UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. B. T
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Noongan III Jaga I
9. Komposisi Keluarga :
NAMA JENIS HUBUNGAN PENDIDIKAN
NO UMUR PEKERJAAN
INISIAL KELAMIN KELUARGA KELUARGA
1. An. A. T Perempuan 28 thn Anak - II D3 Perawat
2. An. J. T Perempuan 19 thn Anak - III D3 Mahasiswa
3.
4.

B. DATA KESEHATAN KELUARGA

NO JENIS DATA HASIL
1. Tipe Keluarga Keluarga inti
2. Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II
3. Agama Katolik
4. Status social ekonomi Penghasilan penduduk : Rp. 6.500.000
5. Aktivitas rekreasi Pergi ke luar kota, memasak
Di Noongan, Surabaya dll di pantai
6. Alat/media komunikasi HP
7. Penyakit yang diderita anggota keluarga Tidak Ada
(1 tahun terakhir)
8. Tempat pelayanan kesehatan RS. Noongan (jika ada keluhan)
9. Jarak pelayanan kesehatan 300m dari rumah
10. Cara mencapai pelayanan kesehatan Mobil
11. Jenis pelayanan kesehatan yang pernah Imunisasi, pengukuran tekanan darah
diterima
12. Mengikuti program KB
13. Memiliki asuransi kesehatan BPJS
14. Tempat persalinan ibu DI rumah/ Bidan
15. Status imunisasi anggota keluarga Lengkap. Hepatitis B, Polio, BCG, Campak,
DPT.
16. Status pemberian ASI anak Eksklusif
17. Akses sarana air bersih PAM, bersih
18. Mempunyai jamban sehat Angsa Traine, bersih
19. Manajemen Sampah Dibakar atau diangkut oleh petugas sampah
20. Jenis hewan Anjing, kucing, kelinci
21. Aktivitas fisik Memasak, mencuci piring
22. Konsumsi sayur & buah Setiap hari
23. Konsumsi rokok Ya, 1bks / 3hari
24. Konsumsi alkohol Tidak
25. Kebersihan lingkungan & rumah Bersih

Harapan Keluarga :
 UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. B. T
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : PNS
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Kalasey I Jaga II
9. Komposisi Keluarga :
NAMA JENIS HUBUNGAN PENDIDIKAN
NO UMUR PEKERJAAN
INISIAL KELAMIN KELUARGA KELUARGA
1. Ny. L. S Perempuan 49 thn Istri ASN PNS
2. An. C. R Perempuan 20 thn Anak – II S-1 Mahasiswa
3.
4.

B. DATA KESEHATAN KELUARGA

NO JENIS DATA HASIL
1. Tipe Keluarga Keluarga inti
2. Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II
3. Agama Protestan
4. Status social ekonomi Penghasilan penduduk : Rp. 6.000.000
5. Aktivitas rekreasi Pergi ke tempat wisata
Di pantai
6. Alat/media komunikasi HP
7. Penyakit yang diderita anggota keluarga Diabetes Mellitus
(1 tahun terakhir)
8. Tempat pelayanan kesehatan Rumah Sakit
9. Jarak pelayanan kesehatan 1km dari rumah
10. Cara mencapai pelayanan kesehatan Mobil
11. Jenis pelayanan kesehatan yang pernah Imunisasi, pengukuran tekanan darah,
diterima pengukuran gula darah sewaktu
12. Mengikuti program KB Suntik 3bln
13. Memiliki asuransi kesehatan BPJS
14. Tempat persalinan ibu RS. PROF. DR. KANDOUW
15. Status imunisasi anggota keluarga Lengkap. Hepatitis B, Polio, BCG, Campak,
DPT.
16. Status pemberian ASI anak Eksklusif
17. Akses sarana air bersih PAM, bersih
18. Mempunyai jamban sehat Angsa Traine, bersih
19. Manajemen Sampah Dibakar atau diangkut oleh petugas sampah
20. Jenis hewan Ikan jenis air tawar, babi
21. Aktivitas fisik Jogging
22. Konsumsi sayur & buah Setiap hari
23. Konsumsi rokok Tidak
24. Konsumsi alkohol Tidak
25. Kebersihan lingkungan & rumah Bersih
 UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. J. D
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMK
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Sangihe/Indonesia
8. Alamat : Kombos Barat Ling. I
9. Komposisi Keluarga :
NAMA JENIS HUBUNGAN PENDIDIKAN
NO UMUR PEKERJAAN
INISIAL KELAMIN KELUARGA KELUARGA
1. Ny. A. K Perempuan 46 thn Istri SMK Swasta
2. An. M. D Perempuan 20 thn Anak S-1 Mahasiswa
3.
4.

C. DATA KESEHATAN KELUARGA

NO JENIS DATA HASIL
1. Tipe Keluarga Keluarga inti
2. Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera I
3. Agama Protestan
4. Status social ekonomi Penghasilan penduduk : Rp. 5.000.000
5. Aktivitas rekreasi
6. Alat/media komunikasi HP
7. Penyakit yang diderita anggota keluarga Asma
(1 tahun terakhir)
8. Tempat pelayanan kesehatan Puskesmas
9. Jarak pelayanan kesehatan 100m dari rumah
10. Cara mencapai pelayanan kesehatan Mobil dan motor
11. Jenis pelayanan kesehatan yang pernah Imunisasi, pengukuran tekanan darah,
diterima pengukuran gula darah sewaktu
12. Mengikuti program KB Suntik
13. Memiliki asuransi kesehatan BPJS
14. Tempat persalinan ibu Bidan
15. Status imunisasi anggota keluarga Lengkap. Hepatitis B, Polio, BCG, Campak,
DPT.
16. Status pemberian ASI anak Eksklusif
17. Akses sarana air bersih Bor air, bersih
18. Mempunyai jamban sehat Angsa Traine, bersih
19. Manajemen Sampah Dibakar atau diangkut oleh petugas sampah
20. Jenis hewan Tidak ada
21. Aktivitas fisik Jogging
22. Konsumsi sayur & buah Setiap hari
23. Konsumsi rokok Tidak
24. Konsumsi alcohol Ya, 1x/minggu
25. Kebersihan lingkungan & rumah Bersih
 UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. A. R
2. Umur : 51 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
8. Alamat : Kakas Barat Jaga III
9. Komposisi Keluarga :
NAMA JENIS HUBUNGAN PENDIDIKAN
NO UMUR PEKERJAAN
INISIAL KELAMIN KELUARGA KELUARGA
1. Ny. F. G Perempuan 49 thn Istri S-1 PNS
2. An. N. R Laki-laki 23 thn Anak - I S-1 Mahasiswa
3. An. R. R Laki-laki 19 thn Anak - II S-1 Mahasiswa
4.

B. DATA KESEHATAN KELUARGA

NO JENIS DATA HASIL
1. Tipe Keluarga Keluarga inti
2. Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga sejahtera II
3. Agama Protestan
4. Status social ekonomi Penghasilan penduduk : Rp. 8.000.000
5. Aktivitas rekreasi Tidak
6. Alat/media komunikasi HP
7. Penyakit yang diderita anggota keluarga Tidak ada
(1 tahun terakhir)
8. Tempat pelayanan kesehatan Puskesmas, tidak rutin, 1x/bln
9. Jarak pelayanan kesehatan 3km dari rumah
10. Cara mencapai pelayanan kesehatan Mobil dan motor
11. Jenis pelayanan kesehatan yang pernah Imunisasi, pengukuran tekanan darah,
diterima pengukuran gula darah sewaktu
12. Mengikuti program KB Suntik
13. Memiliki asuransi kesehatan BPJS
14. Tempat persalinan ibu Bidan
15. Status imunisasi anggota keluarga Lengkap. Hepatitis B, Polio, BCG, Campak,
 DPT.
16. Status pemberian ASI anak Eksklusif
17. Akses sarana air bersih Sumur, bersih
18. Mempunyai jamban sehat Angsa Traine, bersih
19. Manajemen Sampah Dibakar
20. Jenis hewan Anjing
21. Aktivitas fisik Jogging, memasak, mencuci piring
22. Konsumsi sayur & buah Setiap hari
23. Konsumsi rokok Tidak
24. Konsumsi alcohol Tidak
25. Kebersihan lingkungan & rumah Bersih