KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1 A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax. (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4772517 ;
Gizi (0511) 4368621 ; Keperawatan Gigi (0511) 4781356 : Analis Kesehatan (0511) 4772718

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 55 Tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Gedang Pesayangan Martapura
No. RM : 22 47 88
Diagnosa medis :
Sumber Informasi : pasien dan istri pasien

B. Pengkajian
1. Keluhan utama :Pasien mengatakan perutnya membengkak, dia juga mengatakan
merasa sakit dibagian perut sebelah kanannya dan merasa cepat
letih bahkan saat berbaring. Klien berbicara dengan napas yang
terengah-engah

2. Riwayat Penyakit : Istri klien mengatakan bahwa pasien mengalami riwayat darah
tinggi dan gula manis (riwayat gula 800 mg/dl).

Istri klien juga mengatakan bahwa dikeluarga klien (ibu klien) ada
yang mempunyai penyakit gula darah tinggi juga
3. Fokus pengkajian
a. Vital Sign
TD :95/58 mmHg RR : 30 X/menit
N: 82 X/menit T: 36,70C
GCS: E4V5M6

b. Sistem : Mata
Inspeksi : Bersih,
Terlihat konjungtiva anemis ,
tidak terlihat peradangan
gerak bola mata normal

Palpasi :-

Perkusi :-

Auskultasi :-

c. Sistem : Abdomen
Inspeksi : keadaan kulit bersih
terlihat warna kulit sawo matang
tidak ada bekas luka
tidak terdapat benjolan
terlihat pembesaran abdomen / asites

Palpasi : tidak ada kerusakan kulit

Ada nyeri tekan dibagian perut bagian kanan
Turgor kulit kembali 2 detik

Perkusi : -

Auskultasi : -
d. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium tanggal 4 januari 2018
Pemeriksaan Hasil

Hb * 10,1 gr%
Jumlah leukosit 5900 /mm3
LED * 70 mm/jam
Hematokrit * 29,1 %
Trombosit 251.000 /mm3
Erytrosit * 3,51
Urea * 105 mg/dl
CRE * 11.0
CHO * 113 mg/dl

2. Terapi
Nama Dosis Ket

3. IDWG
Timbangan post HD I = 58 Kg
Timbangan Pre HD II = 59. 80 Kg
IDWG : (59.80 – 58) : 59.80 x 100% = 3.01% ( Selisih berat badan sedang)

4. Observaasi (Pre dan Post HD)

 Jam TD AP VP TMP Qb UFG UFR UF CBV Infus Ket

08.30 95/68 20 50 78 200 3.30 0.05 0.02 4.55 -

09.30 104/98 25 52 99 200 2.50 0.58 0.60 12.87 -

09.45 - - - - - - - - - - Stop

10.30 111/73 26 52 83 200 2.50 0.85 0.58 18.60 -

11.25 - - - - - - - - - - Stop

Klien meminta untuk dicabut jarum karena ingin kekamar mandi untuk BAB
Klien meminta untuk diistirahatkan karena merasa tidak nyaman dan kelelahan

5. Data tambahan
Klien mengatakan menjalani rawat inap setelah HD sebelumnya

Klien selama proses on HD merasa gelisah tidak bisa diam selama proses HD
(selalu merubah posisi kekiri dan kekanan) dan mengatakan sesak napas, klien
juga merintih kesakitan.
Klien sudah tidak bias buang air kecil 2 tahun terakhir, BAB seminggu 2 kali
Klien minum bila haus tetap tidak terkontrol kadang 1 hari 5 gelas perhari = 1.100
ml/hari
Klien makan 3X sehari (tidak makan berkuah/berair dan tidak makan buah-
buahan)
Klien mengatkan sakit pada perut bagian kanan :
P : nyeri karena proses HD
Q : seperti keram/ditekan-tekan
R : perut sebelah kanan
S:7
T : selama proses HD
Klien mengatakan beberapa malam tidak bias tidur
C. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1 DS : klien mengatakan nyeri pada pada Efek samping terkait Gangguan rasa nyaman
bagian perut sebelah kanan tindakan terapi
Klien merasa gelisah dan tidak Hemodialisa
bisa diam selama proses HD
(selalu merubah posisi kekiri dan
kekanan)
Klien merintih kesakitan

DO :
TD :95/58 mmHg

RR : 33 X/menit

N: 82 X/menit

T: 36,70C

P : nyeri karena proses HD

Q : seperti keram/ditekan-tekan

R : perut sebelah kanan

S:7

T : selama proses HD

2 DS : Klien mengatakan perutnya penurunan volume Kelebihan volume cairan

bengkak urine, retensi cairan dan
Klien juga mengatakan berat natrium, peningkatan
badannya naik kurang lebih 2 Kg aldosteron sekunder dari
penuruan GFR
DO :

Berat badan klien naik 1.80 Kg

 IDWG : (59.80 – 58) : 59.80 x
100% = 3.01% ( Selisih berat
badan sedang)
Klien sudah tidak bias buang air
kecil 2 tahun terakhir, BAB
seminggu 2 kali
Klien minum bila haus tetap tidak
terkontrol kadang 1 hari 5 gelas
perhari = 1.100 ml/hari
Klien makan 3X sehari (tidak
makan berkuah/berair dan tidak
makan buah-buahan)

3 DS : Selama proses HD klien Napas yang tidak Ketidakefektifan pola

mengeluh sesak napas adekuat napas
Napas terengah-engah

DO : RR : 34 X/ menit

Klien Gelisahz

Pernapasan bibir
4 DS : klien meminta memberhentikan Penusukkan jarum Resiko Infeksi
proses HD/ dicabut jarum
ditangan untuk BAB ke kamar
mandi
DO: Klien dilepas jarum pada pukul
09.45
Klien dipasang kembali pada
pukul 10.20

D. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d napas yang tidak adekuat
2. Gangguan rasa nyaman b.d tindakan terapi Hemodialisa
3. Kelebihan volume cairan b.d penurunan volume urine, retensi cairan dan natrium,
peningkatan aldosteron sekunder dari penuruan GFR
4. Resiko infeksi b.d penusukkan jarum
E. Intervensi

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Memposisikan pasien pada posisi

pola napas tindakan 1x5 jam semi fowler
diharapkan pola nafas 2. Memberikan oksigen nasal kanul
klien menjadi efektif 2 lpm
dengan kriteria hasil: 3. Mempertahankan posisi pasien
1. Menunjukkan jalan 4. Memonitor tanda tanda vital
napas yang paten
2. Tanda-tanda vital
normal
2 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Melakukan pengkajian nyeri
nyaman tindakan selama 1X5 jam PQRST
diharapkan rasa nyaman 2. Memberikan posisi yang tepat
tidak terganggu dengan untuk mengurangi rasa nyeri
kriteria hasil: 3. Mengajarkan teknik mengontrol
1. Mampu mengontrol nyeri
kecemasan 4. Mengevaluasi keefektifan
2. Mampu mengontrol control nyeri
nyeri 5.Memonitor tanda tanda vital
3. Ekpresi muka tidak
memperlihatkan tanda
tidak nyaman
3 Kelebihan volume Setelah dilakukan 1.Mempertahankan catatan intake
cairan tindakan selama 1X5 jam dan output yang akurat
diharapkan klien mampu 2.Memonitor vital sign
memahami cara 3.Memonitor status hemodialisa
mengontrol cairan di 4.Mengajarkan kepada keluarga
dalam tubuh dengan tentang pembatasan cairan dan
kriteria hasil: makanan

1. Berat badan tidak

bertambah selama
 tidak melakukan terapi
Hemodialisa

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1.Mencuci tangan sebelum dan

tindakan selama 1x5 jam sesudah melakukan melakukan
diharapkan klien tidak tindakan
mengalami resiko infeksi 2.Membersihkan lingkungan
dengan kriteria hasil: setelah melakukan tindakan
Tidak ada tanda tanda 3.Menggunakan sarung tangan
infeksi sebagai alat pelindung
Suhu badan normal 4.Mempertahankan teknik aseftik
5.Memonitor tanda tanda vital
F. EVALUASI

NO Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefekti 1. Memposisikan pasien pada S : Pasien mengatangan sesak mulai

fan pola posisi semi fowler berkurang
napas 2. Memberikan oksigen nasal
O:
kanul 2 lpm
3. Mempertahankan posisi 1. Pasien diposisikan semi

pasien fowler

4. Memonitor tanda tanda vital 2. Pasien terpasang oksigen

nasal kanul 2 lpm
3. Td : 111/73 mmHg
N: 82 x/menit
RR : 30 x/menit
T: 36.50C

A : Ketidakefektifan pola napas

P : lanjutkan interpensi 3 dan 4

2 Gangguan 1. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan masih merasa

rasa nyaman nyeri PQRST tidak nyaman
2. Memberikan posisi yang
O:
tepat untuk mengurangi
rasa nyeri 1. Pengkajian nyeri

3. Mengajarkan teknik P : nyeri karena proses HD

mengontrol nyeri
Q : seperti keram/ditekan-
4. Mengevaluasi keefektifan
tekan
control nyeri
5. Memonitor tanda tanda R : perut sebelah kanan
vital
S:7

T : selama proses HD

2. Pasien diposisikan semi

 fowler
3. Td : 111/73 mmHg
N: 82 x/menit
RR : 30 x/menit
T: 36.50C

A : Gangguan rasa nyaman

P : lanjutkan intervensi 5

3 Kelebihan 1. Mempertahankan catatan S : klien mengatakan minum jika

volume intake dan output yang haus
cairan akurat
O:
2. Memonitor vital sign
3. Memonitor status 1. IDWG sebelumnya berkisar

hemodialisa 3.1%

4. Mengajarkan kepada 2. Keluarga memahami tentang

keluarga tentang pembatasan cairan

pembatasan cairan dan A : kelebihan volume cairan

makanan
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3
4 Resiko 1. Mencuci tangan sebelum S : klien mengatakan ingan
infeksi dan sesudah melakukan beristirahat saat proses on HD
melakukan tindakan
O:
2. Membersihkan lingkungan
setelah melakukan tindakan 1. Mencuci tangan sebelum dan

3. Menggunakan sarung sesudah melakukan

tangan sebagai alat melakukan tindakan

pelindung 2. Membersihkan lingkungan

4. Mempertahankan teknik setelah melakukan tindakan

aseftik 3. Menggunakan sarung tangan

5. Memonitor tanda tanda vital sebagai alat pelindung

4. Td : 111/73 mmHg
N: 82 x/menit
RR : 30 x/menit
T: 36.50C

A : Resiko infeksi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5