Lampiran 2

Format Pengkajian Antenatal Care

I. BIODATA
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
II. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Keluhan : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
3. Keadaan Kesehatan lalu
Penyakit yang pernah diderita klien : ……………………………………….
Tempat perawatan : ……………………………………….
Berapa Lama : ……………………………………….
Yang memberi perawatan dan pengobatan : ……………………………………….
Program pengobatan yang dijalani : ……………………………………….
4. Riwayat kehamilan/kebidanan
4.1 Haid
- Menarche : ……. thn
- Siklus : ……. Hari
- Teratur/tidak
- Lamanya : …….. Hari
- Dismenorea : ya tidak
- Jumlah darah haid : ................................................................................
- Warna : ………………………………………………………..
- Bau : ………………………………………………………..
- Flour Albus : ………………………………………………………..
- Kapan : ………………………………………………………..
- Jumlahnya : ………………………………………………………..
- Warna : ………………………………………………………..
- Bau : ………………………………………………………..
4.2 Riwayat Kehamilan yang lalu
- Pernah keguguran : ya tidak
- Pernah dikuret : ya tidak
- Keguguran terakhir : ………………………………………………………..
- Jarak antara kehamilan : ……………………………………………….
- Sudah pernah diimunisasi : ya tidak
- Komplikasi waktu hamil : ………………………………………………..
4.3 Riwayat persalinan dan nifas
- Lahir prematur : ya tidak
- Anak laki-laki................orang, hidup................ orang
- Anak perempuan.................. orang, hidup...............orang
- Persalinan terakhir tahun :........................………………………………..
- Tempat persalinan di.......................................................................
- Persalinan ditolong oleh...................................................................
- Komplikasi persalinan......................................................................
- Laktasi........................................ (berapa lama/cukup/tidak)
- Komplikasi nifas: ……………………………………………………………..
- Pernah ikut KB : ya tidak
- Alat kontrasepsi yang dipakai: …………………………………………….
- Rencana mengikuti KB : ya tidak
- Bila ya alat kontrasepsi yang ingin digunakan : …………...................
- Bila tidak alasannya : .....................................................................
 4.4 Riwayat kehamilan yang sekarang G................P................A...................
Hamil yang ke....
Umur kehamilan :
Gerakan anak dirasakan : ya tidak
Merasa pegal pada pinggang : ya tidak
Pernah perdarahan pada jalan lahir : ya tidak
Mendapat imunisasi TT : ya tidak
Merasa mual-mual : ya tidak
Sakit pada ulu hati : ya tidak
Penglihatan kabur : ya tidak
Merasa mules-mules : ya tidak
HPHT : ………………………………………………………..
Tafsiran partus : ……………………………………………………….
Keluhan-keluhan : ……………………………………………………….
5. Riwayat keluarga
5.1 keturunan kembar : ya tidak
dari pihak siapa : ………………………………………………………..
5.2 penyakit turunan : ………………………………………………………..
Jenis penyakit dan dari siapa : …………………………………………………
5.3 Penyakit lain yang ada dalam keluarga :
- Nama penyakit : ………………………………………………………...
- Yang menderita : …………………………………………………………
- Kapan diderita : …………………………………………………………
- Program pengobatan : ……………………………………………………….
- Tempat perawatan : ……………………………………………………….
- Yang memberi pengobatan/perawatan : …………………………………..
6. Kedaan psikososial
- Kehamilan yang diharapkan : ya tidak
- Direncanakan : ya tidak
- Senang : ya tidak
- Menerima : ya tidak
- Menimbulkan masalah : ya tidak
Harapan terhadap kehamilan
- Jenis kelamin : ………………………………………………..
- Penolong : ……………………………………………….
- Tempat pertolongan : ……………………………………………….
- Lain-lain : ……………………………………………….
7. Dukungan yang didapat dari keluarga : …………………………………………..
8. Keadaan umum sekarang (berdasarkan hasil interview)
8.1 respirasi : …………………………………………………………………
8.2 Cardiovaskuler : …………………………………………………………………
8.3 Eliminasi : …………………………………………………………………
8.4 Seksual : …………………………………………………………………
- apakah ada perubahan pola : ……………………………………………………..
- jenis perubahan yang dialami: …………………………………………………….
8.5 aktivitas:
- Tidur : ………………………………………………
- Pekerjaan sehari-hari : ………………………………………………
- Rekreasi : ………………………………………………
8.6 personal hygiene : ………………………………………………

9. Nutrisi
9.1 bagaimana nutrisi sebelum hamil :
9.2 nutrisi sewaktu hamil
- porsi makan : ………………………………………………………………..
- minuman dan makanan yang disukai: ……………………………………
- pantangan : ………………………………………………………………….
- tujuan pantangan : ………………………………………………………….
- diet khusus yang dilakukan : ……………………………………………..
 - kesulitan dalam menjalankan diet : ………………………………………

III. DATA OBJEKTIF

1. Tanda Vital
- Respirasi : …… x/menit
- Suhu : …… °C (aksila/ rectal/ oral)
- TD : …… mmHg
- Nadi : …… x/menit
2. Keadaaan umum
- Postur tubuh/sikap tubuh (tegap/bongkok/miring)
- Cara berjalan : ………………………………………………………………...
- TB : ……… cm
- BB : ……….. Kg
- Kepala
Kulit kepala : …………………………………………………………………
Warna Rambut : …………………………………………………………………
Rontok : ya tidak
- Muka
Edema : ya tidak
Mata
Conjunctiva : anemis merah muda
Sclera : ikterus putih
Hidung
Simetris : ya tidak
Kebersihan : bersih kotor/terdapat sekret
Lain-lain : ………………………………………………………………...
Gigi : caries bersih
Telinga : bersih terdapat serumen
- Leher : kelenjar gondok membesar/ tidak
- Dada
Bentuk : simetris asimetris
Putting : ………………………………………………………………..
- Perut
Striae gravidarum : ya tidak
Linea alba : ya tidak
- Vulva
varices : +/-
condiloma : +/-
Bengkak : +/-
Flour albus : +/-
Tanda chadwick : +/-
- Anus : ……………………………………………………………………………..
- Tungkai
Bentuk :
Varices : +/-
Refleks : +/-

3. Pemeriksaan Khusus
- Muka : Cloasma gravidarum : +/-
- Buah dada :
Puting susu: mnonjol/mendatar/masuk
Benjolan : +/- kiri/kanan
Kulit :
Areola mammae :
Colostrum : kiri +/- kanan +/-
- Perut : : striae livida/ albicans +/-
- Leopold I : Tinggi Fundus uteri …………… cm
- Leopold II : ………………………………………………………………..
- Leopold III : ………………………………………………………………..
- Leopold IV : ………………………………………………………………..
 - Lingkaran perut : …… cm
- Auskulutasi : djj...........= x/menit, jelas/tidak, teratur/tidak
Pemeriksaan panggul luar
- Distensia spinarum : ........ cm
- Distensia cristarum : ........ cm
- Conyugata eksterna : ........ cm
- Lingkar pinggul : ........ cm
Pemeriksaan Laboratorium:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

Lampiran 3
Format Resume Keperawatan ANC

Unit Pelayanan :……………………. Nama Pasien :……………………….

Ruang Perawatan :…………………… Tanggal Lahir :……………………….
Diagnosa Medis :……………………. Pekerjaan :……………………….
No RM :…………………….. Tanggal Masuk :……………………....
Agama :……………………….
Alamat :………………………..

A. Masalah Perawatan pada saat pasien dirawat

1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………….

B. Tindakan Perawatan selama dirawat

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

C. Evaluasi
 1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

D. Catatan pengobatan/ terapi medic/ penunjang yang diberikan:

1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

Lampiran 4
Format Pengkajian Intranatal Care
Lampiran 5
Format Resume Keperawatan INC

Unit Pelayanan :……………………. Nama Pasien :……………………….

Ruang Perawatan :…………………… Tanggal Lahir :……………………….
Diagnosa Medis :……………………. Pekerjaan :……………………….
No RM :…………………….. Tanggal Masuk :……………………....
Agama :……………………….
Alamat :………………………..

E. Masalah Perawatan pada saat pasien dirawat

1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………….

F. Tindakan Perawatan selama dirawat

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

G. Evaluasi
1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

H. Catatan pengobatan/ terapi medic/ penunjang yang diberikan:

1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
Lampiran 6
Format Pengkajian Postpartum

I. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Inisial Suami :
2. Usia : Usia :
3. Pekerjaan : Pekerjaan :
4. Pend. terakhir : Pend. terakhir :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB Masalah
No. Tahun Penolong bayi waktu
persalinan kelamin lahir kehamilan
lahir

Pengalaman menyusui eksklusif : ya tidak berapa lama :

Riwayat kehamilan ssat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan :…………………………………………………………..
2. Masalah kehamilan : ………………………………………………………….
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/tindakan
: SC……………………….. tgl/jam :
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB : ……… gram/ …………cm
3. Pengeluaran darah per vaginam : ……… cc
4. Masalah dalam persalinan : …………………………………………………………
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : …………………………………………………………
2. Riwayat KB : …………………………………………………………
a. Pernah mendapat penyuluhan tentang KB : Pernah / belum pernah
b. Kalau belum pernah, mengapa : ..................................................................
c. Bagaimana pendapat Ibu tentang KB : .......................................................
d. Apakah sebelumnya pernah mengikuti KB : ..............................................
e. Sejak kapan : ........................... Dengan metode : .........................................
f. Kalau belum pernah, mengapa : ..................................................................
g. Mengikuti KB atas kemauan : .....................................................................
h. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : .......................................................
i. Apakah ada keluhan : ..................................................................................
j. Sekarang menggunakan alat kontrasepsi apa : ............................................
k. Atas kemauan siapa : ...................................................................................
l. Keluhan apa yang dirasakan : .....................................................................
m. Jumlah anak yang diinginkan : ......................................................... orang
n. Dimana Ibu mendapat pelayanan KB : .......................................................
o. Apakah Ibu memeriksakan diri secara teratur : ..........................................
p. Obat apa yang pernah didapat sehubungan dengan
keluhan. ......................................................................................................................
J. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : …………………………………………………………
Bayi rawat gabung : ya tidak
Jika tidak, alasan : …………………………………………………………
Keadaan umum : …………………………………………………………
Kesadaran : …………………………………………………………
BB/TB : …….Kg/………. cm
Tanda-tanda Vital
TD : …….mmHg,
Nadi x/mnt : ……. x/menit
Suhu : ……. °C
Pernafasan : ……. x/mnt
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :
Abdomen
Involusi uterus :
Fundus uteri : …………… kontraksi : …………….. Posisi : ………………
Kandung kemih : …………………………………………………………………
Diastatis rektus abdominis : ……………………………………………………………
Fungsi pencernaan : …………………………………………………………………
Masalah khusus : …………………………………………………………………
Perineum dan genital
Vagina :
integritas kulit :
Edema :
Perineum : utuh/episiotomy/ruptur tanda REEDA
R : kemerahan : ya tidak
E : edema : ya tidak
E : Ekimosis : ya tidak
D : discharge serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik tidak
Kebersihan :
Lokia :
Jumlah: ………… cc, jenis/warna : ………………
konsistensi : ………….bau : ………………
Hemorrhoid :
Derajat : ……………… lokasi : ………………
Berapa lama : ……….. nyeri : ya tidak
Masalah khusus :
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya tidak
Varises : ya tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya tidak
Varises : ya tidak
Tanda homan : +/-
Masalah khusus :
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK …………….Kali/ 24 jam
BAK saat ini ……………… kali / 24 jam, nyeri/tidak
Fekal : kebiasaan BAB ……………kali/ 24 jam
BAB saat ini ………………. Kali/24 jam, konstipasi/tidak
Masalah khusus :
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : lama ….. jam, frekuensi ……
Pola tidur saat ini : lama ….. jam, frekuensi ……
Keluhan ketidaknyamanan : ya tidak, lokasi …………..
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/ senam :
Masalah khusus :
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : ……………………..nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………………. Cukup/kurang
Masalah khusus :
Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap bayi :
Masalah khusus :

Kemampuan menyusui :

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

Lampiran 7
Format Klasifikasi Data

DATA /FAKTOR RESIKO MASALAH

DS:...

DO:...

FAKTOR RESIKO
Lampiran 8
Format Rencana Perawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Lampiran 9
Format Implementasi & Evaluasi

NO IMPLEMENTASI EVALUASI

S:...

O:...

A:...

P:...