LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

DANA BANTUAN SOSIAL BANTUAN PENDIDIKAN

MASYARAKAT KOTA SURAKARTA (BPMKS)
TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA SISWA : ……………………………………………..

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………..

BANSOS BPMKS : Rp. ................................,00

 Surakarta, ...................... 2019
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Dana
Bansos BPMKS TA. 2018
Kepada
Yth. Walikota
Cq. Kepala Badan Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kota Surakarta
di –
SURAKARTA .

Dengan ini kami ……………………… sesuai dengan Keputusan Walikota

menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban atas penggunaan dana bansos
BPMKS yang diterima dari APBD Kota Surakarta Tahun Anggaran 2018 sebesar
Rp. ………………………. (…………...................……... rupiah), yang meliputi :
a. Laporan Realisasi Penggunaan Dana Bansos BPMKS Tahun Anggaran 2018;
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Dana Bansos BPMKS.

Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat, atas perhatiannya

disampaikan terima kasih.

Orang tua/Wali murid Siswa/penerima Bansos BPMKS

………………………………………….. …………………………………………..

Mengetahui Kepala Sekolah,

SURATNO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19671021 199103 1 005
 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANSOS BPMKS
BULAN DESEMBER
TAHUN ANGGARAN 2018

No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 Terima dari Pemerintah

Kota Surakarta
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Jumlah

Orang tua/Wali murid Siswa/penerima Bansos BPMKS

………………………………………….. …………………………………………..

Mengetahui Kepala Sekolah,

SURATNO, S.Pd. M.Pd

NIP. 19671021 199103 1 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN BANSOS BPMKS
TAHUN ANGGARAN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
No. Identitas KTP : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Jabatan/Hubungan : ...................................................................
Keluarga
Bertindak untuk
dan atas nama : Anak bernama ............................................
yang bersekolah di : ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan sosial telah
menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan usulan proposal bantuan sosial serta
pelaksanaanya telah mematuhi Peraturan Walikota Surakarta Nomor 32 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Pemberian Hibah Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan Partai Politik Yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surakarta Tahun Anggaran
2018 dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab
mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta , ………….……………
Penerima Bansos BPMKS (orang tua/wali
murid)

Materai 6.000

…………………………………………..
CATATAN :
1. STRUK PEMBELIAN YANG ASLI DISIMPAN OLEH SISWA;
Struk pembelian berupa struk yang di cetak dari alat MPOS Toko Mitra BPMKS

2. FOTO COPI STRUK PEMBELIAN DISAMPAIKAN KE SEKOLAH 1 RANGKAP, DINAS

PENDIDIKAN 1 RANGKAP;
3. LPJ yang dikirimkan di urutkan sesuai urutan DPA
4. Contoh Struk Pembelian: