Yogyakarta, 20 Maret 2018

Kepada Yth :

PPK UI, PKBIK dan Guttmacher Institute

cq. PANITIA REKRUTMEN ENUMERATOR
Studi Fasilitas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Inggrat Kau

Tempat/Tanggal lahir : Kalabahi, 19 April 1993
Usia : 24 thn 11 bln
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
Status Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Wetabua, RT 005 RW 003, Kec. Teluk Mutiara, Kalabahi- Alor, Nusa
Tenggara Timur
No. Hp : 082325373857
Alamat Email : ns.inggrat16@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai
calon Enumerator.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan
sebagai berikut :

1. Surat lamaran
2. Curriculum vitae (CV) Terbaru
3. ijazah terakhir dan transkrip nilai (scan)
4. KTP (scan)

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,

(Inggrat Kau)
 CURICULUM VITAE

I. DATA PRIBADI

Nama : Inggrat Kau

Tempat/Tanggal lahir : Kalabahi, 19 April 1993

Alamat : Wetabua, RT 005 RW 003, Kec. Teluk Mutiara, Kalabahi- Alor, Nusa
Tenggara Timur

NIK : 5305015904930004

Alamat Domisili : Kuncen, Manggisan RT 06 RW 14, Baturetno, Banguntapan, Bantul,

Yogyakarta

No. Hp/Telpon : 082325373857

Email : ns.inggrat16@gmail.com

No Induk BPJS : 0000147671043

Pendidikan Terakhir : Profesi Ners

II. RIWAYAT PENDIDIKAN ( mulai dari D3)

Periode Sekolah/Institusi/ Jenjang RATA2

Jurusan
(Tahun) Universitas Pendidikan UAN/IPK
2015 - 2018 STIKES Surya Perawat Ners 3,60
Global Yogyakarta
2011 - 2015 STIKES Surya Perawat S1 3,30
Global Yogyakarta
2008 - 2011 MAN Kalabahi IPA SMA 8,2
2005 - 2008 SMPN 1 Kalabahi - SMP 6,9
2000 - 2006 SD Islam - SD T=7,5
Cokroaminoto 1 P=8,2
Kalabahi
1999 TK Suharsikin 1 - TK
Kalabahi

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Volunter di komunitas Indonesia Ramah Lansia (IRL)

IV. PENGALAMAN ENUMERATOR (bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi

pelaksana)

1. Tidak Ada

Yogyakarta, 20 Maret 2018

Inggrat Kau

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Inggrat Kau

Tempat / Tanggal Lahir : Kalabahi, 19 April 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

No. KTP (NIK) : 5305015904930004

Alamat Lengkap : Wetabua, RT 005 RW 003, Kec. Teluk Mutiara, Kalabahi- Alor,
Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain

2. Tidak sedang menjalani pendidikan
3. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
4. Bersedia ditempatkan dimanapun di daerah Yogyakarta
5. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama jangka watu yang ditetukan
6. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama jangka
waktu yang ditentukan
7. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 20 Maret 2018

Yang membuat pernyataan,

(Inggrat Kau)