DATA OFFLINE SURVEILANS PTM BERBASIS POSBINDU

TANGGAL PEMERIKSAAN : LOKASI PEMERIKSAAN :

Identitas Peserta Posbindu Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Jenis Penyakit
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolester
No Nama Tanggal Kelami Diabetes Hiperten Jantung Stroke Asma Kanker ol Tinggi
No KTP Nama Pasien n Agama Alamat No Telp/ HP Pendidikan
Pekerjaan Status Golongan
eMail si
Panggilan Lahir Terakhir Darah

L/P Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui, Denpasar,
Yang Membuat
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Pengukuran
Benjolan IVA
Kurang Alkohol Amfetamin
Penyakit
Penyakit
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolester
Kurang
Sayur Konsumsi Lingka Fungsi Paru Penyuluha
No Diabetes Hiperten Jantung Stroke Asma Kanker ol Tinggi Merokok Aktivitas dan Alkohol Tinggi Berat r Perut Koleste Trigliseri Payudara Pernafasan Urin Penyuluha
n IVA & CBE
Penyuluha
n Rokok n Potensi
si Fisik
Buah Sistol Diastol Badan Gula Cedera
Badan rol da
Normal/Tidak Ditemukan/Tidak Negatif Ikut/Tidak Ikut/Tidak Ikut/Tidak
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Normal ditemukan /Positif
Negatif/Positif Negatif/Positif
Ikut Ikut Ikut

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui, Denpasar,
Yang Membuat