PERJANJIAN KERJASAMA

NO 18.12.13/440/110/II/2019
ANTARA
DESA KOTARIH PEKAN
DENGAN
UPT PUSKESMAS KOTARIH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN DARI MASYARAKAT DESA
BAGI MASYARAKAT DESA

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Dari Masyarakat Desa Bagi Masyarakat Desa yang
selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Kotarih, pada hari Rabu, Tanggal Tiga
Belas (13) bulan dua (02) tahun Dua Ribu Sembilan Belas (2019) oleh dan antara :
I. Darlius Purba selaku Kepala Desa Kotarih Pekan yang berkedudukan dan berkantor di Kotarih,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili Desa Kotarih Pekan selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;
II. dr. Edi Syahputra selaku Kepala UPT Puskesmas Kotarih yang berkedudukan dan berkantor di
Kotarih, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Kotarih, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Penyediaan Pelayanan Kesehatan Dari
Masyarakat Desa Bagi Masyarakat Desa syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Penyediaan Pelayanan Kesehatan Dari Masyarakat Desa bagi
Masyarakat Desa sebagaimana diuraikan dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK
sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Menerima layanan kesehatan di Posyandu bagi masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu Hamil, Ibu
Balita, Balita dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
 b. Menerima pemberian imunisasi TT pada Calon Pengantin yang diberikan PIHAK KEDUA;
c. Menerima pemberian imunisasi dasar lengkap pada Balita yang diberikan PIHAK KEDUA;
d. Mendapatkan pelatihan refreshing kader pada kader kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA;
e. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan Desa Kotarih Pekan Siaga yang
diberikan PIHAK KEDUA;
f. Mendapatkan pelatihan dan bimbingan dalam pelaksanaan mengembangkan pemberdayaan
masyarakat dalam kegiatan Donor Darah, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi
Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K (Program Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi)
dan Kelas Ibu Balita yang diberikan PIHAK KEDUA;
g. Menerima pelayanan rujukan pada masyarakat rawan gizi (WUS, Ibu Hamil, Ibu Balita, Balita
dan Lansia) yang diberikan PIHAK KEDUA;
h. Mendapatkan penyuluhan kesehatan;
i. Mendapatkan data dan informasi tentang hasil penjaringan dan pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK KEDUA;
j. Menerima laporan data kesehatan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus kesehatan
dan rujukan;
k. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya
penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;
l. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan
terhadap peringatan tertulis;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan menginformasikan jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta Balita
berdasarkan jenis kelamin setiap tahun pada PIHAK KEDUA;
b. Menyediakan dan menginformasikan data kematian Lansia, Ibu Hamil, Ibu melahirkan hingga
sampai empat puluh dua (42) hari serta Balita berdasarkan jenis kelamin setiap ada kasus
kematian pada PIHAK KEDUA;
c. Menyediakan dan menginformasikan data calon pengantin pada PIHAK KEDUA;
d. Merekrut dan menyediakan kader kesehatan untuk pelaksanaan kegiatan di Posyandu;
e. Merekrut dan menyediakan kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Kotarih
Pekan Siaga;
f. Menyediakan Surat Keputusan Kepala Desa Kotarih Pekan/Perdes yang mengatur tentang
Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Kotarih Pekan Siaga;
g. Membentuk Forum Kesehatan Desa ;
h. Menumbuh dan mengembangkan kegiatan Posyandu;
i. Menumbuh dan mengembangkan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Donor Darah,
Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K (Program
Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
j. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan Poskesdes;
k. Mengawasi, membimbing, membina pelaksanaan dan pengembangan kegiatan Desa Kotarih
Pekan Siaga;
l. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penjaringan dan pelayanan kesehatan;
m. Menyediakan waktu, tempat pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan;
n. Mengkoordinir dan menginformasikan pada masyarakat untuk melahirkan di Fasyankes;
 o. Mengkoordinir masyarakat pada saat kegiatan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan
kesehatan;
p. Menyediakan alat-alat anthropometri di Posyandu berupa dacin, timbangan injak, pengukur
panjang badan dan mictroice;
q. Menyediakan P3K di Kantor Desa Kotarih Pekan;
r. Menyediakan sarana dan prasarana dalam pelatihan pemberdayaan masyarakat di bidang
kesehatan;
s. Menyediakan poster, leafleat, brosur dll tentang kesehatan di Kantor Desa Kotarih Pekan;
t. Mengadvokasi dan mengajak LSM, Organisasi Masyarakat, Toga dan Toma serta dunia
usaha yang ada di Desa Kotarih Pekan dalam membina masyarakat peduli kesehatan;
u. Mendukung dan membantu sumber daya dan upaya lain dalam pengembangan dan
operasional Posyandu, Poskesdes dan Desa Kotarih Pekan Siaga melalui anggaran Desa
Kotarih Pekan maupun anggaran bersumber daya masyarakat;
v. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian serta memberikan laporan secara berkala atas
kehadiran dan kinerja Bidan Desa Kotarih Pekanke pada PIHAK KEDUA;
w. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara
pelayanan kesehatan masyarakat Desa Kotarih Pekan, kepada pihak yang berkepentingan;
x. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK KEDUA
untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan kepada
masyarakat Desa Kotarih Pekan;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi jumlah penduduk, Lansia, PUS, dan WUS serta Balita berdasarkan jenis
kelamin setiap tahun dari PIHAK PERTAMA;
b. Memperoleh informasi data kematian Lansia, Ibu Hamil, Ibu melahirkan hingga sampai empat
puluh dua (42) hari serta Balita berdasarkan jenis kelamin setiap ada kasus kematian dari
PIHAK PERTAMA;
c. Memperoleh informasi data calon pengantin dari PIHAK PERTAMA;
d. Memperoleh data jumlah kader kesehatan di setiap Posyandu yang ada di wilayah kerja Desa
Kotarih Pekan dari PIHAK PERTAMA;
e. Memperoleh data jumlah kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Kotarih
PekanSiaga dari PIHAK PERTAMA;
f. Memperoleh salinan Surat Keputusan Kepala Desa Kotarih Pekan/Perdes yang mengatur
tentang Kader Kesehatan, Posyandu dan Desa Kotarih Pekan Siaga;
g. Memperoleh informasi data Forum Kesehatan Desa Kotarih Pekan;
h. Memperoleh informasi data pengembangan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Donor
Darah, Tabungan Ibu Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K
(Program Perencanaan Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
i. Memperoleh informasi data alat-alat anthropometri di seluruh Posyandu yang ada di wilayah
kerja Desa Kotarih Pekanberupa dacin, timbangan injak, pengukur panjang badan dan
mictroice;
j. Memperoleh laporan hasil evaluasi dan penilaian secara berkala atas kehadiran dan kinerja
Bidan Desa Kotarih Pekandari PIHAK PERTAMA;
k. Melakukan evaluasi dan penilaian atas dukungan program kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Melayani calon pengantin dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kesehatan dalam imunisasi TT bagi Catin;
b. Melatih kader kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan Posyandu;
c. Melatih kader Poskesdes untuk pelaksanaan kegiatan Desa Kotarih Pekan Siaga;
d. Memfasilitasi dan mendampingi pembentukan Forum Kesehatan Desa Kotarih Pekan;
e. Memfasilitasi, mendampingi dan memberikan petunjuk teknis dalam menumbuh dan
mengembangkan pemberdayaan masyarakat di dalam kegiatan Donor Darah, Tabungan Ibu
Hamil (Tabulin), Dana Sosial Bagi Ibu Bersalin (Dasolin), Stiker P4K (Program Perencanaan
Pencegahan Persalinan Komplikasi) dan Kelas Ibu Balita;
f. Melaksanakan dan menyediakan data-data hasil penjaringan, penyuluhan, pelayanan
kesehatan dan rujukan kasus ke pada PIHAK PERTAMA;
g. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan Puskesmas kepada masyarakat Desa Kotarih
Pekan yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
h. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan
pelayanan PIHAK KEDUA;
i. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap bulan
kepada PIHAK PERTAMA;
j. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 4
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi masyarakat Desa Kotarih Pekan yang bukan peserta BPJS
adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai pola
pembayaran kesepakatan PIHAK PERTAMA dengan mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Daerah Kabupaten Serdang Bedagai.
2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat kesehatan,
dimana pembiayaanya tidak boleh dibebankan dan tidak boleh ditagihkan kepada masyarakat
Desa Kotarih Pekan.
3. Besarnya tarif pelayanan kesehatan tersebut diatas berlaku untuk jangka waktu minimal 1 (satu)
tahun terhitung sejak tanggal berlaku kecuali terdapat perubahan kebijakan lain terkait dengan
tarif pelayanan kesehatan.
4. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada masyarakat Desa Kotarih Pekan di luar standar tarif yang ditetapkan oleh Daerah
Kabupaten Serdang Bedagai.

PASAL 5
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Tata cara pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan
sebagaimana pada Perjanjian ini.
 PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung secara efektif sejak tanggal Tiga Belas (13) bulan dua (02) tahun
Dua Ribu Sembilan Belas(2019).
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak mengakhiri Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian
4. Apabila PARA PIHAK tidak berkeinginan/sepakat untuk mengakhiri perjanjian ini maka batas
waktu berlakunya perjanjian ini adalah tidak terbatas sampai PARA PIHAK sepakat untuk
mengakhiri perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan penjaringan,

penyuluhan dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain cara pelaksanaan dan kemampuan Sumber Daya
yang tersedia.
3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada
PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
MONITORING DAN EVALUASI

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
secara langsung dan/atau dengan Dinas Kesehatan dan Camat, berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat Desa Kotarih Pekan terhadap hak dan kewajiban PARA PIHAK untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat Desa Kotarih Pekan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka Dinas
Kesehatan dan Camat berhak menegur PARA KEDUA secara tertulis.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat 2 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA PIHAK berhak
mengakhiri Perjanjian ini.
 PASAL 9
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK PERTAMA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai :
a. tidak melaksanakan kewajiban pada saat pelaksanaan kegiatan pendampingan, pembinaan
dan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan kesehatan;
b. meminta biaya untuk pelaksanaan kegiatan penjaringan, penyuluhan dan pelayanan
kesehatan pada petugas puskesmas;
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK KEDUA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari
kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani masyarakat Desa Kotarih Pekan sesuai dengan kewajibannya;
b. memungut biaya tambahan kepada masyarakat Desa Kotarih Pekan diluar ketentuan;dan atau
melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat.
3. PARA PIHAK berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari PARA PIHAK yang ditegur sebagaimana dimaksud dalam Pasal
ini.
4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan
moral hazard atau fraud yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun
Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan
wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
5. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 4 Pasal ini dapat
dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal yang ada pada
Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif
pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan
tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari
kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan dan Camat. Pengakhiran berlaku efektif
 secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya;
3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu
keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan
yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah
yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force
Majeure,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Dinas Kesehatan dan Camat.
 PASAL 13
PEMBERITAHUAN

1. Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos, email atau melalui faksimili dan
dialamatkan kepada PARA PIHAK:

PIHAK PERTAMA: Kepala Desa Kotarih Pekan

Di Desa Kotarih Pekan
Kecamatan Kotarih
Up. : Desa Kotarih Pekan
PIHAK KEDUA: Kepala Puskesmas Kotarih
Di Kotarih
Kecamatan Kotarih
Up. : Kepala Puskesmas Kotarih

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu
kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya
surat tersebut sedangkan pengiriman melalui email, telex atau faksimili dianggap telah diterima
pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman email, telex dan
konfirmasi faksimile pada pengiriman email atau faksimili.

PASAL 14
LAIN-LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku
atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA
PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak
akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.
3. Perubahan
 Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
4. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan
dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh
Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk
tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan
dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Desa Kotarih Pekan Puskesmas Kotarih

Darlius Purba Dr. Edi Syahputra

KEPALA DESA KOTARIH PEKAN KEPALA PUSKESMAS