ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN NON STEMI (NON ST ELEVASI MIOKARD INFARK)

RSUD Ir.SOEKARNO KABUPATEN SUKOHARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Gadar dan Kritis

Disusun oleh:

Aprillya Putri Frydawanti

J230181125

PROGRAM PROFESI NERS-XX

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN
KRITIS PADA Tn. M DENGAN NON STEMI DI ICU
RSUD IR. SOEKARNO SUKOHARJO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat :, Sukoharjo
Tanggal masuk RS : 06 April 2019 jam 08.45 WIB
Tanggal/jam pengkajian : 06 April 2019 jam 10.00 WIB
No CM : 00403xxx
Diagnose medis : NSTEMI

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : tn.M
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sukoharjo
Hubungan dengan pasien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama:
Keluarga klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk-tusuk dengan skala 6
hilang timbul
b. Riwayat penyakit sekarang:
 Sebelumnya klien mengatakan mengeluh nyeri dada seperti tertusuk-tusuk dan
sesak nafas, badan terasa lemas dan wajah terlihat pucat serta keringat
dingin.Kemudian oleh keluarganya di bawa ke IGD diberikan tindakan
pemeriksaan cek EKG dengan hasil nstemi, cek gula darah Gula Darah
Sewaktu (GDS): 117 g/dl, TTV: TD; 110/60 mmHg, N: 78 x/menit, RR; 26
x/menit, S: 35,8oC, KU pasien lemah dengan GCS: 14 E5V4M5 (CM).
Kemudian pasien di pindahkan ke ICU. Saat dilakukan pengkajian klien
mengeluh nyeri dada seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul dengan skala 6
serta mengeluh sesak nafas, badan terasa lemes seperti kelelahan dan tubuhnya
terasa lelah. Klien terlihat menahan nyeri dan memeganggi area dada serta
terlihat cemas dan gelisah. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan bahwa keadaan
umum lemah, kesadaran composmetis TD : 115/ 90 mmHg, N : 70 x/m, S:
35,7, RR : 27x/m
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien memliki riwayat penyakit Hipertensi (HT).
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan, di dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit seperti dengan pasien. Keluarga juga tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, penyakit jantung ataupun yang lain.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak ada sekret, pasien dapat bernapas
dengan spontan. Tidak ada tanda bahaya atau ancaman yang menghambat
jalan napas.
b. Breathing
Pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri, RR: 27 x/menit dan
sesak nafas. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat suara
nafas, auskultasi paru vesikuler
c. Circulation
Capillary refill time kembali < 4 detik, turgor kulit kembali, 3 detik
TTV: TD; 115/90 mmHg, N: 70 x/menit, RR; 27x/menit, S: 35,7oC.
d. Disability
1) Kesadaran: Composmetis
GCS: 13
 E4 : membuka dengan spontan
V4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan
M5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar
2) Reaksi Pupil: Pupil isokor dengan ukuran 3 mm/ 3mm
3) Kekuatan otot: kekuatan menggenggam lemah, tidak ada kelainan pada
otot klien. Kekuatan otot 5
e. Exposure
Kulit tampak kering suhu 35,70C, tidak ada luka pada kulit, akral dingin
4. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat alergi makanan seperti
bandeng dan ikan asin
2) Medication
Keluarga mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat-obat
3) Past illness
Keluarga mengatakan klien tidak pernah cek kesehatan
4) Last meal
Keluarga mengatakan klien makan dengan menu bubur, sayur sop,telur
dan air putih. Habis setengah porsi
5) Environment
Keluarga pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih, sanitasi
baik, terdapat jendela dan pencahyaan yang baik, pasien kesehariannya
sebagai petani biasa.
5. Pemeriksaan Head To Toe
a. Keadaan Umum
TD : 115/90 mmHg
N : 70x/menit
RR : 27x/menit
Suhu : 35,70c
b. Kesadaran : Composmetis
c. Kepala
Bentuk mesocepal, rambut putih, tipis dan tidak rontok.
Keluhan : Klien tidak mengeluh pusing atau nyeri kepala
d. Mata
Bentuk simetris kanan dan kiri, pupil isokor dengan ukuran 3 mm/ 3mm,
sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya +/+
(normal), tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
e. Hidung
Bentuk : simetris, tidak ada polip.
Reaksi Alergi : Tidak ada reaksi alergi
Perdarahan : Tidak terdapat pendarahan pada hidung
f. Mulut dan gigi
Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa
bibir kering. Bau khas, fungsi pengecapan masih baik dan kemampuan
berbicara masih normal
g. Telinga
Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen,pasien sedikit mengalami
gangguan pendengaran tetapi tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
h. Leher
Tidak terjadi kesulitan berbicara dan kesulitan menelan, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran JVP
i. Pernapasan (Paru)
Inspeksi : Perkembangan dada kiri dan kanan sama, tidak terdapat
retraksi
dada, RR: 27x/ menit. Pernafasan lebih cepat dan terlihat
sesak nafas
Palpasi : Vocal fremitus kiri kanan sama
Perkusi : Sonor disemua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
j. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat
Perkusi : Suara jantung pekak mulai dari ICS II sampai ICS IV sinistra
Auskultsi : Bunyi jantung S1-S2 jelas, tidak ada jantung tambahan
k. Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada lesi, tidak nampak acites
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/ menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati
Perkusi : Tympani
l. Genitourinaria
Tidak terpasang DC, tidak ada perdarahan.
m. Kulit
Turgor kulit baik < 3 detik, tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada kulit.

n. Ekstermitas
Atas : Tidak ada edema, tidak terdapat luka, terpasang selang infus ditangan
kiri.
Bawah : Tidak ada oedem, tidak ada fraktur maupun luka,.
Kekuatan Otot :
Dekstra Sinistra
5 5
5 5

6. Pengkajian Sistem (Lakukan Pengkajian Secara Terfokus Dan Bila Pasien

Mampu Berkomunikasi)
a. Peserpsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan penyakit yang dialami adalah sebuah musibah yang
merupakan suatu cobaan dari Allah SWT
b. Pola nutrisi/metabolic (Kuantitas dan kualitas)

Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

Diet Kalori, protein, Tinggi Kalori, Tinggi
protein
Komposisi Nasi, sayur, telur dan Bubur, sayur, telur
daging
Frekuensi 3x sehari 3x sehari, sekali makan
makan hanya 4 sendok
Makanan yang Sayur Sayur
disukai
Selera makan Baik Berkurang
Alergi Tidak ada Tidak ada
Antropometri TB= 155cm, BB= 54kg, TB= 155cm, BB= 54kg,
IMT = 22,5 (normal) IMT = 22,5 (normal)

Biokimia Tidak terkaji Hb= 11,1 g/dl (n=13,5-17,5

g/dl)
Trombosit = 291 ribu/ul
(n=150-450)
Clinical Tidak ada Tidak ada
c. Pola eliminasi (Kuantitas dan kualitas)
1. Buang Air Besar
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 1x sehari 1 hari sekali
Konsistensi Lunak Lunak
Warna kuning Kuning
Menggunakan alat Tidak ada Tidak ada
bantu
2. Buang Air Kecil
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 8x/hari Terpasang kateter urine
Jumlah 960 ml 50ml/jam
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning Kuning
Menggunakan alat Tidak ada Kateter
bantu
d. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri di RS 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 :Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 :Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total

e. Pola tidur dan istirahat (Kuantitas dan kualitas)

Sebelum sakit Saat pengkajian
Jumlah jam tidur siang 2 jam 1 jam
Jumlah tidur jam malam 8 jam 5 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur : menjelang Tidak ada Pasien tidak bisa tidur
tidur, mudah/sering karena sesak nafas
terbangun, merasa tidak
segar saat bangun
Gangguan lingkungan Tidak ada Tidak ada
Perasaan saat bangun tidur Segar Tidak segar
 f. Pola Perceptual
1. Pengelihatan
Pasien mengatakan tidak ada masalah penglihatan
2. Pendengaran
Pasien sedikit terganggu pendengarannya
3. Pengecapan
Tidak ada gangguan indra pengecapan, masih bisa membedakan rasa
manis, asin, asam, pahit
4. Penciuman
Pasien mengatakan mampu membedakan bau-bauan antara kopi dan
freshcare

g. Pola Persepsi Diri

Pasien menerima dengan ikhlas atas apa yang terjadi terhadapnya karena
merupakan takdir yang harus dialami

h. Pola Seksualitas dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan terkait dengan seksualitas dan
reproduksi
i. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan anaknya baik-baik saja
dan peran pasien dalam keluarga sebagai Ayah sekaligus kakek
j. Pola Manajemen Koping dan Stress
Pasien merasa lebih nyaman jika keluarga yang mendampingi pasien.
k. Sistem Nilai dan Keyakinan (Spiritual)
Pasien sering berdoa untuk kesembuhan dari penyakit yang dialaminya
tetapi selama dirumah sakit dirinya tidak ibadah sholat.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS):115 g/dl (06/04/2019, Pemeriksaan
EKG: Sinus Ritmi, HR 70x/menit (26/03/2019, jam 08.45 WIB)
b. Laboratorium (25/04/2019)
(Menunggu hasil)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,1 13,5 – 17,5 Normal

Hematokrit 34,3 33 – 45 Normal

Leukosit 6,8 4.5 – 11.0 Normal

 Eritrosit 4,22 4.40 – 5.90 Rendah

Index Eritrosit

MCV 81,3 80 – 100 Normal

MCH 26,3 26 – 35 Normal

MCHC 32,4 32 – 37 Normal

Trombosite 291 150 – 450 Normal

RDW-CV 14,9 11,5 – 14,5 Rendah

PDW 12,3 10,0 - 18,0 Normal

MPV 10,7 6,5 - 11,0 Normal

P-LCR 31,0 15 – 25 Tinggi

PCT 0,31 0,20 - 0,36 Normal

DIFF COUNT

NRBC 0,00 0–1 Normal

Neutrofil 70,9 53 – 75 Normal

Limfosit 14,9 25 – 40 Rendah

Monosit 13,80 2–8 Tinggi

Eosinofil 0,10 2,00 – 4,00 Rendah

Basofil 0,30 0–1 Normal

IG 0,91

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 115 70-125 Normal

Creatinin 1,63 0,9-1,3 Tinggi

Ureum 68,0 0 – 31 Tinggi

 SGOT 1489,12 0 – 30 Tinggi

SGPT 786,7 0 – 50 Tinggi

8. Terapi Obat
No Nama Obat Dosis Indikasi Rute
1. Infuse NaCl 500cc Terapi cairan IV
2. Ranitidine 50 mg/12j Untuk menangani gejala atau penyakit IV
yang berkaitan dengan produksi asam
lambung
3. Arixtra 2,5/24j Untuk mencegah terbentuknya gumpalan SC
darah dan penyumbatan di pembuluh
darah
4. Dopamin 5 meg/kgbb/menit Untuk mengobati tekanan darah rendah IV
atau untuk menaikkan tensi Syiring
pump
5. Captopril 3 x 12,5 mg Untuk mengobsti hipertensi dan gagal Oral
jantung
6. ISDN 3 x 5 mg Untuk melebarkan pembuluh darah agar Oral
aliran darah ke otot jantung kembali
lancar
7. ASA 1 x 100 mg Oral
8. CPG 1 x 75 mg Untuk mencegah resiko penyakit jantung Oral
dan stroke
9. Alprazolan 0,5 mg Untuk mengatasi kecemasan dan efek Oral
menenangkan
10. Laxadin syirup 3x1 Untuk menambah volume feses sehingga Oral
mudah dikueluarkan

B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Pasien mengatakan nyeri dada saat Kebutuhan Oksigen Nyeri akut

bernafas menurun
 P : Saat bernafas

Q : Tertusuk – tusuk Metabolisme

anaerob
R : Di bagian dada

S : Skala 6
Produksi laktat
T : Hilang timbul meningkat
Do :

- Klien terlihat menahan nyeri Merangsang

- Klien terlihat memegangi area nosiseptor
dada
- EKG
- TD: 105/70 mmHg
- N: 70 x/menit
- RR; 27x/menit Agen cedera
- S: 35,7oC biologis

2 Ds : Pasien mengatakan badannya lemes Suplay dan Resiko penurunan

dan terasa lelah kebutuhan oksigen curah jantung
ke jantung tidak
Do : seimbang
- KU lemah
- Kesadaran composmetis
- Klien terlihat kelelahan
- Klien terlihat sesak nafas dan
Suplay oksigen ke
pernafasan cepat
miokard menurun
- Klien terlihat cemas dan gelisah
- TD: 105/70 mmHg
- N: 70 x/menit
Hipoksia
- RR; 27x/menit
- S: 35,7oC

Integritas membran
sel berubah

Kontraktilitas
menurun

Perubahan irama
jantung

3. S : Pasien mengeluh badannya terasa Aliran darah Intoleransi Aktifitas

 lemes dan tubuhnya terasa lelah, menyempit
pengennya tiduran

O:
Cardiac output
- ADLs klien dibantu perawat
- Aktivitas terbatas hanya tirah
baring
Penurunan
- TD: 105/70 mmHg
kemampuan tubuh
- N: 70 x/menit untuk menyediakan
- RR; 27x/menit energi
- S: 35,7oC

Kelemahan

C. PRIORITAS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
dx

1. NOC : Pain control NIC : Aprillya

Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan secara komprehensif
nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil 2. Observasi non verbal dari
: ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik relaksasi
1. Mampu mengkontrol non farmakologi untuk
nyeri,penyebab mengurangi nyeri
2. Mampu mengurangi nyeri dengan 4. Anjurkan pasien untuk
teknik nonfarmakologi banyak istirahat
3. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri dengan skala 3
4. Mampu mengenali nyeri,
frekuensi, dan tanda-tanda nyeri

2. NOC : Cardiac pump effectiveness NIC : Aprillya

Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Monitor status pernafasan

 keperawatan selama 3x24 jam diharapkan 2. berikan terapi oksigen
Resiko penurunan curah jantung dapat 3. Monitor balance cairan
teratasi dengan kriteria hasil : 4. Monitor Tanda-tanda vital
5. Monitor irama dan
1. Tanda-tanda vital dalam rentan frekuensi pernafasan
normal (TD= systole 110-140 6. posisikan semi fouwler
mmHg diastole 60-90 mmHg; untuk memaksimalkan
suhu 36-37,2oC; Nadi 60- ventilasi
100x/menit; RR 18-24 x/menit 7. Jelaskan pada pasien tujuan
2. Tidak ada penurunan kesadaran dilakukan terapi oksigen
Warna kulit normal 8. Anjurkan klien untuk
tenang dan tidak stres
9. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
3. NOC : Energy conservation NIC : Energy Management

1. Observasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
aktivitas
selama 3x24 jam diharapkan diharapkan
2. Monitor lamanya tidur atau
Intoleransi aktifitas dapat teratasi dengan istirahat
kriteria hasil: 3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
1. Melaporkan secara verbal adanya
4. Monitor Tanda-tanda vital
kelemahan dan kelelahan
2. Tanda-tanda vital dalam rentan
normal (TD= systole 110-140 mmHg
diastole 60-90 mmHg; suhu 36-
37,2oC; Nadi 60-100x/menit; RR 18-
24 x/menit
E. Implementasi

No TGL No Implementasi Respon TTD &

& Jam DX nama
terang
Jumat, 2 Memposisikan semi fouwler untuk S : Pasien mengatakan lebih
05- memaksimalkan ventilasi nyaman
04- O : Pasien terlihat lebih
2019 nyaman dengan posisi fowler
14.30
2 Memberikan terapi oksigen S : Pasien mengatakan sesak
nafas dan ampek
O : terapi 02 3 liter
15.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:-
O : TD : 107/72 mmHg
N : 74 x/menit
S : 35,80c
RR : 27 x/m
15.10 2 Memonitor balance cairan S:-
O : Input : Minum 40 cc
Output urine: 40 cc
15.25 1 Melakukan pengkajian nyeri secara S : Pasien mengatakan masih
komprehensif nyeri di dada seperti tertusuk
tusuk dengan skala 6
O : Pasien terlihat
memeganggi area nyeri, dan
gelisah dan sudah dilakukan
pemeriksaan ekg
15.35 1 Mengobservasi non verbal dari S : -
ketidaknyamanan O : Pasien terlihat gelisah
tidak nyaman, sering
merubah posisi tidurnya
16.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:-
O : TD : 110/77 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,00c
RR : 27 x/m
16.10 2 Memonitor balance cairan S:-
O : Input tidak ada
Output : 40 cc
16.25 2 Melakukan Kolaborasi dalam S : -
pemberian terapi O:
- Terpasang Nacl 20
tpm
- Terpasang syiring
pump dopamin 3,24
cc/jam
- arixtra 2,5 mg
- Laksadin 30 mg
- Alprazolam 0,5 mg
 - Captopril 3x12,5 mg
- Injeksi Ranitidin 50
mg
40 1 Mengajarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan nyeri
distraksi relaksasi untuk mengurangi sedikit berkurang
nyeri O : Pasien terlihat sedikit
nyaman dan pasien bisa
melakukan distraksi
17.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:-
O : TD : 110/77 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,00c
RR : 27 x/m
17.15 2 Memonitor balance cairan S:-
O : Input : Minum 30cc
Output : 60 cc
17.35 3 Mengobservasi adanya pembatasan S:-
klien dalam melakukan aktivitas O : Pasien dianjurkan untuk
badrest total
17.45 1 Menganjurkan pasien untuk banyak S : Pasien mengatakan bisa
istirahat tidur tapi terbangun karna
seseknya
O : Pasien terlihat tidak
nyaman karena sesak nafas
18.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:-
O : TD : 115/77 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,20c
RR : 26 x/m
18.10 2 Memonitor balance cairan S:-
O : Input : makan 250 cc
Minum 50 ml
Output : Urine 20
18.20 3 Mengkaji adanya factor yang S : Pasien mengatakan
menyebabkan kelelahan badannya lemes dan
badannya lelah
O : Pasien terlihat lemes dan
tidak bersemangat
18.30 2 Memonitor status pernafasan S:-
O : Terpasang nasal kanul
dengan 3 liter tampak sesek
18.45 2 Memonitor irama dan frekuensi S:-
pernafasan O : Irama dan frekuensi nafas
belum stabil RR 26x/m
19.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:-
O : TD : 115/77 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,20c
RR : 26 x/m
19.10 2 Memonitor balance cairan S:-
 O : Input : minum 10 cc
Output : urine 20 cc
19.25 2 Menganjurkan klien untuk tenang S : Pasien mengatakan tidak
dan tidak stres tenang karena pengen segera
pulang tetapi tubuhnya terasa
lelah
O : Klien terlihat gelisah
19.45 2 Memonitor status pernafasan S:-
O : Terpasang nasal kanul
dengan 3 liter
20.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:-
O : TD : 115/77 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,20c
RR : 26 x/m
20.10 2 Memonitor balance cairan S:-
O : Input : minum 30 cc
Output : urine 70cc
20. 30 3 Memonitor lamanya tidur atau S : -
istirahat O : Klien terlihat sering
terbangun dan tidak nyaman
dengan tidurnya
21.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:-
O : TD : 123/70 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,50c
RR : 26 x/m
21.10 2 Memonitor balance cairan S:-
O : Input
Output : urine 50 cc
Jadi Balance cairan selama 8
jam
Input – Output
1213-334 = 879 cc

2. Sabtu, 2 Memposisikan semi fouwler S : Pasien mengatakan lebih Aprillya

06- untuk memaksimalkan ventilasi nyaman
04- O : Pasien terlihat lebih nyaman
2019 dengan posisi fowler
14.30
14. 45 2 Memberikan terapi oksigen S : Pasien mengatakan masih Aprillya
sesak nafas tetapi sudah
berkurang
O : terapi 02 3 liter
15.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 120/76 mmHg
N : 85 x/menit
S : 35,90c
RR : 25 x/m
15.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input : Minum 20 cc
Output : 50 cc
15.30 1 Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan masih Aprillya
secara komprehensif nyeri di dada seperti tertusuk
tusuk sudah berkurang dengan
skala 4 dan kadang hilang
timbul
O : Pasien terlihat memeganggi
area nyeri, dan gelisah
15.45 1 Mengobservasi non verbal dari S:- Aprillya
ketidaknyamanan O : Pasien terlihat gelisah tidak
nyaman, sering merubah posisi
tidurnya
16.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 118/77 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,00c
RR : 25 x/m
16.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input tidak ada
Output : 20 cc
16.45 2 Mendapatkan terapi maintenance S:- Aprillya
O:
- Terpasang Nacl 20 tpm
- Terpasang syiring pump
dopamin 3,24 cc/jam
- arixtra 2,5 mg
- Laksadin 30 mg
- Alprazolam 0,5 mg
- Injeksi Ranitidin 50 mg
17.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 120/78 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,30c
RR : 25 x/m
17.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input : minum 40 cc
Output : 70 cc Aprillya
17.25 1 Menganjurkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan nyeri Aprillya
distraksi relaksasi untuk sedikit berkurang dan lebih
mengurangi nyeri relak,skala nyerinya 4 dan masih
hilang timbul
O : Pasien terlihat sedikit
nyaman dan sudah bisa
mendemonstrasikan teknik
distraksi
17.40 Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan masih Aprillya
banyak istirahat sering terbangun karna seseknya
O : Pasien terlihat tidak nyaman
 karena sesak nafas
18.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 122/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,20c
RR : 25 x/m
18.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input : makan 250 cc
Minum 40 ml
Output : Urine 40
18.20 3 Mengkaji adanya factor yang S : Pasien mengatakan kalau Aprillya
menyebabkan kelelahan banyak gerak badannya masih
lemes tapi sudah mendingan
O : Pasien terlihat lemes dan
kurang bersemangat
18.35 2 Memonitor status pernafasan S:- Aprillya
O : Terpasang nasal kanul
dengan 3 liter dengan RR :
25x/menit
18.45 2 Memonitor irama dan frekuensi S:- Aprillya
pernafasan O : Irama dan frekuensi nafas
belum stabil
19.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 125/80 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,50c
RR : 25 x/m
19.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input : minum 20 cc
Output : urine 40 cc
19.25 2 Menganjurkan klien untuk tenang S : Pasien mengatakan tidak Aprillya
dan tidak stres stres hanya pengen pulang
O : Klien terlihat sedikit gelisah
19.45 2 Memonitor status pernafasan S:- Aprillya
O : Terpasang nasal kanul
dengan 3 liter
20.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 122/79 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,20c
RR : 25 x/m
20.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input : minum 30 cc
Output : urine 50cc
20.35 3 Memonitor lamanya tidur atau S : Klien mengatakan sudah bisa Aprillya
istirahat tidur dibandingkan kemarin
O : Klien terlihat sering
terbangun dan kurang nyaman
dengan tidurnya
21.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
 O : TD : 123/85 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,50c
RR : 25 x/m
21.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input
Output : urine 40 cc
Jadi balance cairan
Input – Output
1254,24-344 = 909,24 cc

No Minggu, 3 Memposisikan semi fouwler untuk S : Pasien mengatakan lebih Aprillya

07-04- memaksimalkan ventilasi nyaman
2019 O : Pasien terlihat lebih
07.30 nyaman dengan posisi
fouwler
08.50 3 Mendapatkan terapi maintenance S:- Aprillya
O:
- Terpasang Nacl 20
tpm
- arixtra 2,5 mg
- Laksadin 30 mg
- Alprazolam 0,5 mg
- Injeksi Ranitidin 50
mg
08.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 130/80 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,60c
RR : 20 x/m
08.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input : Minum 30 cc
Makan 300 cc
Output : 50 cc
08.30 1 Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan masih Aprillya
secara komprehensif sedikit nyeri dada seperti
tertusuk tusuk dengan skala
2
O : Pasien tidak gelisah dan
sudah tenang

08.45 1 Menganjurkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan nyeri Aprillya

distraksi relaksasi untuk sedikit berkurang
mengurangi nyeri O : Pasien terlihat sedikit
nyaman
Pasien kooperatif
09.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 125/79 mmHg
N : 82 x/menit
 S : 36,40c
RR : 18 x/m
09.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input : Minum 30 cc
Output : 40 cc
09.20 1 Mengobservasi non verbal dari S : - Aprillya
ketidaknyamanan O : Pasien tidak gelisah dan
sudah terlihat nyaman

09.30 2 Memonitor irama dan frekuensi S : - Aprillya

pernafasan O : Irama dan frekuensi
nafas sudah stabil RR : 19
x/menit
09.45 2 Menganjurkan klien untuk tenang S : Pasien mengatakan Aprillya
dan tidak stres seneng sudah bisa pindah
ruangan
O : Klien terlihat nyaman
dan senang
10.00 2 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 135/85 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,50c
RR : 18 x/menit
10.10 2 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input tidak ada
Output : 60 cc
10.20 3 Mengkaji adanya factor yang S : Pasien mengatakan kalau Aprillya
menyebabkan kelelahan banyak gerak saja tetapi
sekarang sudah enakan
O : Pasien terlihat sedikit
lemes dan tetapi
bersemangat
10.30 3 Memonitor lamanya tidur atau S : Klien mengatakan sudah Aprillya
istirahat bisa tidur dibandingkan
kemarin
O : Klien terlihat nyaman
dengan tidurnya dan lebih
segar
10.40 Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan sudah Aprillya
banyak istirahat bisa istirahat dengan nyaman
O : Pasien terlihat lebih
nyaman
11.00 Memonitor Tanda-tanda vital S:- Aprillya
O : TD : 134/80 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,20c
RR : 18 x/menit
11.10 Memonitor balance cairan S:- Aprillya
O : Input : Minum 40 cc
Output : Urine 40 cc
 Jadi balance cairan
Input – Output
1040-224 = 816 cc

F. Evaluasi

NO HARI/TANGGAL/ NO. EVALUASI TTD

JAM DX
Jumat, 5 April 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri di dada seperti tertusuk Aprillya
2019 tusuk
21.10 P : Saat bernafas
Q : Tertusuk – tusuk
R : Di bagian dada
S : Skala 6
T : Hilang timbul
O:
- Pasien terlihat memeganggi area nyeri, dan gelisah
- Pasien terlihat gelisah tidak nyaman, sering merubah
posisi tidurnya
- Pasien terlihat nyaman setelah dilakukan teknik
relaksasi distraksi
- Pasien kadang tidak kooperatif
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- observasi non verbal dari ketidaknyamanan
- ajarkan teknik relaksasi distraksi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
- anjurkan pasien untuk banyak istirahat
2. S : Pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lelah Aprillya
O:
- Terpasang nasal kanul dengan 3 liter
- Klien terlihat gelisah
- Irama dan frekuensi nafas belum stabil
- Terpasang Nacl 20 tpm
- Terpasang syiring pump dopamin 3,24 cc/jam
- arixtra 2,5 mg
- Laksadin 30 mg
- Alprazolam 0,5 mg
- Captopril 3x12,5 mg
- Injeksi Ranitidin 50 mg
- Balance cairan selama 8 jam
Input
 Infus = 500 cc
 Dopamin = 3, 24
 Laxadine = 30 mg
 Ranitidine = 50 mg
 Minum = 360 cc
 Am = 5cc x KgBB x 1 =
 5 x 54 = 270
Total Input = 1210

Output
 Urine = 333 cc
 IWL = 15 cc x KgBB
24
= 15 x 54
24
= 334
Total Output = 334

Jadi Balance cairan

Input – Output
1213-334 = 879 cc
- TD : 123/70 mmHg
- N : 85 x/menit
- S : 36,50c
- RR : 26 x/menit
A : Masalah Resiko penurunan Curah jantung teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- monitor Tanda-tanda vital
- monitor balance cairan
- monitor status pernafasan
- monitor irama dan frekuensi pernafasan
anjurkan klien untuk tenang dan tidak stres
3. S : Klien mengatakan badannya lemes dan badannya lelah Aprillya
O:
- Pasien terlihat lemes dan tidak bersemangat
- Pasien dianjurkan untuk badrest total
- TD : 123/70 mmHg
- N : 85 x/menit
- S : 36,50c
- RR : 26 x/m
A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor lamanya tidur atau istirahat
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor Tanda-tanda vital

Sabtu, 6 April 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri di dada seperti tertusuk Aprillya
2019 tusuk tetapi sudah berkurang
21.10 P : Saat bernafas
Q : Tertusuk – tusuk
R : Di bagian dada
S : Skala 4
T : Hilang timbul
 O:
- Pasien terlihat memeganggi area nyeri, dan sedikit
gelisah
- Pasien terlihat gelisah tidak nyaman, sering merubah
posisi tidurnya
- Pasien terlihat nyaman setelah dilakukan teknik
relaksasi distraksi
- Pasien sudah kooperatif
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- ajarkan teknik relaksasi distraksi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
- observasi non verbal dari ketidaknyamanan
anjurkan pasien untuk banyak istirahat
2 S : Pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lelah dan Aprillya
lemes
O:
- Terpasang nasal kanul dengan 3 liter
- Klien terlihat gelisah
- Irama dan frekuensi nafas belum stabil dengan RR:
25x/menit
- Terpasang Nacl 20 tpm
- Terpasang syiring pump dopamin 3,24 cc/jam
- arixtra 2,5 mg
- Laksadin 30 mg
- Alprazolam 0,5 mg
- Injeksi Ranitidin 50 mg
Input
 Infus = 500 cc
 Dopamin = 3, 24
 Laxadine = 30 mg
 Ranitidine = 50 mg
 Minum = 400 cc
 Am = 5cc x KgBB x 1 =
5 x 54 = 270
Total Input = 1253,24

Output
 Urine = 310 cc
 IWL = 15 cc x KgBB
24
= 15 x 54
24
= 334
Total Output = 344

Jadi Balance cairan

 Input – Output
1254,24-344 = 909,24 cc
Jadi balance cairan
Input – Output
1253,24 - 344 = 909,24
- TD : 123/85 mmHg
- N : 86 x/menit
- S : 36,50c
- RR : 25 x/menit
A : Masalah Resiko penurunan Curah jantung teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- monitor Tanda-tanda vital
- monitor balance cairan
- auskultasi suara nafas dan catat adanya suara
tambahan
- monitor irama dan frekuensi pernafasan
anjurkan klien untuk tenang dan tidak stres
3. S : Klien Pasien mengatakan kalau banyak gerak badannya Aprillya
masih lemes tapi sudah mendingan
O:
- Pasien terlihat lemes dan tidak bersemangat
- Pasien dianjurkan untuk badrest total
- Klien terlihat sering terbangun dan kurang nyaman
dengan tidurnya
- TD : 123/85 mmHg
- N : 86 x/menit
- S : 36,50c
- RR : 25 x/menit
A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor lamanya tidur atau istirahat
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor Tanda-tanda vital

Minggu, 7 April 1 S : Pasien mengatakan masih sedikit nyeri dada tetapi sudah Aprillya
2019 berkurang
14.00 P : Saat bernafas
Q : Tertusuk – tusuk
R : Di bagian dada
S : Skala 2
T : Hilang timbul
O:
- Pasien terlihat tidak gelisah dan sudah nyaman,
tetapi masih merubah posisi tidurnya
- Pasien terlihat nyaman setelah dilakukan teknik
relaksasi distraksi
- Pasien sudah kooperatif
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Hentikan Intervensi
2. S : Pasien mengatakan sudah bisa istirahat dengan nyaman Aprillya
O:
- Terpasang nasal kanul dengan 3 liter
- Klien terlihat gelisah
- Irama dan frekuensi nafas sudah stabil, RR :
20x/menit
- Terpasang Nacl 20 tpm
- arixtra 2,5 mg
- Laksadin 30 mg
- Alprazolam 0,5 mg
- Injeksi Ranitidin 50 mg
Input
 Infus = 200 cc
 Laxadine = 30 mg
 Ranitidine = 50 mg
 Minum = 90 cc
 Makan = 300 cc
 Am = 5cc x KgBB x 1
5 x 54 = 270
Total Input = 1040

Output
 Urine = 190 cc
 IWL = 15 cc x KgBB
24
= 15 x 54
24
= 34
Total Output = 224

Jadi Balance cairan

Input – Output
1040-224 = 816 cc
balance cairan
Input – Output
1040 – 224 = 816
- TD : 134/80 mmHg
- N : 85 x/menit
- S : 36,20c
- RR : 18 x/menit
A : Masalah Resiko penurunan Curah jantung teratasi
sebagian
P : Hentikan Intervensi
3. S : Klien mengatakan kalau banyak gerak saja tetapi Aprillya
sekarang sudah enakan
O:
- Pasien terlihat sedikit lemes dan tetapi bersemangat
- Klien terlihat nyaman dengan tidurnya dan lebih
segar
- Pasien sudah bisa tidur
 - TD : 134/80 mmHg
- N : 85 x/menit
- S : 36,20c
- RR : 18 x/menit
A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Hentikan intervensi