No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin:
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

CATATAN ANESTESI
Tindakan : __________________ Perawat instrumentator : __________________
Asisten : __________________ Perawat Sirkulasi : __________________
Dokter Anestesi : __________________ Perawat Anestesi : __________________
Operator : __________________

PENILAIAN PRAANESTESI/PRASEDASI

Jam : _____________________ Wib Berat Badan : _______________ Tinggi badan : ______

Kesadaran : ________________________________ Nadi : _______________ Suhu : ______
Tekanan Darah : ________________________________ Pernapasan : __________________

Dengan udara bebas O2 ____________________ Liter per menit Via _______________________

ASA 1 2 3 4 5 E
Puasa mulai pukul : __________________________ Tanggal : ____________________________________
Premedikasi : ________________________________ rute : Oral / intramuscular / intavena Jam :
_____Wib
Checklist persiapan anestesi : ☐ Persetujuan anestesi ☐ Obat – obatan anestesi ☐ Tatalaksana jalan napas
☐ Alat monitoring ☐ Obat – obatan emergency ☐ Mesin anestesi

Monitor Jalur Intravena Dan Monitoring Invasif Peralatan Lainnya

Jam : _______________ Wib Jalur Ukuran Sisi Letak ☐ Penghangat darah
☐ Nibp ☐ CVC ☐ Infusion pump
☐ IV #1 G Kiri/kanan
☐ Ekg ☐ ETCO2 ☐ IV #2 G ☐ Syring Pump
Kiri/kanan
☐ SpO2 ☐ Prekordial ☐ IV #3 G Kiri/kanan ☐ Kateter Foley no : ______
☐ Temp ☐ Lain - lain ☐ CVC G Kiri/kanan ☐ NGT no : ______

Posisi pasien selama operasi Lengan

☐ Supine ☐ Semi flower ☐ Sudut < 90 o

☐ Bantalan aksilar
☐ Lithotomi ☐ Duduk Mata Badan
☐ Prone ☐ Leteral decubitus kiri
☐ Jack-knife ☐ Lateral decubitus kanan ☐ Lubrikasi ☐ Bantalan punggung
☐ Trendelenberg ☐ Reverse Trendelenberg ☐ Bantalan tambahan ☐ Bantalan tungkai
☐ Lain - lain
Penatalaksanaan Jalan Napas
Induksi Jam : _________ Wib ETT Metode Konfirmasi

☐ Inhalasi Tipe : _____ Ukuran : _____ ☐ Direct Laringoscope ☐ ETCO2

☐ Intravena Kedalaman : ____________ ☐ Mandarin/stylet ☐ Suara nafas vesikuler
☐ Preoksigenisasi Cuffed ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Fiberoptik
☐ Tube changer styley (sliding) bilateral
☐ Rapid sequence induction Pack ☐ Iya ☐ Tidak
☐ Penekanan krikoid Pengulangan : _________ ☐ Teknik blind ☐ Pipa sudah diplester
☐ Video assisted laryngoscope ☐ Sulit ventilasi
Jalan napas : ☐ Sungkup muka Ukuran : ☐ Teknik awake
☐ Sulit intubasi
☐ Oral ☐ LMA ☐ Sudah terintubasi
☐ Nasal ☐ Trakeostomi ☐ Lain - lain

ANESTESI REGIONAL

Teknik : ☐ Spinal ☐ Saddle Block ☐ Epidural ☐ Kaudal ☐ Intravena ☐

Blok Perifer
Lokasi tusukan : _____________ Analgesis setinggi segmen : ______________ Jenis jarum/ukuran : ____________________
Anestesi local : _____________ Konsentrasi : _______________ Jumlah : ____________________
Obat tambahan : 1. _____________ 2. ______________ Dosis : __________ Vasokontiktor : ☐ Adrenalin ☐ Non
Adrenalin
Waktu mulai : ____________________ Komplikasi : ___________________
Hasil : ☐ Berhasil ☐ Gagal ☐ Parsial Blok
KRITERIA PASIEN KELUAR DARI RUANG PEMULIHAN