KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

DIREKTUR RS Universitas Mataram

Nomor :..................................................

Tentang
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Universitas Mataram

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan kedokteran yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang – Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang – Undang No. 11 Tahun 2008 tentang Transaksi Elektronik
5. Undang – undang No. 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia
6. Peraturan Presiden No. 4 Tahun 2017 tentang Wajib Kerja Dokter
Spesialis
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 512 Tahun 2007 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147 Tahun 2010 tentang Perizinan
Rumah Sakit
10. Peraturan menteri kesehatan No.290 tentang persetujuan tindakan
kedokteran
11. Keputusan Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram No.
……………… tentang pelayanan Dokter Spesialis Paru
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Kualifikasi :

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
lingkungan RS Universitas Mataram sebagai seorang dokter spesialis
Paru.
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Universitas Mataram
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis sanitarian berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal :……………..

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Dokter Spesialis Paru dalam menjalankan
prosedur tindakan kedokteran di RS Universitas Mataram diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Dokter Spesialis Paru serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
kedokteran dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut;
Disetujui Ditolak
No Jenis Tindakan / Kewenangan Ket
M DS TK TA
1. Pengelolaan Masalah Paru dan Respirasi
2. Pengelolaan Penyakit Paru dan Respirasi
3. Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, Uji
bronkodilator, analisa gas darah
4. Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling
rongga pleura, Pleurodesis
5. Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen
6. Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus,
kemotrerapi
7. Tindakan Biopsi Pleura
8. Tindakan Bronkoskopi
9. Terapi Oksigen LPAP
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

10. Manajemen Jalan Nafas

11. Tindakan Respirasi dengan ventilasi oksigen
Tambahan Kewenangan Klinis

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TK : Tidak kompeten
TA : Tidak ada alat

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Direktur RS Universitas Mataram

dr. Ahmad Taufik S, Sp. OT

NIP. 19810331200604 1 002