Historia Clínica # de Historia: 1243690

1.-Interrogatorio: Servicio: Medicina interna

Apellidos: Sánchez Ala: oeste
Nombres: Jose Glavez Piso: 2
Edad:54 Cama: 29
CI: V-8478194 Fecha de ingreso: 26/11/2013
Sexo: Masculino Hora de ingreso: 02:30pm
Religión: católico
Etnia: caucásico
Fecha de nacimiento: 14/04/79
Lugar de nacimiento: La florida, Táriba
Lugar de procedencia: edtado Apure
Direccion actual: los Habillos, casa número 4, estado Apure.
Teléfono: 04247915155
Grupo sanguíneo: ORH+
Ocupación: agricultor
Grado de instrucción: primaria incompleta (5to grado)
Nacionalidad: venezolano
Estado civil: soltero
En caso de emergencia llamar a: Consolación Sanchez
Teléfono: 04266128574
Parentesco: Hermana
Direccion: el Corozo, estado Táchira.

2.-Motivo de consulta: “He perdido peso y estuve vomitando”

3.-Enfermedad actual: Paciente masculino de 54 años de edad, natural de Táriba y procedente del
estado Apure, quien refiere inicio de enfermedad actual de 2 meses de evolución, caracterizado
por esputos de aparición súbita, los cuales aparecieron por primera vez posterior a intervención
quirúrgica, dichos esputos presentan aspecto mucoso, sabor amargo, color verdoso, de moderada
cantidad y desencadenado por la ingesta de alimentos tanto solidos como líquidos, los cuales se
presentan con una duración de aproximadamente dos minutos, con repeticiones de 3 a 4 veces al
dia, y los cuales no habían sido presentados en ocasiones anteriores a la enfermedad actual.

El esputo mencionado precede a la aparición de vómito, de contenido alimentario y aspecto

mucoso, el cual se presenta en ausencia de arcadas y de nauseas, de aproximadamente “una taza”
de cantidad, concomitante a esto el paciente refiere pérdida de peso de aproximadamente 24 Kg
en un periodo de 2 meses de evolución. Asociado presenta disnea de mes y medio de evolución,
que inicio con intensidad leve luego de esfuerzos prolongados, que ha ido aumentando en
intensidad y frecuencia hasta presentarse luego de esfuerzo mínimo como caminar 10 pasos.
4.-Antecedentes personales:

I. Enfermedades infecciosas: Refiere haber padecido Escabiosis a los 15 años de edad y

Parotiditis a los 17 años de edad.

II. Enfermedades no infecciosas: no refiere.

III. Antecedentes inmunológicos:

-Alergias a medicamentos: Niega
-Alergias a alimentos: alérgico a los “embutidos”
-Alergias a objetos: niega
-Inmunizaciones: Refiere esquema de inmunizaciones completo.

IV. Antecedentes sexuales:

-Primera relación sexual: a los 14 años de edad.
-Número de parejas sexuales: 25 aproximadamente.

V. Antecedentes quirúrgicos:
-Refiere intervención quirúrgica con motivo de hernia umbilical.

VI. Antecedentes psiquiátricos: niega

VII. Vivienda:
-Lugares de residencia: Tariba estado Táchira, San Antonio de los altos Distrito capital, estado
Apure actualmente.
-Tipo de vivienda: Casa de bloque con techo de cemento.

VIII. Hábitos psicobiologicos:

-Alimentación: refiere alimentación de buena calidad, de 3 a 4 veces al dia con alto contenido
proteínico
-Tabaquismo:
-Cigarrillos con filtro: No es fumador actual. Inicio el habito a los 13 años y lo mantuvo
durante 17 años hasta los 30 años. Con una carga tabáquica de 5.95
- Chimú: 6 “Jalones” diarios desde los 23 años hasta la actualidad, continua haciéndolo.
-Alcohol: Inicio consumo a los 13 años de “miche claro” y cerveza, consume de 3-4 tragos o
cervezas diarios los fines de semana (de jueves a domingo).
-Café: Inicio de consumo a los 27 años hasta la actualidad. Toma 2 tazas diarias de café negro,
preparado con una “bolsa para colar café”.
-Drogas: niega.

5.-Antecedentes familiares:

-Padre fallecio a los 54 años de edad por infarto agudo al miocardio

 -Madre fallecida a los 84 años de edad por Diabetes mellitus.
-Hermana viva de salud regular que padece de colon irritable.
-Niega enfermedades familiares de importancia

6.-Medicamentos: niega consumo de algún medicamento regular o esporádicamente.

Realizado por:
Badillo G., Maria A
Osorio, Maria de los A
Scrocchi V., Maria S