KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR

NOMOR : 440/ /UPTD-PT/SK/DES/2018

TENTANG

PELAKSANAAN UMPAN BALIK DAN ANGKET (KUESIONER) KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKATDI UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN PONTIANAK TIMUR TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas
dimana dalam penyelenggaraan Puskesmas
memerlukan suatu perencanaan yang melibatkan peran
serta masyarakat dengan melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan sasaran/masyarakat melalui
kegiatan umpan balik/angket pada saat pelaksanaan
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat;
b. bahwa pelaksanaan kegiatan umpan balik/angket pada
saat pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat harus dilaksanakan oleh setiap upaya
kesehatan masyarakat;
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a,
b dan c tersebut maka disusun Kebijakan pelaksanaan
Umpan balik dan angket kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan;

Mengingat : 1. Undang – Undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Walikota Pontianak Nomor 42 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang kesehatan
di Kota Pontianak;
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
4357.5 /D-Kes/Tahun 2015 Tentang Kebijakan Analisis
Kebutuhan Masyarakat, Akses, Indikator, Monitoring
Dan Evaluasi Penyelenggaraan Ukm Puskesmas
Dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

PONTIANAK TIMUR TENTANG PELAKSANAAN UMPAN
BALIK DAN ANGKET KEGIATAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT DI UPTD PUSKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR TAHUN 2018.

Kesatu : Pelaksanaan Umpan balikdan angket kegiatan Upaya

Kesehatan masyarakat sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KECAMATAN PONTIANAK TIMUR,

AINA
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
NOMOR : 440/ /UPTD-PT/SK/DES/2018
TENTANG PELAKSANAAN UMPAN BALIK DAN ANGKET KEGIATAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT DI UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK
TIMUR TAHUN 2018

KEBIJAKAN UMPAN BALIK DAN ANGKET KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT DI UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
TAHUN 2018

1. Penanggungjawab UKM melakukan pertemuan antara penanggungjawab

program di UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
2. Setiap penanggungjawab program membuat rincian kegiatan selama satu
tahun
3. Setiap penanggungjawab program membuat instrument pertanyaan yang
disampaikan kepada sasaran/ masyarakat untuk menggali apakah
kegiatan yang disampaikan oleh petugas dapat diterima oleh sasaran/
masyarakat pada saat kegiatan
4. Setiap penanggungjawab program mengevaluasi kegiatan yang diberikan
dengan menggunakan instrument umpan balik dan angket program
5. Setiap penanggungjawab program membuat rekapitulasi hasil umpan balik
dan angket program
6. Setiap penanggungjawab program melakukan analisis dan rencana tindak
lanjut terhadap permsalahan yang ditemui
7. Setiap penanggungjawab program monitoring dan evaluasi terhadap
tindak lanjut yang telah dilaksanakan
8. Setiap penanggungjawab program menyampaikan hasil tindak lanjut
kepada sasaran/ masyarakat melalui media komunikasi yang ada di
Puskesmas
9. Penanggungjawab UKM membahas hasil umpan balik dan angket dari
berbagai program melalui kegiatan pembinaan UKM
10. Penanggungjawab UKM melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
Puskesmas

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KECAMATAN PONTIANAK TIMUR,

AINA
LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN PONTIANAK TIMUR
NOMOR : 440/ /UPTD-PT/SK/DES/2018
TENTANG PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI TERINTEGRASI PIS PK DI
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR TAHUN 2018

KEBIJAKAN TIM PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI TERINTEGRASI PIS PK

DI UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK TIMUR TAHUN 2018

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1 Ketua 1. Menyiapkan perencanaan
pelaksanaan SMD
terintegrasi PIS PK
2. Melakukan monitoring
evaluasi pelaksanaan hasil
SMD terintegrasi PIS PK
3. Melaporkan hasil
pelaksanaan kepada Tim PTP
Tk. Puskesmas
2 Seketaris 1. Membuat Surat tugas bagi
pelaksana
2. Menyiapkan instrument
3. Melakukan entri data dan
pencatatan serta pelaporan
3 Anggota Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral
4 Anggota Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral
5 Anggota Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KECAMATAN PONTIANAK TIMUR,

AINA