SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS KOTARIH
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM MELATI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT
NOMOR :18.12.13/ / / /II/2019

Pada hari ini Rabu, tanggal tiga belas (13) Bulan Februari (2) Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (2019) bertempat di Perbaungan Kabupaten Serdang Bedagai, kami
yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
1. dr. Edi Syahputra , selaku Kepala Puskesmas KOTARIH Kabupaten Serdang
Bedagai, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas KOTARIH
Kabupaten Serdang Bedagai, berkedudukan di Jalan Utama No. 2 KOTARIH
Kecamatan KOTARIH, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. dr. Lusi Nurlina Nasution, selaku Kepala Rumah Sakit RUMAH SAKIT UMUM
MELATI, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT UMUM
MELATI, berkedudukan di Jln. Deli no 105-115 Perbaungan, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK ,
dengan terlebih dahulu mempertimbangkan :
a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan Kesehatan kepada Masyarakat
Kabupaten Serdang Bedagai secara optimal maka perlu meningkatkan mutu
kualitas pelayanan kesehatan;
b. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu adanya pelayanan di
RUMAH SAKIT UMUM MELATI sebagai rujukan Medis bagi Pasien di Puskesmas
KOTARIH Kabupaten Serdang Bedagai;

Berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian
Kerjasama tentang Pelayanan Rujukan Medis , dengan ketentuan – ketentuan sebagai
berikut:
Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam perjanjian ini, yang dimaksud dengan :
(1) Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian antara Puskesmas KOTARIH Kabupaten
Serdang Bedagai dengan RUMAH SAKIT UMUM MELATI tentang Pelayanan
Rujukan bagi Pasien Puskesmas KOTARIH.
(2) Pusat kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan tingkat pertama , dengan lebih mengutamakan upaya
promotof dan preventif , untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya diwilayah kerjanya.
(3) RUMAH SAKIT UMUM MELATI yang selanjutnya disebut Rumah Sakit adalah
Rumah Sakit yang ditunjuk atau menjalin kerjasama dengan Puskesmas KOTARIH
untuk melayani rujukan pasien Puskesmas KOTARIH.

Pasal 2
DASAR PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
(2) Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2014
tentang Perubahan Atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
246, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5584);
(3) Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
(4) Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
(5) Peraturan Pemerintahan Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Kerjasama Daerah;
(6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis
Tata Cara Kerjasama Daerah;
(7) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
pelayanan Kesehatan Perorangan;
(8) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud dan tujuan diadakannya Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar
pelaksanaan kerjasama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan
rujukan kepada masyarakat.
(2) Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut, PIHAK PERTAMA dengan ini
menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan (PKK) rujukan
dan Puskesmas , sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 4
RUANG LINGKUP PELAYANAN RUJUKAN
(1) Rujukan dari Puskesmas berdasarkan indikasi disertai surat rujukan, dilakukan atas
pertimbangan tertentu atau kesepakatan antara puskesmas dengan pasien atau
keluarga pasien;
(2) Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA mencakup: pelayanan gawat darurat, rawat jalan tingkat lanjutan, rawat
inap tingkat lanjutan, obat-obatan, dan penunjang medis.
(3) Penyelenggaraan sistem rujukan berpedoman pada prinsip dasar keselamatan
pasien dan pelayanan terstruktur dan berjenjang;

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) Hak PIHAK PERTAMA
a. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA mempunyai hak mendapatkan
pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat
lanjutan serta pelayanan gawat darurat sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan yang berlaku dari PIHAK KEDUA.
b. Merujuk semua Pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA disertai dengan surat rujukan.
c. Mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan
pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup.
 d. Mendapat surat keterangan masih dalam perawatan dari PIHAK KEDUA
apabila pasien masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk
diagnose yang sama.
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK
KEDUA.
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di
PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk.
g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai
dengan kondisi pasien.
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA.
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien.
d. Merujuk pasien program rujuk balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA.
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK
KEDUA.
f. Bersedia di nilai kerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu.

(2) Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke PIHAK PERTAMA
apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk Diagnosa
yang sama di bulan selanjutnya.
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak
mampu menangani.
d. Memberikan Penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.

(3) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan wewenang dan kompetensinya.
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah
ditangani secara paripurna oleh PIHAK KEDUA.
c. Khusus peserta PRB PIHAK KEDUA wajib, mengirim surat rujuk balik, copy
resep dan SEP ke PIHAK PERTAMA.
d. Memberikan Informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan
kepada PIHAK PERTAMA.
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai dengan kondisi pasien
yang akan dirujuk.
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu.

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA KERJASAMA
(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku dalam waktu yang tidak ditentukan..
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama ini dapat diajukan oleh salah satu PIHAK.
(3) Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK yang
bersangkutan harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke
PIHAK lain, berikut alasan berhentinya perjanjian kerjasama ini, sekurang
 kurangnya 30 ( tiga puluh ) hari sebelum tanggal mulai pemutusan perjanjian
kerjasama ini.
(4) Jika ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA saat berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan kewajibannya dalam waktu sekurang –
kurangnya 45 ( empat puluh lima ) hari kerja setelah berakhirnya Perjanjian
Kerjasama.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka PARA PIHAK
setuju terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Dalam hal kata sepakat tidak tercapai dengan penyelesaian sesuai ketentuan ayat
(1) pasal ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan
tersebut secara hukum di Badan Arbithrase Nasional ( BANI ) perwakilan Medan.

Pasal 8
FORCE MAJEURE
(1) Apabila terjadi keterlambatan atau kegagalan salah satu PIHAK untuk memenuhi
kewajiban dan pemenuhan hak PIHAK lainnya, sebagaimana tercantum dalam
Perjanjian ini,karena terkena mengalami Force Majeur, wajib memberitahukan hal
tersebut kepada PIHAK lainnya dengan menerangkan alasan, sebab terjadinya,
dan perkiraan lamanya secara rinci dan jelas dalam permohonan penangguhan
pelaksanaan kewajiban dan pemenuhan hak PIHAK lainnya akibat Force Majeur,
permohonan penangguhan tersebut wajib disampaikan secara tertulis selambat-
lambatnya 2 ( dua ) hari kelender sejak terjadinya Force Majeur.
(2) Keterlambatan pengajuan permohonan penangguhan sesuai ketentuan ayat (1)
pasal ini, akan mengakibatkan hapusnya hak masing-masing PIHAK untuk
membebaskan diri dari tanggung jawab pelaksaan kewajiban dan pemenuhan hak
PIHAK lainnya atau hapusnya perlindungan dari kemungkinan dilakukannya
tuntutan atau gugatan atas kerugian yang diderita PIHAK lainnya, dengan alasan
Force Majeur.
(3) Apabila Force Majeur, berlangsung lebih dari 7 ( tujuh ) dari kalender secara terus
menerus, maka PIHAK yang terkena Force Majeur tersebut dapat mengajukan
pengakhiran perjanjian ini sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 9
PENUTUP
Perjanjian ini di tandatangani di Perbaungan pada hari dan tanggal tersebut dalam awal
Perjanjian ini, yang dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup serta
berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan ditandatangani
oleh masing-masing PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rumah Sakit Umum Melati Puskesmas KOTARIH
Kepala Rumah Sakit Umum Melati Kepala Puskesmas KOTARIH

dr. Lusi Nurlina Nasution dr. Edi Syahputra

NIP 19690516 201001 1 001