ANAMESE

No. Dokumen :

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :1/4

UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN Windi Suhesti, SKM, ME
PONTIANAK UTARA NIP. 19750601 199603 2 002

1. Pengertian Anamese atau wawancara medis adalah tahap awal dari suatu rangkaian
pemeriksaan terhadap pasien baik berupa wawancara medis pada pasien
yang bersangkutan atau keluarga maupun relasi terdekat.

Terdiri 2 macam:
1. Autoanamesa merupakan anamesa terhadap pasien itu sendiri.
2. Aloanamesis merupakan anamesis terhadap keluarga atau relasi
terdekat atau yang membawa pasien
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk mendapatkan informasi menyeluruh
pasien yang bersangkutan seperti data medis organobiologis dan juga data
psikososial serta lingkungan pasien.

3. Kebijakan Surat Keputusan kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Utara

Nomor 445/38/SK/UPTD-PU/II/2019, tanggal 12 Februari 2019 tentang
Kebijakan Layanan Klinis

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis

5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan nomor

2. Petugas memberikan salam dan mempersilahkan duduk
3. Petugas memperkenalkan diri
4. Petugas menerangkan maksud dan tujuan wawancara yang akan
dilakukan
5. Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap dan
mencatatnya dalam rekam medis
6. Petugas bersikap perhatian kepada pasien dan bersikap empati agar
pasien terbuka bercerita dengan kata-katanya sendiri.
7. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang yang didahului
keluhan utama pasien dan mencatatnya dalam rekam medis
8. Petugas menulis diskripsi atau analisis terhadap keluhan utama
atau keluhan penting lainnya dalam rekam medis.
Seperti : Lamanya, atau awal timbulnya mendadak/berangsur, apa
yang kemudian terjadi, menetap atau tidak, frekuensi,
kronologis/urutan waktu bertambah buruk atau baik, factor
pencetus, gejala yang menyertai.
9. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu, yang pernah
diderita (waktunya), alergi, kecelakaan / operasi, apakah ada gejala
sisa dan mencatatnya dalam rekam medis.
10. Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga, Menanyakan
keadaan keluarga baik yang sudah meninggal atau pun yang
belum, peran hereditas dan mencatatnya dalam rekam medis
 11. Petugas menanyakan riwayat pribadi, social ekonomi dan budaya
pasien, peristiwa penting semasa kanak-kanak dan sikap pasien
terhadap keluarga dekat. Riwayat social: pendidikan, pekerjaan,
jam kerja, pemgaruh lingkungan kerja dan mencatat di dalam
rekam medis.
12. Petugas menanyakan pertanyaan penutup kepada pasien, apakah
ada hal-hal yang belum jelas maupun yang merisaukan pasien dan
memberikan kesempatan apabila ada pertanyaan yang akan di
sampaikan.
13. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu panggilan untuk
diperiksa

Petugas memanggil Petugas memberikan Petugas

6. Diagram Alir
pasien sesuai urutan salam dan memperkenal
nomor mempersilahkan kan diri
P=
duduk
p

Petugas bersikap Petugas menanyakan Petugas

perhatian kepada identitas pasien menerangkan
pasien dan bersikap secara lengkap dan maksud dan
empati agar pasien mencatatnya dalam tujuan
terbuka bercerita rekam medis wawancara
dengan kata-katanya yang akan
sendiri. dilakukan

Petugas menanyakan Petugas menulis diskripsi atau analisis

Riwayat Penyakit terhadap keluhan utama atau keluhan
Sekarang yang penting lainnya dalam rekam
didahului keluhan medis.Seperti : Lamanya, atau awal
utama pasien dan timbulnya mendadak/berangsur, apa yang
mencatatnya dalam kemudian terjadi, menetap atau tidak,
rekam medis frekuensi, kronologis/urutan waktu
bertambah buruk atau baik, factor
pencetus, gejala yang menyertai.

Petugas menanyakan Petugas Petugas

riwayat pribadi, menanyakan menanyakan
social ekonomi dan Riwayat Riwayat Penyakit
budaya pasien, Penyakit Dahulu, yang
peristiwa penting Keluarga, pernah diderita
semasa kanak-kanak Menanyakan (waktunya),
dan sikap pasien keadaan alergi, kecelakaan
terhadap keluarga keluarga baik / operasi, apakah
dekat. Riwayat yang sudah ada gejala sisa
social: pendidikan, meninggal atau dan mencatatnya
pekerjaan, jam kerja, pun yang belum, dalam rekam
pemgaruh peran hereditas medis
lingkungan kerja dan dan mencatatnya
mencatat di dalam dalam rekam
rekam medis medis
 Petugas menanyakan Petugas mempersilahkan pasien
pertanyaan penutup untuk menunggu panggilan untuk
kepada pasien, diperiksa.
apakah ada hal-hal
yang belum jelas
maupun yang
merisaukan pasien
dan memberikan
kesempatan apabila
ada pertanyaan yang
akan di sampaikan.

7. Hal-hal yang perlu 1. Kondisi Pasien

diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Periksa Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA – KB
4. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
5. Ruang Tindakan

9. Dokumen Terkait Rekam Medis

10. Rekaman Historis

Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan
1. Nama Pemimpin Windi Suhesti,SKM.ME
NIP.197006011996032002
2. Format SOP Lama (Permenpan Nomor
35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Operasional
Prosedur Administrasi
Pemerintah)

Baru (Pedoman
Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP Tahun
2017)
 ANAMESE

No. Dokumen :

No. Revisi :

DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :

UPTD TILIK
PUSKESMAS Halaman :1
KECAMATAN
PONTIANAK
UTARA

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan nomor

2. Apakah Petugas memberikan salam dan mempersilahkan duduk

3. Apakah Petugas memperkenalkan diri

4. Apakah Petugas menerangkan maksud dan tujuan wawancara

yang akan dilakukan

5. Apakah Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap dan

mencatatnya dalam rekam medis

6. Apakah Petugas bersikap perhatian kepada pasien dan bersikap

empati agar pasien terbuka bercerita dengan kata-
katanya sendiri
7. Apakah Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang yang
didahului keluhan utama pasien dan mencatatnya dalam
rekam medis

8. Apakah Petugas menulis diskripsi atau analisis terhadap keluhan

utama atau keluhan penting lainnya dalam rekam medis.
Seperti : Lamanya, atau awal timbulnya
mendadak/berangsur, apa yang kemudian terjadi,
menetap atau tidak, frekuensi, kronologis/urutan waktu
bertambah buruk atau baik, factor pencetus, gejala yang
menyertai
9. Apakah Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu, yang
pernah diderita (waktunya), alergi, kecelakaan / operasi,
apakah ada gejala sisa dan mencatatnya dalam rekam
medis

10. Apakah Petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga,

Menanyakan keadaan keluarga baik yang sudah
meninggal atau pun yang belum, peran hereditas dan
mencatatnya dalam rekam medis

11. Apakah Petugas menanyakan riwayat pribadi, social ekonomi

dan budaya pasien, peristiwa penting semasa kanak-
kanak dan sikap pasien terhadap keluarga dekat.
Riwayat social: pendidikan, pekerjaan, jam kerja,
pemgaruh lingkungan kerja dan mencatat di dalam
rekam medis.

12. Apakah Petugas menanyakan pertanyaan penutup kepada pasien,

apakah ada hal-hal yang belum jelas maupun yang
merisaukan pasien dan memberikan kesempatan apabila
ada pertanyaan yang akan di sampaikan.

13. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu

panggilan untuk diperiksa

CR = ……%

Pontianak…………….

Pelaksana/Auditor

(………..………..)