

5. PENAMPILAN (10%)
1. Ketenangan 5
2. Penggunaan waktu dan interaksi dengan audien 5
Ket nilai:
<70: kurang, 70-75 : cukup, 76-80 : baik, >80 : baik sekali

Glenmore, ....................................2019
Pembimbing Lahan,

(........................................................)

Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 11

 SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN
PUSKESMAS
NAMA : ..............................................
NIM : ..............................................
TANGGAL : ..............................................
NAMA KEGIATAN : POSYANDU / PENKES DI POLIKLINIK (*)
(*)pilih salah satu

1. LATAR BELAKANG
a. Data subyektif: ..................................................................................................
b. Data obyektif : ...................................................................................................

2. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN:
....................................................................................................................................

3. RENCANA KEGIATAN
a. Topic :
b. Tujuan umum :
c. Tujuan khusus :
d. Waktu dan temat :
e. Metode dan media :
f. Strategi pelaksanaan:

4. KRITERIA EVALUASI
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

5. LAMPIRAN
a. Materi
b. Daftar hadir
 SISTEMATIKA LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS
NAMA : ..............................................
NIM : ..............................................
TANGGAL : ..............................................
NAMA KEGIATAN : POLIKLINIK / RAWAT INAP (*)
(*)pilih salah satu

1. PENGKAJIAN
a. Data subyektif : ..................................................................................................
b. Data obyektif : ...................................................................................................

2. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN:
....................................................................................................................................

3. INTERVENSI
a. ..............
b. ..............
c. ..............

4. IMPLEMENTASI
a. ..............
b. ..............
c. ..............

5. EVALUASI
S : ..................................................................................................
O : ...................................................................................................
A : ...................................................................................................
P : ...................................................................................................

Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 13

 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

HALAMAN JUDUL
KONTRAK BELAJAR
BAB 1 TINJAUAN TEORI (LP):
1. Definisi keluarga dengan ..............
2. Tahap perkembangan keluarga
3. Lingkungan keluarga
4. Struktur keluarga
5. Fungsi keluarga
6. Stres dan koping keluarga
7. Patofisiologi
8. Dst...
BAB 2 TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
2. Analisa data, diagnosa keperawatan dan scoring

*kelengkapan sistematika laporan ASKEP Keluarga terlampir terpisah

 KOMPONEN PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. LAPORAN PENDAHULUAN
NILAI
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI (0 - Keterangan
T
100)
1 Konsep Penyakit
a. Definisi 2
b. Etiologi
c. Patofisiologi berkaitan dengan KDM
JUMLAH : Jumlah nilai x Bobot (2)
Jumlah Aspek (3)
2 Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan 4
4) Pemeriksaan fisik
5) Pemeriksaan penunjang
6) Penatalaksanaan
JUMLAH : Jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah Aspek (6)
3 Perencanaan
a. Tujuan dan sasaran intervensi (SMART)
b. Kriteria standart/kriteria hasil
c. Rencana tindakan 3
d. Rasional
JUMLAH : Jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah Aspek (4)

Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 15

 4 Daftar Pustaka
1) Penulisan daftar pustaka sesuai
ketentuan
2) Referensi yang digunakan mak 10 tahun
terakhir dan dapat dipertanggungjawabkan
(buku cetak, jurnal ilmiah, website) 1
JUMLAH : Jumlah nilai x Bobot (1)
Jumlah Aspek (2)
JUMLAH : Jumlah nilai
10
B. RESPONSI
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI (0 - 100) Ket
1 Kemampuan menyampaikan pertanyaan/
masalah/ issue/ kasus
2 Kemampuan menjawab pertanyaan
3 Kemampuan memberi pendapat
NILAI : Total nilai
3
……………, …………………… 20…..
Pembimbing,
( ______________________ )
 KOMPONEN PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. ASUHAN KEPERAWATAN
NILAI
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI (0 - Keterangan
T
100)
1 Pengkajian
a. Data lengkap, relevan, dan akurat 3
b. Klasifikasi data
c. Perumusan masalah/ diagnose
keperawatan tepat
JUMLAH : Jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah Aspek (3)
2 Perencanaan
a. Prioritas
b. Tujuan dan sasaran (SMART) 3
c. Rencana tindakan
d. Rasional
JUMLAH : Jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah Aspek (4)
3 Pelaksanaan
a. Berbentuk narasi deskripsi
b. Penulisan tindakan sesuai operasional
yang dilakukan
c. Respon dari tindakan 2
d. Ada catatan waktu
e. Pengkajian ulang
JUMLAH : Jumlah nilai x Bobot (2)
Jumlah Aspek (5)
4 Evaluasi
1) Menuliskan keefektifan tindakan sesuai
rencana 2
2) Perkembangan klien (SOAP/SOAPIER)

Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 17

 JUMLAH : Jumlah nilai x Bobot (2)
Jumlah Aspek (2)
JUMLAH : Jumlah nilai
10
B. KONFERENSI
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI (0 - 100) Ket
1 Kemampuan menyampaikan pertanyaan/
masalah/ issue/ kasus
2 Kemampuan menjawab pertanyaan
3 Kemampuan memberi pendapat
NILAI : Total nilai
3
……………, …………………… 20…..
Pembimbing,

( ______________________ )
 FORM LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN / ASUHAN KEPERAWATAN (*)

Laporan Pendahuluan / Asuhan Keperawatan (*) ini telah diresponsi dan

disetujui pada Pre Konference / Post Konference (*) di .......
.......................................................................................

Tanggal : ....................................... 20 ...

Menyetujui, Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik

( ................................) ( ................................)

(*) coret yang tidak perlu

Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 19

 FORM LEMBAR KONSULTASI
LAPORAN PENDAHULUAN / ASUHAN KEPERAWATAN (*)

Nama : ............................................................................
NIM : ............................................................................
Judul LP/Askep : ............................................................................
Kasus : ............................................................................

No Tanggal Pokok Revisi TTD

Bahasan Pembimbin
g
Buku Panduan PKK Terpadu 2 (2018/2019) Page 21