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ROTULADO DE ESPECIES SUJETOS A INTERES CRIMINALISTICO POR EL

PRESUNTO ATENTADO CON MATERIAL EXPLOSIVO DETONANTE E


INCENDIO
(EN CADENA DE CUSTODIA)

UNIDAD POLICIAL QUE INTERVIENE: SEINCRI-PNP DE LA COMISARIA DE CHILCA.

REF : PROVIDENCIA FISCAL FECHA: 13JUN2016.

AGRAVIADO (A): TEOFILA RAMOS GONZALES.

N° MUESTRA DESCRIPCIÓN

M-1 Un (01)candado grande marca EXTRA JHONY, con logotipo TOP SECURITY” color
plomo.---
M-2 Un (01) candado pequeño marca FORTE con logotipo “Máxima seguridad” color
plomo.---
M-3 Una (01) tela multicolor (verde – blanco) a cuadros, al parecer restos de un mandil.
M-4 Un (01) buzo semi-polar de tela corduroy color marrón oscuro, sin marca.
M-5 Una (01) ch9ompa de lana color palo rosa usado, decolorido, sin marca.

FECHA Y HORA DE RECOJO: 13JUN2016; 12:50 APROX.


SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN
NOMBRE COMPLETO: SOS-PNP Lucio Jesús CRUZATT SALAZAR.
DNI. N°. 19886781. CIP.N°.30344839.
CARGO: ENCARAGADO DE LA INVESTIGACION-SEINCRI-PNP.

EXAMEN SOLICITADO:-
_____________________________________________________________________

FISICO X BALISTICO BIOLOGICO- GRAFOTECNICO OTROS


QUIMICO ESPERMA
TOLOGICO

GUARDA RELACIÓN CON EL PRESUNTO DELITO DE: ATENTADO CON EXPLOSIVO DETONANTE E INCENDIO, CON
DAÑOS MATERIALES Y LESIONES PERSONALES.

HORA: 20:30 aprox. .- DIA: 11.- MES: JUNIO.- AÑO: 2,016.

FIRMA DE LOS RESPOSABLES

EL INSTRUCTOR EL RECURRENTE EL RMP

CADENA DE CUSTODIA
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________________
LUGAR: ___________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ____________________________________________________
ROTULADO DE UN CERTIFICADO DE CAPACITACION DEL CURSO DE
SERVICIO DE TRANSPORTES INTERPROVINCIAL DE PASAJEROS Y
MERCANCIAS No.000523- MTC, SUJETO A INTERES CRIMINALISTICO POR EL
PRESUNTO DELITO DE FALSIFICACION DE DOCUMENTOS (EN CADENA DE
CUSTODIA)

UNIDAD POLICIAL QUE INTERVIENE: SEINCRI-PNP DE LA COMISARIA DE CHILCA.

REF : PROVIDENCIA FISCAL FECHA: 10MAY2016.

AGRAVIADO (A): Antonio Salvador GUARDA CARO (72).

N° MUESTRA DESCRIPCIÓN

M-1 Certificado de capacitación No. 000523 MTC del curso de servicio de transportes
interprovincial de pasajeros y mercancías de fecha 05 de Marzo del 2,016.

FECHA Y HORA DE RECOJO: 10MAY2016; 11:50 APROX.


SERVIDOR QUE RECOLECTA LA ESPECIE
NOMBRE COMPLETO: SOS-PNP Lucio Jesús CRUZATT SALAZAR.
DNI. N°. 19886781. CIP.N°.30344839.
CARGO: ENCARAGADO DEL PROCESO DE INVESTIGACION-SEINCRI-PNP.

EXAMEN SOLICITADO:-
_____________________________________________________________________

FISICO BALISTICO BIOLOGICO- GRAFOTECNICO OTROS


QUIMICO ESPERMA (SI)
TOLOGICO

GUARDA RELACIÓN CON EL PRESUNTO DELITO DE: FALSIFICACION DE DOCUMENTOS.

HORA: 11:15.- DIA: 10.- MES: MAYO.- AÑO: 2,016.

FIRMA DE LOS RESPOSABLES

EL INSTRUCTOR EL DENUNCIANTE EL RMP

CADENA DE CUSTODIA
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________________
LUGAR: ___________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ____________________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _____________________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: __________________________________________________________


CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _____________________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME


ROTULADO DE UN CALZON PEQUEÑO, SUJETO A INTERES CRIMINALISTICO
POR EL PRESUNTO DELITO DE VIOLACION SEXUAL
(EN CADENA DE CUSTODIA)

UNIDAD POLICIAL QUE INTERVIENE: SEINCRI-PNP DE LA COMISARIA DE CHILCA.

REF : PROVIDENCIA FISCAL FECHA: 19DIC2015.

AGRAVIADO (A): HIPER MERCADO METRO- CHILCA- HUANCAYO.

N° MUESTRA DESCRIPCIÓN

M-1 Calzón pequeño, color celeste , con logotipo de una tortuga bordada al parecer color
anaranjado, ubicado al lado izquierdo.---

FECHA Y HORA DE RECOJO: 19DIC2015; 06:30 APROX.


SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN
NOMBRE COMPLETO: SOS-PNP Lucio Jesús CRUZATT SALAZAR.
DNI. N°. 19886781. CIP.N°.30344839.
CARGO: ENCARAGADO DE LA INVESTIGACION-SEINCRI-PNP.

EXAMEN SOLICITADO:-
_____________________________________________________________________

FISICO BALISTICO BIOLOGICO- GRAFOTECNICO OTROS


QUIMICO ESPERMA
TOLOGICO

GUARDA RELACIÓN CON EL PRESUNTO DELITO DE: VIOLACIUON SEXUAL.

HORA: .- DIA: 16.- MES: DICIEMBRE.- AÑO: 2,015.

FIRMA DE LOS RESPOSABLES

EL INSTRUCTOR LA DENUNCIANTE EL RMP

LA ABOGADA DEFENSORA PÚBLICA DE VICTIMAS

CADENA DE CUSTODIA
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________________
LUGAR: ___________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ____________________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _____________________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: __________________________________________________________


CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _____________________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME


ROTULADO DE ESPECIES, HALLADOS DURANTE EL REGISTRO PERSONAL
DE LAS INTERVENIDAS EN LA INVESTIGACION POR EL PRESUNTO DELITO
DE HURTO AGRAVADO. (EN CADENA DE CUSTODIA)

UNIDAD POLICIAL QUE INTERVIENE: SEINCRI-PNP DE LA COMISARIA DE CHILCA.

REF : PROVIDENCIA FISCAL FECHA: 17DIC2015.

AGRAVIADO (A): HIPER MERCADO METRO- CHILCA- HUANCAYO.

N° MUESTRA DESCRIPCIÓN

M-1 Bolsa sintética, color negro con franjas a colores.


M-2 Pequeña Cartera con aza de material cuerina color negro
M-3 Dos (02) bolsas de plástico (BLANCO Y BLANCO CON NARANJA) con inscripción
RIPLEY Y PROMART

FECHA Y HORA DE RECOJO: 17DIC2015; 01:15 APROX.


SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN
NOMBRE COMPLETO: SOS-PNP Lucio Jesús CRUZATT SALAZAR.
DNI. N°. 19886781. CIP.N°.30344839.
CARGO: ENCARAGADO DE LA INVESTIGACION-SEINCRI-PNP.

EXAMEN SOLICITADO:-
_____________________________________________________________________

FISICO BALISTICO BIOLOGICO GRAFOTECNICO OTROS


QUIMICO

GUARDA RELACIÓN CON EL PRESUNTO DELITO DE: HURTO AGRAVADO.

HORA: 01;20.- DIA: 17.- MES: DICIEMBRE.- AÑO: 2,015.

FIRMA DE LOS RESPOSABLES

EL INSTRUCTOR LA DENUNCIANTE EL RMP

CADENA DE CUSTODIA
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________________
LUGAR: ___________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ____________________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _____________________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: __________________________________________________________


CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _____________________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME


ROTULADO DE UN ARMA DE FUEGO RECEPCIONADO, EN LA
INVESTIGACION POR EL PRESUNTO DELITO DE PELIGRO COMUN.
(EN CADENA DE CUSTODIA)

UNIDAD POLICIAL QUE INTERVIENE: SEINCRI-PNP DE LA COMISARIA DE CHILCA.

REF : PROVIDENCIA FISCAL FECHA: 14DIC2015.

AGRAVIADO (A): Menor de iniciales E. E. B. (12).

N° MUESTRA DESCRIPCIÓN

FECHA Y HORA DE RECOJO: 14DIC2015; 08:00 APROX.


SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN

NOMBRE COMPLETO: SO1-PNP. ESPINOZA ELESCANO Luis Ángel


DNI. N°. 42324949 CIP. N 31370236.

CARGO: INSTRUCTOR PNP A CARGO DE LA INVESTIGACION-SEINCRI-PNP.

EXAMEN SOLICITADO:-
_____________________________________________________________________

FISICO BALISTICO BIOLOGICO GRAFOTECNICO OTROS


QUIMICO

GUARDA RELACIÓN CON EL PRESUNTO DELITO DE: CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL (VIOLACION SEXUAL)

HORA: 10:55.- DIA: 13.- MES: DICIEMBRE.- AÑO: 2,015.

FIRMA DE LOS RESPOSABLES

EL INSTRUCTOR LA DENUNCIANTE EL RMP


ROTULADO DE UN ARMA DE FUEGO RECEPCIONADO, EN LA
INVESTIGACION POR EL PRESUNTO DELITO DE PELIGRO COMUN.
(EN CADENA DE CUSTODIA)

UNIDAD POLICIAL QUE INTERVIENE: SEINCRI-PNP DE LA COMISARIA DE CHILCA.

REF : PROVIDENCIA FISCAL FECHA: 07DIC2015.

AGRAVIADO (A): El Estado y sociedad.

N° MUESTRA DESCRIPCIÓN

FECHA Y HORA DE RECOJO: 07DIC2015; 01:15 APROX.


SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN
NOMBRE COMPLETO: SOS-PNP Lucio Jesús CRUZATT SALAZAR.
DNI. N°. 19886781. CIP.N°.30344839.
CARGO: ENCARAGADO DE LA INVESTIGACION-SEINCRI-PNP.

EXAMEN SOLICITADO:-
_____________________________________________________________________

FISICO BALISTICO BIOLOGICO GRAFOTECNICO OTROS


QUIMICO

GUARDA RELACIÓN CON EL PRESUNTO DELITO DE: PELIGRO COMUN.

HORA: 01;15.- DIA: 07.- MES: DICIEMBRE.- AÑO: 2,015.

FIRMA DE LOS RESPOSABLES

EL INSTRUCTOR LA DENUNCIANTE EL RMP

CADENA DE CUSTODIA
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: ____________________________________________________________
RECIBIDO POR: ____________________________________________________________
LUGAR: ___________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ____________________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
ENTREGADO POR: __________________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _____________________________________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: __________________________________________________________


CIP Y CARGO: ______________________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: _____________________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME


ACTA DE RECEPCIÓN

--- En el Distrito de Chilca, siendo las 01:20 Horas del día 07DIC2015, presentes
en la Oficina de la SEINCRI de la Comisaría PNP Chilca, el personal PNP, el RMP
Dr. Isidro Manuel FLORES TANTA - Fiscal de la Sexta Fiscalía Provincial Penal
Corporativa de Turno - Huancayo, el interviniente PNP SOT1-PNP. Elmer
HUAROC ROJAS y el Testigo que suscribe, a quien de conformidad a los
procedimientos legales establecidos se procede a recepcionar lo siguiente,
conforme se detalla: ---

- Un (01) Arma de fuego Pistola BAIKAL, cañón corto, SERIE No. 127181425,
MP-71H, CAL -380 ACP, color negro,
- Una (01) cacerina con SIES (06) municiones Cal. 9mm - corto.

En este acto las especies antes indicadas, es depositada en un sobre manila,


procediendo seguidamente a la diligencia del rotulado, sellado y lacrado teniendo
en cuenta la cadena de custodia; a fin de ser puestos a disposición del laboratorio
de Criminalística PNP Huancayo, para la pericia balística correspondiente; por
encontrarse incurso en flagrancia del presunto delito de Peligro Común la SO2-
PNP Phaola Leydhy RAMOS MARTIN (27), conforme al acta de intervención
Policial.---

--- Siendo las 01:30 horas del mismo día de la fecha se dio por concluido la
presente diligencia, firmando a continuación los participantes en señal de
conformidad.---

EL INSTRUCTOR EL INTERVINIENTE PNP

EL TESTIGO

EL RMP.
ACTA DE LACRADO Y SELLADO

En el Distrito de Chilca, siendo las ___________Horas del día________________


Presentes en _____________________________________________,el personal
de la Comisaría PNP Chilca___________________________________________
_________________, con CIP. N°__________________ el RMP._____________
__________________________________________________________________
_y la victima y/o denunciante, la persona de
________________________________
_____________________________________( ), natural de_______________
Estado civil____________, ocupación__________________, grado de instrucción
_________________, DNI. N°._______________,
domiciliado_________________
_____________________________, de conformidad a los procedimientos Legales
establecidos se procede al lacrado y sellado de las muestras:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Siendo las ________________horas del mismo día de la fecha se dio por


concluido la presente diligencia, firmando a continuación los intervenidos en señal
de
conformidad.-----------------------------------------------------------------------------------------

El INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

_________________________ __________________________
TESTIGO

EL RMP

ROTULADO DE INDICIOS/ EVIDENCIAS/ ELEMENTOS RECOGIDOS


(EN CADENA DE CUSTODIA)

UNIDAD POLICIAL QUE INTERVIENE:__________________________________

REF:______________________________________FECHA:_________________

AGRAVIADO (A) :___________________________________________________

CONTENIDO

N° MUESTRA DESCRIPCIÓN

FECHA Y HORA DE RECOJO:________________________________________

SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN


NOMBRE COMPLETO_______________________________________________
DNI.N°.____________CIP.N°.______________
CARGO_______________________________

EXAMEN SOLICITADO:______________________________________________
__________________________________________________________________

FISICO BALISTICO BIOLOGICO GRAFOTECNICO OTROS


QUIMICO

GUARDA RELACIÓN CON EL PRESUNTO DELITO DE:___________________


_________________________________________________________________

HORA:_____________DIA:_________MES_______________AÑO:___________

FIRMA DE LOS RESPOSABLES

----------------------------------- --------------------------------------

----------------------------------- ---------------------------------------
CADENA DE CUSTODIA
ENTREGADO POR: ______________________________
CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
__________________ ____________________

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
_______________________ _________________________

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
ACTA DE RECOJO DE INDICIOS Y/O EVIDENCIAS
--- En el Distrito de Chilca, siendo las 01:46 Horas del día 04SET.2015, presentes
en una de las oficinas de la SEINCRI de la Comisaría PNP Chilca, el personal
PNP, la Representante del Ministerio Público Miriam Yaneth VILCAHUAMAN
FLORES Fiscal Adjunta Provincial Penal Corporativa de Huancayo, el Intervenido
Rafael GASPAR CORDOVA (19), natural de Huaribamba Tayacaja Huancavelica,
fecha de nacimiento 16JUL.1996, hijo de José y Juana, soltero, 5to. De
secundaría, estudiante, identificado con DNI. N° 45265304, con domicilio Pj. Santa
Rosa N° 108 – Azapampa – Chilca, teléfono N° 975221384, el testigo Anderson
FELIPE GALVEZ (18), natural de Huancayo, soltero, 4to. De secundaría,
estudiante, identificado con DNI. N° 78107362, con domicilio Pj. Los Pinos Mz. X,
Lt. 10 – Azapampa Chilca, con quienes de conformidad a los procedimientos
legales establecidos se procede a recoger lo que a continuación se detalla:----------

- Un (01) celular marca Alcatel color rojo y negro, del cual se desconoce su
funcionamiento.
- Un (01) cuchillo con inscripción Venezia con empuñadura color negro.

En este acto las muestras antes indicadas es depositada en un sobre manila, el


mismo que debidamente rotulado sellado y lacrado teniendo en cuenta la cadena
de custodia; a fin de ser puestos a disposición de la Tercera Fiscalía Provincial
Penal Corporativa Huancayo.---------------------------------------------------------------------

Siendo las 02.00 horas del mismo día de la fecha se dio por concluido la presente
diligencia, firmando a continuación los intervenidos en señal de
conformidad.--------

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

_________________________ _______________________
EL TESTIGO

--------------------------------------------------

EL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO


PUBLICO

_________________________________
ACTA DE LACRADO Y SELLADO

En el Distrito de ____________, siendo las ___________Horas del


día________________
presentes en _____________________________________________,el personal
de la Comisaría PNP Chilca___________________________________________
_________________, con CIP. N°__________________ el RMP._____________
_________________________________________, la persona de ____________
_____________________________________( ), natural de_______________
Estado civil____________, ocupación__________________, grado de instrucción
_________________, DNI.N°._______________, domiciliado_________________
_____________________________, de conformidad a los procedimientos legales
establecidos se procede al lacrado y sellado de las muestras:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Siendo las ________________horas del mismo día de la fecha se dio por


concluido la presente diligencia, firmando a continuación los intervenidos en señal
de
conformidad.-----------------------------------------------------------------------------------------

El INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

_________________________ __________________________

TESTIGO

___________________________
___________________________

EL REPRESENTANTE DEL MINISTERIO


PUBLICO

_________________________________

ROTULADO DE INDICIOS/ EVIDENCIAS/ ELEMENTOS RECOGIDOS


(EN CADENA DE CUSTODIA)

UNIDAD POLICIAL QUE INTERVIENE:__________________________________

REF:______________________________________FECHA:_________________

AGRAVIADO (A) :___________________________________________________

CONTENIDO

N° MUESTRA DESCRIPCIÓN

FECHA Y HORA DE RECOJO:________________________________________

SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN


NOMBRE COMPLETO_______________________________________________
DNI.N°.____________CIP.N°.______________
CARGO_______________________________

EXAMEN SOLICITADO:______________________________________________
__________________________________________________________________

FISICO BALISTICO BIOLOGIC GRAFOTECNIC OTROS


QUIMICO O O

GUARDA RELACIÓN CON EL PRESUNTO DELITO DE:___________________


_________________________________________________________________

HORA:_____________DIA:_________MES_______________AÑO:___________

FIRMA DE LOS RESPOSABLES


----------------------------------- ------------------------------
--------

----------------------------------- ------------------------------
---------

CADENA DE CUSTODIA
ENTREGADO POR: ______________________________
CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
__________________ ____________________

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
_______________________ _________________________
ENTREGADO POR: ______________________________
CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________
RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME
FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA No. ________________

ESPECIE CONSISTENTE EN:


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________

FECHA DE LEVANTAMIENTO:_________ HORA: ______

OCURRENCIA POLICIAL ò CARPETA FISCAL:


TIPO DE DELITO: _________________________________________________

EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:

LUGAR DONDE SE REALIZA: _______________________________________

-----------------------
Firma-post-firma
ENTREGADO POR: ______________________________
CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

__________________ ____________________
Firma-post-firma Firma-post-firma

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME


__________________ ____________________
Firma-post-firma Firma-post-firma

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

__________________ ____________________
Firma-post-firma Firma-post-firma

ENTREGADO POR: ______________________________


CIP Y CARGO: __________________________________
FECHA Y HORA: ________________________________
RECIBIDO POR: ________________________________
LUGAR: _______________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

__________________ ____________________
Firma-post-firma Firma-post-firma

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