PERJANJIAN KERJASAMA

NO 18.12.13/440/160/II/2019
ANTARA
DESA PERBAHINGAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS KOTARIH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DARI MASYARAKAT DESA
BAGI MASYARAKAT DESA

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Dari Masyarakat Desa Bagi Masyarakat Desa
yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Kotarih, pada hari Rabu,
Tanggal Tiga Belas (13) bulan dua (02) tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019) oleh dan
antara :
I. Pardamean Sinaga selaku Kepala Desa Perbahingan yang berkedudukan dan berkantor
di Kotarih, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Desa Perbahingan selanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA”;
II. dr. Edi Syahputra selaku Kepala UPT Puskesmas Kotarih yang berkedudukan dan
berkantor di Kotarih, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Kotarih, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani Perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Penyediaan Pelayanan
Kesehatan Dari Masyarakat Desa Bagi Masyarakat Desa syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Penyediaan Pelayanan Kesehatan Dari Masyarakat Desa bagi
Masyarakat Desa sebagaimana diuraikan dalam Perjanjian ini.
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Menerima layanan kesehatan di Posyandu bagi masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu
Hamil, Ibu Balita, Balita dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Menerima pemberian imunisasi TT pada Calon Pengantin yang diberikan PIHAK
KEDUA;
c. Menerima pemberian imunisasi dasar lengkap pada Balita yang diberikan PIHAK
KEDUA;
d. Mendapatkan pelatihan refreshing kader pada kader kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA;
e. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan Desa PerbahinganSiaga
yang diberikan PIHAK KEDUA;
f. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan mengembangkan
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Donor Darah, Tabungan Ibu Hamil
(Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K (Program Perencanaan
Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita yang diberikan PIHAK
KEDUA;
g. Menerima pelayanan rujukan pada masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu Hamil, Ibu
Balita, Balita dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
h. Mendapatkan penyuluhan kesehatan;
i. Mendapatkan data dan informasi tentang hasil penjaringan dan pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK KEDUA;
j. Menerima laporan data kesehatan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus
kesehatan dan rujukan;
k. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam
Perjanjian ini;
l. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan
terhadap peringatan tertulis;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan menginformasikan jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta
Balita berdasarkan jenis kelamin setiap tahun pada PIHAK KEDUA;
b. Menyediakan dan menginformasikan data kematian Lansia, Ibu Hamil, Ibu melahirkan
hingga sampai empat puluh dua (42) hari serta Balita berdasarkan jenis kelamin
setiap ada kasus kematian pada PIHAK KEDUA;
c. Menyediakan dan menginformasikan data calon pengantin pada PIHAK KEDUA;
d. Merekrut dan menyediakan kader kesehatan untuk pelaksanaan kegiatan di
Posyandu;
e. Merekrut dan menyediakan kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa
PerbahinganSiaga;
f. Menyediakan Surat Keputusan Kepala Desa Perbahingan/Perdes yang mengatur
tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa PerbahinganSiaga;
g. Membentuk Forum Kesehatan Desa ;
h. Menumbuh dan mengembangkan kegiatan Posyandu;
i. Menumbuh dan mengembangkan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Donor
Darah, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker
P4K (Program Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu
Balita;
j. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan
Poskesdes;
k. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan Desa
PerbahinganSiaga;
l. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penjaringan dan pelayanan
kesehatan;
m. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan;
n. Mengkoordinir dan menginformasikan pada masyarakat untuk melahirkan di
Fasyankes;
o. Mengkoordinir masyarakat pada saat kegiatan penjaringan, penyuluhan dan
pelayanan kesehatan;
p. Menyediakan alat-alat anthropometri di Posyandu berupa dacin, timbangan injak,
pengukur panjang badan dan mictroice;
q. Menyediakan P3K di Kantor Desa Perbahingan;
r. Menyediakan sarana dan prasarana dalam pelatihan pemberdayaan masyarakat di
bidang kesehatan;
s. Menyediakan poster, leafleat, brosur dll tentang kesehatan di Kantor Desa
Perbahingan;
t. Mengadvokasi dan mengajak LSM, Organisasi Masyarakat, Toga dan Toma serta
dunia usaha yang ada di Desa Perbahingandalam membina masyarakat peduli
kesehatan;
u. Mendukung dan membantu sumber daya dan upaya lain dalam pengembangan dan
operasional Posyandu, Poskesdes dan Desa Perbahingan Siaga melalui anggaran
Desa Perbahinganmaupun anggaran bersumber daya masyarakat;
v. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian serta memberikan laporan secara
berkala atas kehadiran dan kinerja Bidan Desa Perbahingan ke pada PIHAK KEDUA;
w. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara
pelayanan kesehatan masyarakat Desa Perbahingan, kepada pihak yang
berkepentingan;
 x. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan kepada masyarakat Desa Perbahingan;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta Balita
berdasarkan jenis kelamin setiap tahun dari PIHAK PERTAMA;
b. Memperoleh informasi data kematian Lansia, Ibu Hamil, Ibu melahirkan hingga sampai
empat puluh dua (42) hari serta Balita berdasarkan jenis kelamin setiap ada kasus
kematian dari PIHAK PERTAMA;
c. Memperoleh informasi data calon pengantin dari PIHAK PERTAMA;
d. Memperoleh data jumlah kader kesehatan di setiap Posyandu yang ada di wilayah
kerja Desa Perbahingandari PIHAK PERTAMA;
e. Memperoleh data jumlah kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa
PerbahinganSiaga dari PIHAK PERTAMA;
f. Memperoleh salinan Surat Keputusan Kepala Desa Perbahingan/Perdes yang
mengatur tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Perbahingan Siaga;
g. Memperoleh informasi data Forum Kesehatan Desa Perbahingan;
h. Memperoleh informasi data pengembangan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Donor Darah, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin),
Stiker P4K (Program Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu
Balita;
i. Memperoleh informasi data alat-alat anthropometri di seluruh Posyandu yang ada di
wilayah kerja Desa Perbahinganberupa dacin, timbangan injak, pengukur panjang
badan dan mictroice;
j. Memperoleh laporan hasil evaluasi dan penilaian secara berkala atas kehadiran dan
kinerja Bidan Desa Perbahingandari PIHAK PERTAMA;
k. Melakukan evaluasi dan penilaian atas dukungan program kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melayani calon pengantin dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kesehatan dalam imunisasi TT bagi Catin;
b. Melatih kader kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan Posyandu;
c. Melatih kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Perbahingan Siaga;
d. Memfasilitasi dan mendampingi pembentukan Forum Kesehatan Desa Perbahingan;
e. Memfasilitasi, mendampingi dan memberikan petunjuk teknis dalam menumbuh dan
mengembangkan pemberdayaan masyarakat di dalam kegiatan Donor Darah,
Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K
(Program Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
f. Melaksanakan dan menyediakan data-data hasil penjaringan, penyuluhan, pelayanan
kesehatan dan rujukan kasus ke pada PIHAK PERTAMA;
 g. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan Puskesmas kepada masyarakat
Desa Perbahingan yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
h. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait
dengan pelayanan PIHAK KEDUA;
i. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap
bulan kepada PIHAK PERTAMA;
j. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 4
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi masyarakat Desa Perbahingan yang bukan peserta
BPJS adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana
berlaku sesuai pola pembayaran kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada
standar tarif yang ditetapkan oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat
kesehatan, dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankan dan tidak boleh ditagihkan
kepada masyarakat Desa Perbahingan.
3. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangka waktu minimal
1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecuali terdapat perubahan kebijakan lain
terkait dengan tarif pelayanan kesehatan.
4. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada masyarakat Desa Perbahingan di luar standar tarif yang ditetapkan
oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
PASAL 5
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan
sebagaimana pada Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung secara efektif sejak tanggal Tiga Belas (13) bulan dua
(02) tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019).
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
mengakhiri Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian
4. Apabila PARA PIHAK tidak berkeinginan/sepakat untuk mengakhiri perjanjian ini maka
batas waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai PARA PIHAK sepakat
untuk mengakhiri perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan penjaringan,

penyuluhan dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara
berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain cara pelaksanaan dan kemampuan Sumber
Daya yang tersedia.
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara tertulis
kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
PASAL 8
MONITORING DAN EVALUASI

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA secara langsung dan/atau dengan Dinas Kesehatan dan Camat, berhak untuk
melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelaksanaan kegiatan pelayanan
kesehatan masyarakat Desa Perbahingan terhadap hak dan kewajiban PARA PIHAK
untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat Desa
Perbahingan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA
PIHAK, maka Dinas Kesehatan dan Camat berhak menegur PARA KEDUA secara
tertulis.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 9 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA
PIHAK berhak mengakhiri Perjanjian ini.
PASAL 9
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai :
a. tidak melaksanakan kewajiban pada saat pelaksanaan kegiatan pendampingan,
pembinaan dan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan kesehatan;
b. meminta biaya untuk pelaksanaan kegiatan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan
kesehatan pada petugas puskesmas;
 c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK KEDUA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7
(tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani masyarakat Desa Perbahingansesuai dengan kewajibannya;
b. memungut biaya tambahan kepada masyarakat Desa Perbahingandiluar
ketentuan;dan atau
melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari
kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat.
3. PARA PIHAK berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari
tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA PIHAK yang ditegur sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ini.
4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
5. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 4 Pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal
yang ada pada Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi)
dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal
7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya;
3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan
tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Dinas Kesehatan dan Camat.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan
 oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos, email
atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada PARA PIHAK:

PIHAK PERTAMA: Kepala Desa Perbahingan

Di Desa Perbahingan
Kecamatan Kotarih
Up. : Desa Perbahingan
PIHAK KEDUA: Kepala Puskesmas Kotarih
Di Kotarih
Kecamatan Kotarih
Up. : Kepala Puskesmas Kotarih

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi
maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari
kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui email, telex
atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya
(answerback) pada pengiriman email, telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman
email atau faksimili.
PASAL 14
LAIN-LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA
PIHAK.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat
dilaksanakan.
3. Perubahan
 Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan
yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan
atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis
atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama
bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Desa Perbahingan Puskesmas Kotarih

Pardamean Sinaga Dr. Edi Syahputra

KEPALA DESA PERBAHINGAN KEPALA PUSKESMAS