PKS Sialtong Hutagaluh

PERJANJIAN KERJASAMA
NO 18.12.13/440/114/II/2019
ANTARA
DESA HUTAGALUH
DENGAN
UPT PUSKESMAS KOTARIH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATANDARI MASYARAKAT DESA
BAGI MASYARAKAT DESA
PerjanjianKerjasama Pelayanan Kesehatan Dari MasyarakatDesa Bagi Masyarakat Desa yang

selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Kotarih,pada hari Rabu,Tanggal
Tiga Belas (13) bulan dua (02) tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019) oleh dan antara :
I. Sarlem Saragih selaku Kepala Desa Hutagaluh yang berkedudukan dan berkantor di
Kotarih, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk
dan atas nama serta mewakili Desa Hutagaluh selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;
II. Dr. Edi Syahputra, selaku Kepala UPT Puskesmas Kotarih yang berkedudukan dan
berkantor di Kotarih, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Kotarih, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukankerja sama dalam Penyediaan Pelayanan Kesehatan
Dari Masyarakat Desa Bagi Masyarakat Desa syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.
PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkupdan Prosedur Penyediaan Pelayanan Kesehatan Dari Masyarakat Desa bagi
Masyarakat Desa sebagaimana diuraikan dalam Perjanjian ini.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Menerima layanan kesehatan di Posyandu bagi masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu Hamil,
Ibu Balita, Balita dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Menerima pemberian imunisasi TT pada Calon Pengantin yang diberikan PIHAK
KEDUA;
c. Menerima pemberian imunisasi dasar lengkap pada Balita yang diberikan PIHAK
KEDUA;
d. Mendapatkan pelatihan refreshing kader pada kader kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA;
e. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan Desa Hutagaluh Siaga yang
diberikan PIHAK KEDUA;
f. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan mengembangkan
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Donor Darah, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin),
Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K (Program Perencanaan
Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita yang diberikan PIHAK
KEDUA;
g. Menerima pelayanan rujukan pada masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu Hamil, Ibu Balita,
Balita dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
h. Mendapatkan penyuluhan kesehatan;
i. Mendapatkan data dan informasi tentang hasil penjaringan dan pelayanan
kesehatanyang dilaksanakan PIHAK KEDUA;
j. Menerima laporan data kesehatan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus
kesehatan dan rujukan;
k. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam
Perjanjian ini;
l. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan
terhadap peringatan tertulis;
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan menginformasikan jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta
Balita berdasarkan jenis kelamin setiap tahun pada PIHAK KEDUA;
b. Menyediakan dan menginformasikan data kematian Lansia, Ibu Hamil, Ibu melahirkan
hingga sampai empat puluh dua (42) hari serta Balita berdasarkan jenis kelamin setiap
ada kasus kematian pada PIHAK KEDUA;
c. Menyediakan dan menginformasikan data calon pengantin pada PIHAK KEDUA;
d. Merekrut dan menyediakan kader kesehatan untuk pelaksanaan kegiatan di Posyandu;
e. Merekrut dan menyediakan kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa
Hutagaluh Siaga;
f. Menyediakan Surat Keputusan Kepala Desa Hutagaluh/Perdes yang mengatur tentang
Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa HutagaluhSiaga;
g. Membentuk Forum Kesehatan Desa;
h. Menumbuh dan mengembangkan kegiatan Posyandu;
i. Menumbuh dan mengembangkan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Donor
Darah, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker
P4K (Program Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
j. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan
Poskesdes;
k. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan Desa
Hutagaluh Siaga;
l. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penjaringan dan pelayanan
kesehatan;
m. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan;
n. Mengkoordinir dan menginformasikan pada masyarakat untuk melahirkan di Fasyankes;
o. Mengkoordinir masyarakat pada saat kegiatan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan
kesehatan;
p. Menyediakan alat-alat anthropometri di Posyandu berupa dacin, timbangan injak,
pengukur panjang badan dan mictroice;
q. Menyediakan P3K di Kantor Desa Hutagaluh;
r. Menyediakan sarana dan prasarana dalam pelatihan pemberdayaan masyarakat di
bidang kesehatan;
s. Menyediakan poster, leafleat, brosur dll tentang kesehatan di Kantor Desa Hutagaluh;
t. Mengadvokasi dan mengajak LSM, Organisasi Masyarakat, Toga dan Toma serta dunia
usaha yang ada di Desa Hutagaluh dalam membina masyarakat peduli kesehatan;
u. Mendukung dan membantu sumber daya dan upaya lain dalam pengembangan dan
operasional Posyandu, Poskesdes dan Desa HutagaluhSiaga melalui anggaran Desa
Hutagaluhmaupun anggaran bersumber daya masyarakat;
v. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian serta memberikan laporan secara berkala
atas kehadiran dan kinerja Bidan Desa Hutagaluhke pada PIHAK KEDUA;
w. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara
pelayanan kesehatan masyarakat Desa Hutagaluh, kepada pihak yang berkepentingan;
x. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan kepada masyarakat Desa Hutagaluh;
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta Balita berdasarkan
jenis kelamin setiap tahun dari PIHAK PERTAMA;
b. Memperoleh informasi data kematian Lansia, Ibu Hamil, Ibu melahirkan hingga sampai
empat puluh dua (42) hari serta Balita berdasarkan jenis kelamin setiap ada kasus
kematian dari PIHAK PERTAMA;
c. Memperoleh informasi data calon pengantin dari PIHAK PERTAMA;
d. Memperoleh data jumlah kader kesehatan di setiap Posyandu yang ada di wilayah kerja
Desa Hutagaluhdari PIHAK PERTAMA;
e. Memperoleh data jumlah kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa
HutagaluhSiaga dari PIHAK PERTAMA;
f. Memperoleh salinan Surat Keputusan Kepala Desa Hutagaluh/Perdes yang mengatur
tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa HutagaluhSiaga;
g. Memperoleh informasi data Forum Kesehatan Desa Hutagaluh;
h. Memperoleh informasi data pengembangan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Donor Darah, Ambulance Desa Hutagaluh, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial
Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K (Program Perencanaan Pencegahan Persalinan
Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
i. Memperoleh informasi data alat-alat anthropometri di seluruh Posyandu yang ada di
wilayah kerja Desa Hutagaluhberupa dacin, timbangan injak, pengukur panjang badan
dan mictroice;
j. Memperoleh laporan hasil evaluasi dan penilaian secara berkala atas kehadiran dan
kinerja Bidan Desa Hutagaluhdari PIHAK PERTAMA;
k. Melakukan evaluasi dan penilaian atas dukungan program kesehatanyang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melayani calon pengantin dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kesehatan dalam imunisasi TT bagi Catin;
b. Melatih kader kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan Posyandu;
c. Melatih kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa HutagaluhSiaga;
d. Memfasilitasi dan mendampingi pembentukan Forum Kesehatan Desa Hutagaluh;
e. Memfasilitasi, mendampingi dan memberikan petunjuk teknis dalam menumbuh dan
mengembangkan pemberdayaan masyarakat di dalam kegiatan Donor Darah, Ambulance
Desa Hutagaluh, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin),
Stiker P4K (Program Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu
Balita;
f. Melaksanakan dan menyediakan data-data hasil penjaringan, penyuluhan, pelayanan
kesehatan dan rujukan kasus ke pada PIHAK PERTAMA;
g. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan Puskesmas kepada
masyarakat Desa Hutagaluhyang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
h. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan
pelayanan PIHAK KEDUA;
i. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap
bulan kepada PIHAK PERTAMA;
j. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;
PASAL 4
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi masyarakat Desa Hutagaluhyang bukan peserta BPJS
adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku
sesuai pola pembayaran kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada standar
tarif yang ditetapkan oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat
kesehatan, dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankan dan tidak boleh ditagihkan
kepada masyarakat Desa Hutagaluh.
3. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebutdiatas berlaku untuk jangka waktu minimal 1
(satu) tahun terhitung sejak tanggalberlaku kecuali terdapat perubahan kebijakan lain
terkait dengan tarif pelayanan kesehatan.
4. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada masyarakat Desa Hutagaluhdi luar standar tarif yang ditetapkan oleh
Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
PASAL 5
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Tata cara pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan
sebagaimana pada Perjanjian ini.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku terhitung secara efektif sejak tanggal Tiga Belas (13) bulan dua (02)
tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019).
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak mengakhiri
Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUAatas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian
4. Apabila PARA PIHAK tidak berkeinginan/sepakat untuk mengakhiri perjanjian ini maka
batas waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai PARA PIHAK sepakat
untuk mengakhiri perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan penjaringan,

penyuluhan dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain cara pelaksanaan dan kemampuan Sumber
Daya yang tersedia.
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara tertulis
kepadaPARA PIHAKdengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
PASAL 8
MONITORING DAN EVALUASI
1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMAdanPIHAK

KEDUAsecara langsung dan/atau dengan Dinas Kesehatan dan Camat, berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelaksanaan kegiatan pelayanan
kesehatan masyarakat Desa Hutagaluhterhadap hak dan kewajiban PARA PIHAK untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat Desa
Hutagaluh, ditemukan penyimpanganterhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PARAPIHAK, maka Dinas Kesehatan dan Camat berhak menegur PARA KEDUA secara
tertulis.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 9 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PARAPIHAK berhak mengakhiri Perjanjian ini.
PASAL 9
SANKSI
1. Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai :
a. tidak melaksanakan kewajiban pada saat pelaksanaan kegiatan pendampingan,
pembinaan dan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan kesehatan;
b. meminta biaya untuk pelaksanaan kegiatan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan
kesehatan pada petugas puskesmas;
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK KEDUAberhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani masyarakat Desa Hutagaluhsesuai dengan kewajibannya;
b. memungut biaya tambahan kepada masyarakat Desa Hutagaluh diluar ketentuan;dan
atau
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat.
3. PARA PIHAK berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari
tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARAPIHAK yang ditegur sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ini.
4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
5. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 4 Pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal yang
ada pada Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. PersetujuanPARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi)
dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal7
(tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat. Pengakhiran
berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya.Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas)hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.
PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Dinas Kesehatan dan Camat.
PASAL 13
PEMBERITAHUAN
1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh
salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos, email atau
melalui faksimili dan dialamatkan kepadaPARA PIHAK:
PIHAK PERTAMA: Kepala Desa Hutagaluh
Di Desa Hutagaluh Kotarih
Kecamatan Kotarih
Up. : Desa Hutagaluh
PIHAK KEDUA: Kepala Puskesmas Kotarih
Di Kotarih
Kecamatan Kotarih
Up. : Kepala Puskesmas Kotarih
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu
kepada yang lain, secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka
dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui email, telex atau faksimili
dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada
pengiriman email, telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman email atau faksimili.
PASAL 14
LAIN-LAIN
1. PengalihanHak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan
yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan
atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau
kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya,
di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-
tangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Desa Hutagaluh Puskesmas Kotarih
SARLEM SARAGIH Dr. EDI SYAHPUTRA

KEPALA DESA HUTAGALUH KEPALA PUSKESMAS
NO 18.12.13/440/115/II/2019
ANTARA
DESA SI UJAN - UJAN
DENGAN
TENTANG
PerjanjianKerjasama Pelayanan Kesehatan Dari Masyarakat Desa Bagi Masyarakat Desa yang
Tiga Belas (13) bulan dua (02) tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019)oleh dan antara :
I. Namai Tarigan selaku Kepala Desa Si Ujan – Ujan yang berkedudukan dan berkantor di Si
Ujan - Ujan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Desa Si Ujan - Ujan selanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA”;
III. Dr. Edi Syahputra, selaku Kepala UPT Puskesmas Kotarih yang berkedudukan dan
bertindakuntuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Kotarih, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-sama disebut PARA

PIHAK dan masing-masing disebut Pihaksepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian ini.
PASAL 2
PASAL 3
sebagai berikut:
a. Menerima layanan kesehatan di Posyandu bagi masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu
Hamil, Ibu Balita, Balita dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
KEDUA;
KEDUA;
KEDUA;
e. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan Desa Si Ujan – Ujan Siaga
yang diberikan PIHAK KEDUA;
KEDUA;
j. Menerima laporan data kesehatan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kasuskesehatan dan rujukan;
Perjanjian ini;

e. Merekrut dan menyediakan kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Si Ujan
– Ujan Siaga;
f. Menyediakan Surat Keputusan Kepala Desa Si Ujan - Ujan/Perdes yang mengatur
tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Si Ujan – Ujan Siaga;
Darah,Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker
Poskesdes;
k. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan Desa Si
Ujan – Ujan Siaga;
kesehatan;
kesehatan;
q. Menyediakan P3K di Kantor Desa Si Ujan - Ujan;
bidang kesehatan;
s. Menyediakan poster, leafleat, brosur dll tentang kesehatan di Kantor Desa Si Ujan -
Ujan;
usaha yang ada di Desa Si Ujan – Ujan dalam membina masyarakat peduli kesehatan;
operasional Posyandu, Poskesdes dan Desa Si Ujan – Ujan Siaga melalui anggaran
Desa Si Ujan – Ujan maupun anggaran bersumber daya masyarakat;
atas kehadiran dan kinerja Bidan Desa Si Ujan – Ujan ke pada PIHAK KEDUA;
pelayanan kesehatan masyarakat Desa Si Ujan - Ujan, kepada pihak yang
berkepentingan;
kesehatan kepada masyarakat Desa Si Ujan - Ujan;
2. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta Balita
berdasarkan jenis kelamin setiap tahun dari PIHAK PERTAMA;
Desa Si Ujan – Ujan dari PIHAK PERTAMA;
e. Memperoleh data jumlah kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Si Ujan –
Ujan dari PIHAK PERTAMA;
f. Memperoleh salinan Surat Keputusan Kepala Desa Si Ujan - Ujan/Perdes yang
mengatur tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Si Ujan – Ujan Siaga;
g. Memperoleh informasi data Forum Kesehatan Desa Si Ujan - Ujan;
Donor Darah,Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin),
Balita;
wilayah kerja Desa Si Ujan – Ujan berupa dacin, timbangan injak, pengukur panjang
badan dan mictroice;
kinerja Bidan Desa Si Ujan – Ujan dari PIHAK PERTAMA;
k. Melakukan evaluasi dan penilaian atas dukungan program kesehatanyang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
3. Kewajiban PIHAK KEDUA

c. Melatih kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Si Ujan – Ujan Siaga;
d. Memfasilitasi dan mendampingi pembentukan Forum Kesehatan Desa Si Ujan - Ujan;
mengembangkan pemberdayaan masyarakat di dalam kegiatan Donor Darah,
Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K
(Program Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
k. Melaksanakan dan menyediakan data-data hasil penjaringan, penyuluhan, pelayanan
l. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
masyarakat Desa Si Ujan – Ujan yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
m. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan
n. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap
o. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;
PASAL 4
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi masyarakat Desa Hutagaluhyang bukan peserta BPJS
sesuai pola pembayaran kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
kepada masyarakat Desa Si Ujan - Ujan.
3. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebutdiatas berlaku untuk jangka waktu minimal
1 (satu) tahun terhitung sejak tanggalberlaku kecuali terdapat perubahan kebijakan lain
diberikan kepada masyarakat Desa Si Ujan – Ujan di luar standar tarif yang ditetapkan
oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
PASAL 5
PELAYANAN KESEHATAN
sebagaimanapada Perjanjian ini.
PASAL 6
1. Perjanjian ini berlaku terhitungsecara efektifsejak tanggal Tiga Belas (13) bulan dua
(02) tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019).
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian,PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak mengakhiri Perjanjian ini.
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

batas waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai PARA PIHAK
sepakat untuk mengakhiri perjanjian.
PASAL 7

penyuluhan dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara
berkala.
Daya yang tersedia.
kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
PASAL 8
1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA secara langsung dan/atau dengan Dinas Kesehatan dan Camat, berhak untuk
kesehatan masyarakat Desa Si Ujan – Ujan terhadap hak dan kewajiban PARA PIHAK
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat Desa Si
Ujan - Ujan, ditemukan penyimpanganterhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA
PIHAK, maka Dinas Kesehatan dan Camat berhak menegur PARA KEDUA secara
tertulis.
dalam Pasal 9 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA
PIHAK berhak mengakhiri Perjanjian ini.
PASAL 9
SANKSI
maka PIHAK KEDUA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK PERTAMA
b. memungut biaya tambahan kepada masyarakat Desa Si Ujan – Ujan diluar
ketentuan;dan atau
tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA PIHAK yang ditegur sebagaimana
ada pada Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan
PASAL 10
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
PASAL 11
Perjanjian ini.
Perjanjian ini.
PASAL 12

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

melalui faksimili dan dialamatkan kepada PARA PIHAK:
PIHAK PERTAMA: Kepala Desa Si Ujan - Ujan

Di Desa Si Ujan – Ujan
Kecamatan Kotarih
Up. : Desa Si Ujan - Ujan
Di Kotarih
Kecamatan Kotarih
PASAL 14
LAIN-LAIN

2. Keterpisahan
3. Perubahan
5. Kesatuan

Desa Si Ujan - Ujan Puskesmas Kotarih
Dr. EDI SYAHPUTRA

NAMAI TARIGAN
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA DESA SI UJAN - UJAN
NO 18.12.13/440/116/II/2019
ANTARA
DESA PERBAHINGAN
DENGAN
TENTANG
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Dari Masyarakat Desa Bagi Masyarakat Desa yang
i. Pardomuan Sinaga selaku Kepala Desa Perbahingan yang berkedudukan dan berkantor di
Perbahingan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Desa Hutagaluhselanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA”;
ii. Dr. Edi Syahputra selaku Kepala UPT Puskesmas Kotarih yang berkedudukan dan
bertindakuntuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Kotarih, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian ini.
PASAL 2
PASAL 3
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut:
1.Hak PIHAK PERTAMA
a. Menerima layanan kesehatan di Posyandu bagi masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu Hamil,
Ibu Balita, Balita dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Menerima pemberian imunisasi TT pada Calon Pengantin yang diberikan PIHAK KEDUA;
KEDUA;
KEDUA;
e. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan Desa Perbahingan Siaga
yang diberikan PIHAK KEDUA;
KEDUA;
i. Mendapatkan data dan informasi tentang hasil penjaringan dan pelayanan kesehatanyang
dilaksanakan PIHAK KEDUA;
Perjanjian ini;
2.Kewajiban PIHAK PERTAMA :

1. Menyediakan dan menginformasikan jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta
2. Menyediakan dan menginformasikan data kematian Lansia, Ibu Hamil, Ibu melahirkan
3. Menyediakan dan menginformasikan data calon pengantin pada PIHAK KEDUA;
4. Merekrut dan menyediakan kader kesehatan untuk pelaksanaan kegiatan di Posyandu;
5. Merekrut dan menyediakan kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa
Perbahingan Siaga;
6. Menyediakan Surat Keputusan Kepala Desa Perbahingan/Perdes yang mengatur
tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Perbahingan Siaga;
7. Membentuk Forum Kesehatan Desa;
8. Menumbuh dan mengembangkan kegiatan Posyandu;
9. Menumbuh dan mengembangkan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Donor
10. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan
Poskesdes;
11. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan Desa
Perbahingan Siaga;
12. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penjaringan dan pelayanan
kesehatan;
13. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan;
14. Mengkoordinir dan menginformasikan pada masyarakat untuk melahirkan di Fasyankes;
15. Mengkoordinir masyarakat pada saat kegiatan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan
kesehatan;
16. Menyediakan alat-alat anthropometri di Posyandu berupa dacin, timbangan injak,
17. Menyediakan P3K di Kantor Desa Perbahingan;
18. Menyediakan sarana dan prasarana dalam pelatihan pemberdayaan masyarakat di
bidang kesehatan;
19. Menyediakan poster, leafleat, brosur dll tentang kesehatan di Kantor Desa Perbahingan;
20. Mengadvokasi dan mengajak LSM, Organisasi Masyarakat, Toga dan Toma serta dunia
usaha yang ada di Desa Perbahingan dalam membina masyarakat peduli kesehatan;
21. Mendukung dan membantu sumber daya dan upaya lain dalam pengembangan dan
operasional Posyandu, Poskesdes dan Desa Perbahingan Siaga melalui anggaran Desa
Perbahingan maupun anggaran bersumber daya masyarakat;
22. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian serta memberikan laporan secara berkala
atas kehadiran dan kinerja Bidan Desa Perbahingan ke pada PIHAK KEDUA;
23. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara
pelayanan kesehatan masyarakat Desa Perbahingan, kepada pihak yang
berkepentingan;
24. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
kesehatan kepada masyarakat Desa Perbahingan;
3.Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta Balita berdasarkan
jenis kelamin setiap tahun dari PIHAK PERTAMA;
Desa Perbahingan dari PIHAK PERTAMA;
e. Memperoleh data jumlah kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa
Perbahingan Siaga dari PIHAK PERTAMA;
f. Memperoleh salinan Surat Keputusan Kepala Desa Perbahingan/Perdes yang mengatur
tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Perbahingan Siaga;
g. Memperoleh informasi data Forum Kesehatan Desa Perbahingan;
Donor Darah,Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin),
Balita;
wilayah kerja Desa Perbahingan berupa dacin, timbangan injak, pengukur panjang badan
dan mictroice;
kinerja Bidan Desa Perbahingan dari PIHAK PERTAMA;
4.KewajibanPIHAK KEDUA
c. Melatih kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Perbahingan Siaga;
d. Memfasilitasi dan mendampingi pembentukan Forum Kesehatan Desa Perbahingan;
mengembangkan pemberdayaan masyarakat di dalam kegiatan Donor Darah, Tabungan
Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K (Program
Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
masyarakat Desa Perbahingan yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
administrasi;
PASAL 4
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi masyarakat Desa Perbahingan yang bukan peserta BPJS
sesuai pola pembayaran kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada standar
tarif yang ditetapkan oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
kepada masyarakat Desa Hutagaluh.
(satu) tahun terhitung sejak tanggalberlaku kecuali terdapat perubahan kebijakan lain
diberikan kepada masyarakat Desa Hutagaluhdi luar standar tarif yang ditetapkan oleh
PASAL 5
PELAYANAN KESEHATAN
PASAL 6
1. Perjanjian ini berlaku terhitungsecara efektifsejak tanggal Lima Belas (15) bulan dua (02)
tahun Dua Ribu Delapan Belas (2018).
Perjanjian ini.
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUAatas :
batas waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai PARA PIHAK
sepakat untuk mengakhiri perjanjian.
PASAL 7

Daya yang tersedia.
PASAL 8

kesehatan masyarakat Desa Hutagaluhterhadap hak dan kewajiban PARA PIHAK untuk
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat Desa
Hutagaluh, ditemukan penyimpanganterhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PARAPIHAK, maka Dinas Kesehatan dan Camat berhak menegur PARA KEDUA secara
tertulis.
PASAL 9
SANKSI
b. memungut biaya tambahan kepada masyarakat Desa Hutagaluhdiluar ketentuan;dan
atau
PASAL 10
c. PersetujuanPARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
d. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi)
PASAL 11
Perjanjian ini.
Perjanjian ini.
PASAL 12

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

melalui faksimili dan dialamatkan kepadaPARA PIHAK:
PIHAK PERTAMA: Kepala Desa Perbahingan
Di Desa Perbahingan
Kecamatan Kotarih
Up. : Desa Perbahingan
Di Kotarih
Kecamatan Kotarih
PASAL 14
LAIN-LAIN
2. Keterpisahan
3. Perubahan
5. Kesatuan

Desa Perbahingan Puskesmas Kotarih
PARDOMUAN SINAGA Dr. EDI SYAHPUTRA

KEPALA DESA PERBAHINGAN KEPALA PUSKESMAS
NO 18.12.13/440/117/II/2019
ANTARA
DESA SIALTONG
DENGAN
TENTANG
PerjanjianKerjasama Pelayanan Kesehatan Dari MasyarakatDesa Bagi Masyarakat Desa yang

I. Muhammad Azhar Girsang selaku Kepala Desa Sialtong yang berkedudukan dan
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Desa Sialtong selanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA”;
II. Dr. Edi Syahputra, selaku Kepala UPT Puskesmas Kotarih yang berkedudukan dan
bertindakuntuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Kotarih, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK dan masing-masing disebut Pihaksepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAKsepakat untuk melakukankerja sama dalam Penyediaan Pelayanan Kesehatan

Perjanjian ini.
PASAL 2
PASAL 3
sebagai berikut:
a. Menerima layanan kesehatan di Posyandu bagi masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu
Hamil, Ibu Balita, Balita dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
KEDUA;
KEDUA;
KEDUA;
e. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan Desa Sialtong Siaga yang
diberikan PIHAK KEDUA;
KEDUA;
Perjanjian ini;
e. Merekrut dan menyediakan kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Sialtong
Siaga;
f. Menyediakan Surat Keputusan Kepala Desa Sialtong/Perdes yang mengatur tentang
Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Sialtong Siaga;
Poskesdes;
k. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan Desa
Sialtong Siaga;
kesehatan;
kesehatan;
q. Menyediakan P3K di Kantor Desa Sialtong;
bidang kesehatan;
s. Menyediakan poster, leafleat, brosur dll tentang kesehatan di Kantor Desa Sialtong;
usaha yang ada di Desa Sialtong dalam membina masyarakat peduli kesehatan;
operasional Posyandu, Poskesdes dan Desa Sialtong Siaga melalui anggaran Desa
Hutagaluhmaupun anggaran bersumber daya masyarakat;
atas kehadiran dan kinerja Bidan Desa Sialtongke pada PIHAK KEDUA;
pelayanan kesehatan masyarakat Desa Sialtong, kepada pihak yang berkepentingan;
kesehatan kepada masyarakat Desa Sialtong;
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh informasi jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta Balita
berdasarkan jenis kelamin setiap tahun dari PIHAK PERTAMA;
Desa Sialtong dari PIHAK PERTAMA;
e. Memperoleh data jumlah kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Sialtong
Siaga dari PIHAK PERTAMA;
f. Memperoleh salinan Surat Keputusan Kepala Desa Sialtong/Perdes yang mengatur
tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Sialtong Siaga;
g. Memperoleh informasi data Forum Kesehatan Desa Hutagaluh;
Donor Darah, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin),
Balita;
wilayah kerja Desa Sialtong berupa dacin, timbangan injak, pengukur panjang badan dan
mictroice;
kinerja Bidan Desa Sialtong dari PIHAK PERTAMA;
4. Kewajiban PIHAK KEDUA

c. Melatih kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Sialtong Siaga;
d. Memfasilitasi dan mendampingi pembentukan Forum Kesehatan Desa Hutagaluh;
mengembangkan pemberdayaan masyarakat di dalam kegiatan Donor Darah, Tabungan
Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K (Program
Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
masyarakat Desa Hutagaluhyang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
administrasi;
PASAL 4
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi masyarakat Desa Sialtong yang bukan peserta BPJS adalah
tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai pola
pembayaran kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
kepada masyarakat Desa Sialtong.
(satu) tahun terhitung sejak tanggalberlaku kecuali terdapat perubahan kebijakan lain terkait
dengan tarif pelayanan kesehatan.
diberikan kepada masyarakat Desa Sialtong di luar standar tarif yang ditetapkan oleh
PASAL 5
PELAYANAN KESEHATAN
PASAL 6
1. Perjanjian ini berlaku terhitungsecara efektifsejak tanggal Tiga Belas (13) bulan dua (02)
tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019).
Perjanjian ini.
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
batas waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai PARA PIHAK sepakat
untuk mengakhiri perjanjian.
PASAL 7

Daya yang tersedia.
PASAL 8

kesehatan masyarakat Desa Sialtong terhadap hak dan kewajiban PARA PIHAK untuk
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat Desa Sialtong,
ditemukan penyimpanganterhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARAPIHAK, maka
Dinas Kesehatan dan Camat berhak menegur PARA KEDUA secara tertulis.
PASAL 9
SANKSI
a. tidak melayani masyarakat Desa Sialtong sesuai dengan kewajibannya;

b. memungut biaya tambahan kepada masyarakat Desa Sialtong diluar ketentuan;dan atau
PASAL 10
a. PersetujuanPARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan
sebanyak3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran/peringatan minimal7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas
Kesehatan dan Camat. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal
surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
PASAL 11
Perjanjian ini.
terjadinya peristiwa Force Majeure,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang
berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang
oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian
ini.
PASAL 12
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian

ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
PASAL 13
PEMBERITAHUAN

melalui faksimili dan dialamatkan kepada PARA PIHAK:
PIHAK PERTAMA: Kepala Desa Sialtong

Di Desa Sialtong
Kecamatan Kotarih
Up. : Desa Sialtong
Di Kotarih
Kecamatan Kotarih
PASAL 14
LAIN-LAIN
2. Keterpisahan
3. Perubahan
5. Kesatuan

Desa Sialtong Puskesmas Kotarih
MUHAMMAD AZHAR GIRSANG Dr. EDI SYAHPUTRA
KEPALA DESA SIALTONG KEPALA PUSKESMAS

1

PKS Sialtong Hutagaluh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKS Sialtong Hutagaluh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA

PerjanjianKerjasama Pelayanan Kesehatan Dari MasyarakatDesa Bagi Masyarakat Desa yang

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan penjaringan,

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMAdanPIHAK

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SARLEM SARAGIH Dr. EDI SYAHPUTRA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-sama disebut PARA

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

2. Hak PIHAK KEDUA

3. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan penjaringan,

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

PIHAK PERTAMA: Kepala Desa Si Ujan - Ujan

1. PengalihanHak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. EDI SYAHPUTRA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-sama disebut PARA

2.Kewajiban PIHAK PERTAMA :

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan penjaringan,

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMAdanPIHAK

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PARDOMUAN SINAGA Dr. EDI SYAHPUTRA

PerjanjianKerjasama Pelayanan Kesehatan Dari MasyarakatDesa Bagi Masyarakat Desa yang

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUAyangsecara bersama-sama disebut PARA

PARA PIHAKsepakat untuk melakukankerja sama dalam Penyediaan Pelayanan Kesehatan

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan penjaringan,

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMAdanPIHAK

a. tidak melayani masyarakat Desa Sialtong sesuai dengan kewajibannya;

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

PIHAK PERTAMA: Kepala Desa Sialtong

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MUHAMMAD AZHAR GIRSANG Dr. EDI SYAHPUTRA

KEPALA DESA SIALTONG KEPALA PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai