Anda di halaman 1dari 22

Dosen : Maryam Jamaluddin, S.Kep.,Ns., M.Kes.,M.

Kep
Mata Kuliah : Sistem Integumen

KONSEP MEDIS DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN COMBUTSIO

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

HIDAYATI BIN HATIM NH0218027


DEWI SARTIKA NH0218050
SYAMSUL ARDI NH 0218045
HERNAWATI NH0218016
RATNAWATI NH0218
NURJANNA NH0218034

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN

2019
KONSEP MEDIS

A. DEFINISI
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung ataupun tidak langsung pada jaringan kuit yang
tidaank menutup kemungkinan sampai ke organ dalam.penyebabnya dapat karena kontak
langsung dengan sumber panas yaitu api, air panas, bahan kimia, radiasi arus listrik(Awan
hariyanto 2015)
Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutam kulit akibat langsung atau ekspose dengan
sumber panas, kimia, elektrik dan radiasi.(Andra Saferi Wijaya 2013) sedangkan menurut
(Clevo Rendi Margaret 2012) Luka bakar merupakan luka yang disebabkan oleh kontak dengan
suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka bakar ini dapat
mengakibatkan kematian atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik.
B. KLASFIKASI
Klasifikasi Luka Bakar menurut (padila, 2012)
1. Dalam luka bakar

Kedalaman penyebab Penampilan warna perasaan

Ketebalan Jilatan api, sinaar Kering tidak ada Bertambah Nyeri


parrtial ultra violet gelembung. Oedem merah
superfisial (terbakar oleh minimalatau tidak
(tingkat I) matahari) ada. Pucat bila
ditekan dengan
unjung jari, berisi
kembali bila
tekanan di lepas

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan Berbintik- Sangat nyeri
dari ketebalan bahan air atau lembab yang bintik yang
partial (tingkat bahan padat. ukuranya bertambah kurang jelas,
II) besar. putih, coklat,
- Superfisial Jilatan api kepada Pucat bila ditekan pink, daeah
- dalam kepada pakaian. dengan unjung jari, merah coklat
Jilatan langung bila teekanan di
kimiawi. lepass berisi
sinar ultra violet kembali

Ketebalan Kontak dengan Kering di sertai Putih, kering, Tidak sakit,


sepenuhnya bahan cair atau kulit mengelupas. hitam, coklat ssedikit sakit.
padat . Pembuluh darah tua. Hitam Rambut
Nyala api. seperti arang terlihat merah mudah lepas
Kimia. di bawah kulit yang bila di cabut
terkelupas.
Kontak dengan
arus listrik Gelembung jarang,
dinding sangat tipis,
tidak membesar.
Tidak pucat bila di
tekan

2. luas luka bakar


wallace membagi tubuh atas bagian 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atau rule of wallace yaitu:
a. kepala dan leher :9%
b. lengan masing – masing 9 % :18 %
c. badan depan 18 %, badan belakang 18 % : 36 %
d. tungkai masing – massing 18 % : 36 %
e. genitalia/perineum :1%
3. berat ringan luka baka
untuk mengkaji beratnya luka bakar harus di pertimbangkan berapa faktor antara lain :
a. persentasi area ( luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokai luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyetai atau bersamaan
Americancollage of surgeon membagi dalam:
1. Parah – critical:
a. Tingkat II : 30 % atau lebih
b. Tingkat III : 10 % atau lebih
c. Tingkat III : pada tangan, kaki dan wajah
d. Dengan adanya komplikasi pernapasan, jantung, fracture, soft tissu yang luas.
2. Sedang – moderate :
a. Tingkat II : 15 – 30 %
b. Tingkat III : 1 – 10 %
3. Ringan – minor :
a. Tingkat II : kurang 15 %
b. Tingkat III : kurang 1 %
C. ETIOLOGI
Menurut (Andra Saferi Wijaya 2013) penyebab dari luka bakar antara lain:
1. Luka bakar ternal
Agen pencedera dpat berupa api, air panas, atau kontak dengan objek panas, luka bakar api
berhubungan dengan asap/ cedera inhalasi.
2. Luka bakar listrik
Cedera listrik yang disebebkan oleh aliran listrik di rumah merupak insiden tertinggi pada
anak-anak yang masih kecil yang sering memasukkan benda konduktif ke dalam colokan
listrik dan menggigit atau mengisap kabel listrik yang tersambung.
3. Luka bakar kimia
Terjadi dari kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen
4. Luka bakar radiasi
Luka bakar bila terpapar bahan radioaktif dosis tinggi
D. PATOFISIOLOGI
Penyebab terjadinya luka bakar bisa dikarenakan kontak dengan sumber panas diantaranya
bahan kimia, termis atau suhu, radiasi dan listsrik yang mengakibatkan terjadinya luka bakar.
Luka bakar akan berpengaruh pada dua faktor yaitu psikologis dan biologis. Pada fakator
psikologis akan muncul masalah keperawatan yaitu gangguan konsep diri, semenatara pada
faktor biologis jika luka bakar mengenai wajah akan terjadi kerusakan pada mukosa, yang
kemudian terjadi edema laring. Selanjutnya, bisa menimbulkan obstruksi jalan nafas yang
mengakibatkan gagal nafas sehingga terjadi masalah keperawatan jalan nafas tidak efektif. Jika
terjadi pada ruangan tertutup akan mengkibatkan keracunan gas CO2 dan menyebabkan
hipoksia.(Awan hariyanto 2015)
Jika luka bakar mengenai kulit masalah yang mungkin terjadi adalah resiko terhadap
infeksi, nyeri, gangguan aktivitas dan kerusakn integritas kulit. Selain itu karena luka bakar pada
kulit akan terjadi peningkatan penguapan sehingga pembuluh darah kapiler meningkat akibat
terjadi ekstravasasi atau perembesan cairan (H20, elektrolit, dan protein) sehingga tekanan
onkotik dan cairan intravaskuler menurun. Maka terjadi hipovolemi dan hemokonsentrasi yang
menimbulkan masalah keperawatan kekurangan volume cairan dan elektrolit dan gangguan
perfusi jaringan.(Awan hariyanto 2015)
Pada gangguan kardiovaskuler akan terjadi kebocoran kapiler sehingga curah jantung menurun
yang berkaibat gagal jantung. Selain itu berpengaruh pada fungsi ginjal akibat hypovolemia
sementara pengaruh pada hepar yaitu terjadi pelepasan ketokolamin yang mempengaruhi fungsi
hepar akibatnya terjadi kerusakan hepar(Awan hariyanto 2015)
E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut (Mary Digiolo 2014) tanda dan gejala dari luka bakar antara lain :
1. Merah, tidak ada retakan di dalam kulit, indikasi luka bakar tingkat 1 dengan kerusakan pada
kulit luar
2. Merah gelap, dengan lepuh cairan yang jelas, indikasi luka bakar tingkat 2 karena epidermis
dan dermis terbakar
3. Hitam arang atau putih kering, indikasi kematian jaringan akibat luka bakar (luka bakar
tingkat 3).
4. Keracunan korban monoksida: pasien sakit kepala dan pasien bisa mengalami koma sampai
kematian.
5. Distres pernapasan : gangguan perfusi jaringan perifer, obstruksi jalan napas, dan akumulasi
lender
6. Cedera pulmonal : inhalasi produk terbakar mengakibabtkan pneumonitis kimiawi

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menurut (Andra Saferi Wijaya 2013) pemeriksaan diagnostic antara lain :
1. Hitung darah lengkap
a) Hematokrit meningkat karena hemokonsentrasi
b) Penurunan hematrokrit karena kerusakan endotelium
2. Peningkatan sel darah putih, karena kehilangan sel pada sisi luka dan respon
peradangan
3. Analisa gas darah
Penurunan PO2/ peningkatan PCO2 pada retensi CO asisosis dapat terjadi penurunan
fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi
4. Korboksihemaglobin
5. >75% indikasi keracuanan CO
6. Elektrolit serum
Peningkatan kalium diawali karena cedera jaringan kerusakan eritrolit dan penurunan
fungsi ginjal
7. Peningkatan BUN
8. Peningkatan natrium
9. Peningkatan klorida
10. Mioglo3binuria
G. KOMPLIKASI
Menurut (Awan hariyanto 2015) kompilkasi luka bakar adalah :
1. Hipoksia
2. Dehidrasi
3. Kolaps sirkulasi
4. Syok hipovolemik
5. Acute respirasi desease sindrom (ARDS)
6. Sepsis
7. Multi organ dystres sindrom (MODS)
8. Dekubitus
9. Gagal ginjal akut
10. Deformitas
11. Kontraktur dan hipertrofi jaringan perut.
H. PENATALAKSANAAN
Menurut (Awan hariyanto 2015) pentalaksanaa luka bkar sebagai berikut :
Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi sesegeramungkin, pencegahan infeksi, m
engurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen didalamny
a, dan pembatasan pembentukan jaringan perut.
1. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, yaitu :
a) Periksa jalan napas.
b) Bila dijumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan napas dengan pembersihan jalan nafas
(suction, dsb), bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi.
c) Berikan oksigen.
d) Pasang iv live untuk resusitasi cairan. Berikan cairan, RL untuk mengatasi syok.
e) Pasang kateter buli-buli untuk pemantauan di uresis.
f) Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik.
g) Pasang pemantauan tekanan vena sentral (central venous pressure / CVP) untuk
pemantaun sirkulasi darah, pada luka bakar ektensi ( > 40%).
2. Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistematis untuk menenyukan adanya
cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan jenis cairan yang
diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar
derajat 2 atau 3 dengan luas 25%, untuk pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan
bila masukan oral dapat menggantikan parenteral.
3. Berikan analgetik. Analgetik yang efektif adalah morfin atau petidin, diberikan secara
interavena. Hati-hati dengan 2 jam efektif intramuscular karena dengan sirkulasi yang
terganggu akan terjadi penimbunan di dalam otot.
4. Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil. Pencucian luka dilakuan dengan melakuakn
debridement dan memandikan pasien dengan menggunakan cairan steril dalam bak khusus
yang menggunakan larutan antiseptic. Antiseptic lokal yang dapat dipakai yaitu betadine atau
nitras argenti 0,5%.
5. Beriakan antibiotik topical pasca pencucian luka dengan tujuan untuk mencegah dan
mengatasi infeksi yang terjadi pada luka. Bentuk krim lebih bermanfaat daripada bentuk
salap atau ointment. Yang sdapat diguanakan adalah sirvver nitrate 0,5%, mafenide acetate
10%, silver sulfadiazine 1%, gentamisin sulfat.
Kopres nitras argenti yang selalu dibasahi tipe 2 jam efektif sebagai bakteriostik untuk semua
kuman. Obat lain yang banyak dipakai adalah silversulfadiazin dalam bentuk krim 1%. Krim
ini sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai resistensi, dan aman.
6. Balut dan luka menggunakan kassa gulung kering dan steril.
7. Berikan serum antitetanus/toksoid yaitu ATS 3.000 unit pada orang dewasa dan separunya
pada anak-anak.
Kimia, asam, alkali Rradiasi, fungsi san
dan lain lain Luka bakar sinar UV

Thermal, air panas, api elekrolit


dan panas permukaan

I.
MK: ggn. Citra tubuh,
J.
pemb proses Kulit rusak Pembuluh Pembuluh kapiler Inhalasi asap uap, Kerusakan sel darrah Kracunan gas CO Hiper metabolisme
kapiler rusak masuk iritan lainnya merah: hemodisa
keluargaK.
L. CO meningkat HB Menonsumsi o2,
Luka tebuka Kerusakan mukosa anemia
M.ggn. vasikontriksi Permeabilitas kalori dgn cepat
MK: jalan napas
kapiler meningkat
N. kulit
Integritas Hb tidak bisa
kompensasi
Ekstemitas dingin, meningkatkan O2
Udem laring Peningkatan
pucat kapilery efile
Cairan merembes kb.kalori dan
lambat vasidilatasi Penurunan
dan ruang Takipneu, stridor, protein
intrravaskulker cuah jantung hipoxia
cuping hidung
Penguapan Mengenai Hilang
berlebihan MK: peb perfusi Volume Pelepasan glukosa,
ujung saraf lapisan meningkat tek. Mk: ggn Penurunan
jaringan perifer intravaskuler MK: ggn ketidakseimbangan
pelindung Hidrotalis kapiler pertukaran resitensi
menurun pertukaan gas nitrogen
kulit gas peifer
Kehilangan caian nyeri Masuknya Pern tingkat hivolemia Petukaran elekolit Takikardi,
mikroorganisme kesadaran, Peningkatan beban Glukosa
penurunan
gelisah pucat, kerja jantung neogenesis
TD
dingin bekeingat syok ketidakseimbangan
dehidrasi MK: nyeri
MK: resti Infeksi
Penurunan benda kelon
Pe menurun, turgor kulit, MK: ansietas kompensasi hiponatemia hiperkalemia hipokalsemia
pe menurun jumlh urin,
lidah dan kulit kering
takipneu Me menuun Peningkatan HCO3
Me menurun sirkulasi GI takikardia
perfusi ginjal
MK: kurang volume cairan
MK: ggn pola napas
vasokontriksi MK: gangguan pertukaran
gas
MK: gagal ginjal ougaris
Depresi glomerulus
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Terdiri dari nama,umur,jenis kelamin,pendidikan,pekerjaan,alamat,tanggal MRS,dan
informasn dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari klien,umur
seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur
2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaiaantinggi terhadap jumlah
kematian,data pekerjaan perlu karna jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka
bakar agama dan pendididkan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
2. Keluhan utama : keluhan utama yang diraskan pasien luka bakar adalah nyeri,sesak
nafas.nyeri dadap disebabkan karena iritasi terhadap syaraf.dalam melakukan pengkajian
nyeri harus diperhatikan paliatif,severe,time, quality,sesak nafas yang timbul beberapa jam
/hari setelah klien mengalami luka bakar yang disebabkan Karen pelebaran pembuluh darah
sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas,bila edema paru sampai pada
penurunan ekpansi paru.
3. Riwayat kesehatan sekarang
a. Sumber kecelakaan
b. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c. Gambaran yang mendalam baagaimana luka bakar terjadi
d. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan
e. Keadaan fisik di sekitar luka bakar
f. Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
g. Beberapa keadaan lain yang memperberat luka bakar
4. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah kemampuan
untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,
gagal jantung, sirosis hepatitis,gangguan pernafaasan).
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan klien,meliputi :jumlah anggota
keluarga,tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan,serta kemungkinan penyakit
turunan
6. Pemeriksaan fisik dan psikososial
Pada klien luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan
karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan,selain itu juga luka
bakar membutuhkan yang lama sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas hal
ini menumbulkan stress,rasa cemas dan takut.
a. Aktifitas / istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit,
gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok), penurunan
nadi perifer distal pada ekstermitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri),
distritmia (syok listrik), pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi
Haluaran urine menurun/taka da selama fase darurat, warna mungkin hiram kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/taka
ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stress penurunan
mitilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan
Oedema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
f. Gerak dan aktifitas
Penurunan kekuatan,tahanan : keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
:gangguan masa otot,perubahan tonus
g. Pengaturan suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama pasca
luka bakar,kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami hipertermi
karena hipermetabolisme meskipun tanpa ada infeksi.
h. Neurosensory
Perubahan orientasi,efek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstermitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal,
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membrane timpanik (syok
listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran syaraf).
i. Nyeri/kenyamanan
Berbagai nyeri : contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitive untuk di
sentuh, di tekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda : serak, batuk mengii, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi, Pengembangan torak mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii, oedema
laringeal, oedema paru, stridor, secret jalan nafas dalam (ronkhi).
k. Keamanan
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas panas yang di hasilkan bekuan terbakar, bulu hidung gosong, mukosa
hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar
mulut atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau
jaringan perut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik : cedera kutaneus eksrternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan alirn pada proksimal tubuh tertutup dan luka
bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi
(jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok
listrik).
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita dating dengan keadaan kotor mengeluh panas,sakit dan gelisah
sampai menimbulkan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.
b. TTV
Tekanan darah menurun,nadi cepat,suhu dingin,pernapasan lemah.
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bnetuk kepala,penyebaran rambut, perubahan warna rambut setelah terkena
luka bakar,adanya lesi akibat luka bakargrade dan luas luka bakar.
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan,edema,kelopak mata ,lesi adanya benda asin
yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air
panas,bahan kima akibat luka bakar.
3) Hidung
Catat adanya perdarahan,mukosa kering, secret,sumbatan dan bulu hidung yang
rontok
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya suplay darah ke otak,bibir kering karena intake cairan
kurang
5) Telinga
Catat bentuk gangguan pendegaran karena benda asing,perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea,denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengatasi kekurangan cairan.
d. Pemeriksaan thorax
Infeksi bentuk thoraks,irama pernapasan,ireguler,ekspansi dada tidak maksimal,vocal
fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,auskultasi suara ucapan
egopani,suara napas tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut,palpasi adanya nyeri di daerah epigastriumyang mnegidentifikasi
adanya gastritis
f. Urogenital
Kaji kebersihan,karena jika ada darah kotor/ terdapat lesi merupakan tempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman ,sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan
indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskaletal
Catat adanya atropi,amati kesimetrisan otot,bila terdapat luka baru pada
moskuluskaletal,kekuaatan otot menurun karena nyeri.
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS nilai bisa menurun bila
supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik ) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenic )
i. Pemeriksaan kulit
1) Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada
yaitu metode” rule of nine “ atau metode Lund dan Browder
2) Kedalama luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokkan menjadi empat macam yaitu luka
bakar derajat I,derajat II, derajat III dan IV.
3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat tempat tertentu memerlukan perhatian
khusus,oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah
seperti,seperti jika luka bakar mengenai daerah wajah dan leher dan dada dapat
mengganggu jalan napas dan ekspansi dada karena yang diantaranya
disebabkankarena edema pada laring,sedangkan jika mengenai ekstremitas maka
dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena trbentuknya
edema dan scar,oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas(airway ) dan
pernapasan (Brething)serta sirculasi (circulation )sangat diperlukan,luka bakar
yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea kerusakan
retina,dan menurunnya tajam penglihatan,
l. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera kimiawi, fisik
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya nafas
3. Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal luka
4. Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (trauma,
kerusakan pemukaan kulit), bahan kimia iritatif
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status hipermetabolik,
6. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,imobilitas
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Menurut (Blechek Gloria, 2016) dan (suae Moorhead 2016)
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut berhubungan  Pain level Paint management
dengan agen pencedera  Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri
kimiawi, fisik  Comfort level secara komprehensif termasuk
Setelah dilakukan lokasi, karakteristik, durasi,
tindakan keperawatan frekuensi, kualitas dan faktor
selama..... pasien tidak predisposisi.
mengalami nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal
dengan kriteria hasil : dari ketidaknyamanan
1. Skala nyeri dalam 3. Kontrol lingkungan yang dapat
batas skala 0-3 mempengaruhi nyeri seperti
(ringan) suhu ruangan, pencahayaan
2. Mampu mengontrol dan kebisingan.
nyeri, penyebab 4. Ajarkan tentang teknik
nyeri nonfarmakologi (pengalihan
3. Mengatakan rasa rasa nyeri/distraksi)
nyaman setelah nyeri 5. Tingkatkan istirahat
berkurang 6. Berikan analgetik untuk
4. Tanda vital dalam mengurangi nyeri
batas normal
5. Menyantakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

2. 1. Ketidak efektifan pola  Respiratory Aiway menajemen


nafas berhubungan Status : ventilation 1. Buka jalan nafas gunakan
dengan hambatan  Respiratory teknik chin lift atau jawthust
upaya nafas Satus : Airway bila perlu
patency 2. Posisikan pasien untuk
 Vital sign status memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan 3. Identifikasi pasien perlu
tindakan keperwatan pemasangan alat jalan nafas
selama….. ketidak buatan
efektifan pola napas 4. Lakuka fisioterapi dada jika
pasien teratasi dengan perlu
kriteria hasil :
1. Mendemostrasikan 5. Keluarkan secret dengan batuk
batuk efektif dan atau suction
suara nafas yang 6. Auskultasi suara nafas catat
bersih,tidak ada adanya suara tambahan
sianosis dan 7. Monitor respirasi dan status
dyspnea(mampu O2
bernapas dengan 8. Kolaborasi pemberian
mudah tidak ada bronkodilator bila perlu
pursed lips ) Oxygen Therapy
2. Menunjukkan jalan 1. Bersihkan mulut,hidung dan
napas yang paten secret trakea
(klien tidak merasa 2. Pertahankan jalan nafas yang
tercekik,irama paten
nafas,frekuensi 3. Atur peralatan oksigen
pernapasan dalam 4. Monitor aliran oksigen
rentang normal 5. Pertahankan posisi pasien
,tidak ada suara 6. Observasi adanya tanda tanda
nafas abnormal hipoventilasi
3. Tanta tanda vital 7. Monitor adanya kecemasan
dalam rentang pasien terhadap oksigenasi
normal(tekanan Monitor tanda tanda vital
darah nadi dan 1. Monitor nadi suhu,dan RR
pernafasan) 2. Catat adanya fluktuasi yang luas
pada tekanan darah
3. Monitor suhu,warna dan
kelembaban kulit
4. Monitor sianosis sentral dan
feriver
5. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3. Deficit volume cairan  Fluid balance Fluid management
 Hydration 1. Pertahankan catatan intake dan
 Nutritional status : output yang akurat
food and fluid intake 2. Monitor status hidrasi (
Kriteria hasil kelembabab membrane
1. Mempertahankan monosa,nadi adekuat,tekanan
urine output sesuai darah ortostatik) jika diperlukan
dengan usia dan BB 3. Monitor vital sign
,Bj urine normal, Ht 4. Monitor masukan makanan
normal /cairan dan hitung intake kalori
2. Tekanan darah, harian
nadi, suhu tubuh 5. Berikan pengganti nesogatrik
dalam batas normal sesuai outpu
3. Tidak ada tanda 6. Berika cairan IV pada suhu
tanda dehidrasi ruangan
elastisitas tugor 7. Kolaborasi pemberian cairan IV
kulit baik,membran
mukosa
lembab,tidak ada
rasa haus yang
berlebihan.
4. Kerusakan integritas kulit  Tissue integrity : Pressure management
dan jaringan berhubungan skin and mucousa 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap
dengan faktor mekanis membranes bersih dan kering
(trauma, kerusakan Setelah dilakukan 2. Anjurkan pasien untuk
pemukaan kulit), bahan tindakan keperawatan menggunakan pakaian yang
kimia iritatif selama .... kerusakan longgar
kulit pasien teratasi 3. Hindari kerutan pada tempat
dengan kriteria hasil : tidur
1. Integritas kulit yang 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
baik bisa tiap dua jam sekali)
dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya
(sensasi kemerahan
elastisitas,temperatu 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
r,hidrasi.pigmentasi pasien
) 7. Monitor sumber tekanan dan
2. Tidak ada luka atau gesekan
esi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses mencegah
terjadinya cedera
berulang
5. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan alami
5. Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. Kaji status gizi dan kemapuan
kebutuhan berhubungan asuhan keperawatan pasien untuk mmenuhi
dengan status selama 3x24 jam kebutuhan gizi
hipermetabolik, diharapkan nafsu 2. Identifikasi adanya alergi atau
makan klien meningkat intoleransi makanan yang
Kriteria hasil : dimiliki pasien
1. Adanya peningkatan 3. Berikan makanan sesuai yang
berat badan dianjurkan
2. Mampu 4. Monitor jumlah nutrisi dan
mengidentifikasi kandungan kalori
kebutuhan nutrisi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
3. Tidak ada tanda- untuk menentukan jumlah
tanda malnutrisi kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien

6. Resiko  Immune status Kontrol infeksi


infeksi berhubungan pen  Knowledge : 1. Bersihkan lingkungan setelah
ingkatan paparan infection control dipakai pasien laian
organisme pathogen  Risk control 2. Pertahankan tehnik isolasi
lingkungan Kriteria hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Klien bebas dari 4. Intruksikan pada pengunjung
tanda-tanda dan untuk mencuci tangan saat
gejaa Infeksi berkunjung dan setelah
2. Menunjukkan berkunjung meninggalkan
kemampuan untuk pasien
mencegah terjadinya 5. Gunakan sabun anti microba
infeksi untuk cuci tangan
3. Leukosit dalam batas 6. Cuci tangan dan sebelum
normal, dan malakukan tidakan
keperawatan
7. Monitor tanda tanda gejala
infeksi
8. Monitor kerentangan terhadap
infeksi
9. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai tanda dan
gejalan infeksi
7. Intoleransi aktivitas Perawatan diri (ADL 1. Kaji status fisiologis pasien
berhubungan dengan Daya tahan yang menyebabkan kelemahan
kelemahan,imobilitas Kriteria hasil : 2. Monitor kemampuan
1. Mampu melakukan keperawatan diri secara
aktivitas sendiri mandiri
2. Kekuatan tubuh 3. Berikan lingkungan yang yang
bagian bawah santai
normal 4. Bantu pemenuhan ADL pasien.
3. Kekuatan bagian 5. Terapi latihan ambulasi
atas normal 6. Terapi latihan pergerakan sendi
7. Terapai latihan control otot

m. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Merupakan tahap dimana rencana keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi. Tujuan
dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai peningkatan kesehatan baik yang
dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi dan rujukan.
n. EVALUASI KEPERAWATAN
Merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk mencapai kemampuan klien dan tujuan dengan
melihat perkembangan klien. Evaluasi klien diabetes melitus dilakukan berdasarkan kriteria
yang telah di tetapkan sebelumnya ditujuan.
DAFTAR PUSTAKA
Andra Saferi Wijaya, Yessie Marissa Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Awan hariyanto, Rini Sulistiawati. 2015. Keperawatan Medikal Bedah 1. Jogjakarta: AR-Ruzz
media.
Blechek Gloria,howard butcher,dochheterman joanne, wagner Cheryl. 2016. NIC. 2016: Elsevier
Ltd.
Clevo Rendi Margaret. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dan Penyakit Dalam.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Mary Digiolo, Donna Jackson. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Rapah Publishing.
Suae Moorhead, marion johnson. 2016. NOC. Singapore: Elsevier Ltd.