INFORMATION TECHNOLOGY HELPDESK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Gedung Induk Siti Walidah Lantai 5 Sayap Utara, Jl. A. Yani Pabelan,
Kartasura, Surakarta.Tromol Pos (0271) 717417 ext. 1515 Surakarta 57102
IG: @ithelpdeskums FB: ITHelpdesk UMS e-mail:ithelpdesk@ums.ac.id

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Jurusan/Fakultas :
Selanjutnya disebut PIHAK I (Pemberi Kuasa).
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama :
NIM :
Jurusan/Fakultas :
Selanjutnya disebut PIHAK II (Penerima Kuasa).
Melalui Surat Kuasa ini, telah dikuasakan oleh PIHAK I kepada PIHAK II untuk mewakili
atau bertindak untuk dan atas nama PIHAK I untuk tujuan:
………………………………………………………………………………………
dengan alasan bahwa PIHAK I sedang:
………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ………………………..
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

(………………………………..) (………………………………..)