Anda di halaman 1dari 40

PROPOSAL ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN DI RUANG

PERAWATAN 2 RS SIDOWARAS MOJOKERTO

Pembimbing Ruangan : Nur Ittikafiah, S. Kep., Ners


Pembimbing Akademik: Duwi Basuki, S. Kep. Ners., M. Kep
Disusun Oleh :
Kelompok 1

1. Ikhashotu Nadhiroh, S.Kep (201803049)


2. Mukti Puji Sesotyaning P, S.Kep (201803050)
3. Novi Alfi Dinia, S.Kep (201803051)
4. Nila Tri Hartanti, S.Kep (201803061)
5. Pungki Dwi A, S.Kep (201803014)
6. Windi Rosalia A, S.Kep (201803015)
7. Cita Widya R, S.Kep (201803018)
8. Diana Tri Setia P. A, S.Kep (201803088)
9. Alvin Nur fadhilah, S.kep (201803064)
10. Vitria Kris Herawati, S.Kep (201803065)
11. Sindi Novitasari, S.Kep (201803066)
12. Tedy Kurniarto, S.Kep (201803130)
13. Rendi Setyo Minarno, S.Kep (201803081)
14. Alan Budi Santoso, S.Kep (201803129)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
2019
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Pengembangan pelaksanaan model praktek keperawatan dengan metode
keperawatan primer, merupakan salah satu metode pemberian pelayanan
keperawatan yang sedang dimantapkan. Pelaksanaan model praktek
keperawatan ini uraian tugas pada masing-masing peran dalam memberi
asuhan keperawatan terurai dengan jelas. Adanya penerapan MAKP di
harapkan dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan, dengan salah satu
indikatornya adalah tingkat kepuasan pasien yang terpenuhi. Pemenuhan
tingkat kepuasan pasien ini dapat kita mulai dengan adanya upaya untuk
mengggali kebutuhan pasien terhadap asuhan keperawatan. Suatu metode yang
dipilih untuk menggali secara mendalam tentang kebutuhan pasien terhadap
perawatan adalah ronde keperawatan.
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat ruangan untuk
membahas lebih dalam tentang kebutuhan pasien karena melibatkan pasien dan
seluruh tim keperawatan yang ada mulai dari PA sampai konsultan perawatan.
Ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar bagi perawat, dengan
harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor.
Kepekaan dan cara berfikir kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui
suatu transfer pengetahuan dan pengapilikasian konsep teori secara langsung
pada kenyataan.
1.2 Tujuan
1.2.1 Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan di harapkan masalah pasien dapat
teratasi
1.2.2 Khusus
Setelah dilakukan ronde keperawatan di harapkan masalah pasien dapat
teratasi
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Perawat
1. Dapat meningkatkan kemampuan kognitif dan afektif dan
psikomotor perawat.
2. Menjalin kerjasama tim
3. Menciptakan komunitas keperawatan profesional.
1.3.2 Bagi Pasien
Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa
penyembuhan
Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien
Memenuhi kebutuhan pasien
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Ronde Keperawatan


Ronde Keperawatan merupakan suatu sarana bagi perawat baik perawat
primer maupun perawat associate untuk membahas masalah keperawatan
dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan termasuk konsultan
keperawatan. Ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar bagi
perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan tumbuh dan
terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori
secara langsung pada kasus nyata (Nursalam, 2014).
Ronde keperawatan merupakan proses interaksi antara pengajar dan
perawat atau siswa perawat dimana terjadi proses pembelajaran. Ronde
keperawatan dilakukan oleh teacher nurse atau head nurse dengan anggota
stafnya atau siswa untuk pemahaman yang jelas tentang penyakit dan efek
perawatan untuk setiap pasien (Clement, 2011).
Peningkatan mutu asuhan keperawatan sesuai dengan tuntutan masyarakat
dan perkembangan iptek maka perlu pengembangan dan pelaksanaan suatu
model asuhan keperawatan profesional yang efektif dan efisien (Nursalam,
2014).
Metode keperawatan primer merupakan salah satu metode pemberian
pelayanan keperawatan di mana salah satu kegiatannya adalah ronde
keperawatan, yaitu suatu metode untuk menggali dan membahas secara
mendalam masalah keperawatan yang terjadi pada pasien dan kebutuhan pasien
akan keperawatan yang dilakukan oleh perawat primer/associate, konselor,
kepala ruangan, dan seluruh tim keperawatan dengan melibatkan pasien secara
langsung sebagai fokus kegiatan (Nursalam, 2014).
2.2 Karakteristik
Ronde keperawatan mempunyai beberapa karakteristik menurut Armola et al
(2010) sebagai berikut :
a. Klien dilibatkan secara langsung
b. Klien merupakan fokus kegiatan
c. Perawat aosiaet, perawat primer dan konsuler melakukan diskusi bersama
d. Kosuler memfasilitasi kreatifitas
e. Konsuler membantu mengembangkan kemampuan perawat asosiet, perawat
primer untuk meningkatkan kemampuan dalam mengatasi masalah.
2.3 Tujuan
a. Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berpikir kritis dan
diskusi
b. Khusus:
1. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis.
2. Meningkatkan kemampuan validasi data pasien.
3. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
4. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien.
5. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
6. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
7. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja (Nursalam, 2002)
2.4 Manfaat
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
d. Terjalinnya kerja sama antartim kesehatan
e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan
benar (Nursalam, 2002).
2.5 Kriteria Pasien
Pasien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah pasien yang
memiliki kriteria (Nursalam, 2002) sbb:
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan.
b. Pasien dengan kasus baru atau langka.
2.6 Metode
a. Diskusi
2.7 Alat Bantu
a. Sarana diskusi: buku, pulpen.
b. Status/dokumentasi keperawatan pasien
c. Materi yang disampaikan secara lisan
2.8 Langkah – Langkah Kegiatan Ronde

Sumber: Nursalam, 2015.


Keterangan :
a. Pra ronde
1. Menentukan kasus dan topic ( masalah yang tidak teratasi dan masalah
yang langka)
2. Menentukan tim ronde keperawatan
3. Mencari sumber dan literature
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan klien : informed consent dan pengkajian
6. Diskusi : apa diagnose keperawatan , apa yang mendukung, bagaimana
intervensi yang sudah dilakukan selama perawatan
b. Pelaksanaan Ronde
1. Penjelasan tentang klien oleh PP dif okuskan pada masalah
keperawatan dan rencana tindakan yang akan dan atau / telah
dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan
2. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah klien
3. Meningkatkan kemempuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
4. Meningkatkan kemempuan justifikasi
5. Meningkatkan kemempuan menilai hasil kerja
2.9 Peran – Peran Anggota Tim
a. Peran Ketua Tim dan Anggota Tim
1. Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.
2. Menjelaskan masalah keperawata utama.
3. Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan.
4. Menjelaskan tindakan selanjutnya.
5. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil.
b. Peran Ketua Tim Lain dan/Konselor
1. Memberikan justifikasi
2. Memberikan reinforcement.
3. Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional.
4. Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional.
5. Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional (Nursalam, 2015).
2.10 Kriteria Evaluasi
a. Struktur
1. Persyaratan administratif (informed consent, alat, dan lainnya)
2. Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan
3. Persiapan dilakukan sebelumnya (Nursalam, 2015).
b. Proses
1. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
2. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan (Nursalam, 2015).
c. Hasil
1. Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
2. Masalah pasien dapat teratasi
3. Perawat dapat :
a. Menumbuhkan cara berpikir yang kritis
b. Meningkatkan cara berpikir yang sistematis
c. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
d. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
e. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
f. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan
keperawatan
g. Meningkatkan kemampuan justifikasi
h. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja (Nursalam, 2015).
2.11 Pengertian Asma Bronkial
Asma adalah suatu penyakit paru dengan tand-tanda khas berupa
manifestasi berupa penyumbatan (obstruksi) saluran pernafasa yang dapat
pulih kembali baik secara spontan maupun dengan pengobatan, keradangan
saluran pernafasan, peningkatan kepekaan yang berlebihan dari saluran
pernafasan terhadap berbagai rangsangan (Alsagaaf Hood, 2005).
Asma bronchiale adalah suatu penyakit paru dengan tand-tanda khas
berupa manifestasi berupa penyumbatan (obstruksi) saluran pernafasa yang
dapat pulih kembali baik secara spontan maupun dengan pengobatan,
keradangan saluran pernafasan, peningkatan kepekaan yang berlebihan dari
saluran pernafasan terhadap berbagai rangsangan (Alsagaaf Hood, 2005).
Asma bronchiale adalah suatu gangguan pada saluran bronchial dengan
ciri bronkospasme, periodik (kontraksi spasme pada saluran nafas). Asma
merupakan penyakit kompleks yang dapat diakibatkan oleh faktor biokimia,
endokrin, infeksi, otonomik dan psikologi (Somantri, 2008).
2.12 Kalsifikasi
Menurut Konthen, P.G, dkk dalam buku pedoman diagnosis dan terapi
Konthen, P.G, dkk (2008; 53) asma dibagi menjadi 4 derajat yaitu:
1) Derajat I: intermitten
(1) Gejala muncul kurang dari sekali dalam satu minggu
(2) Kekambuhan berlangsung singkat
(3) Serangan atau gejala asma pada malam hari < 2 kali dalam sebulan
(4) FEV2 (Force Expiratory Volume dalam 2 detik) > 80% prediksi atau
PEF (Peak Expiratory Flow) > 80% nilai terbaik penderita
(5) Variabilitas PEEF atau FEV1 < 20%
2) Derajat II: persisten ringan
(1) Gejala muncul > 1 kali dalam seminggu, tetapi tidak setiap hari
(2) Kekambuhan mengganggu aktivitas sehari-hari dan mengganggu tidur
(3) Serangan atau gejala asma pada malam hari > 2 kali dalam sebulan
(4) FEV1 > 80% prediksi atau PEEF > 80% nilai terbaik penderita
(5) Variabilitas PEF atau FEV, 20-30%
3) Derajat III: persisten sedang
(1) Gejala muncul setiap hari
(2) Kekambuhan mengganggu aktivitas sehari-hari dan mengganggu tidur
(3) Serangan atau gejala asma pada malam hari > 1 x dalam seminggu
(4) FEV1 60-80% prediksi atau PEF 60-80% nilai terbaik penderita
(5) Variabilitas PEEF atau FEV1 >30%
4) Derajat IV persisten berat
(1) Gejala muncul setiap hari
(2) Kekambuhan sering terjadi
(3) Serangan atau gejala asma pada malam hari sering terjadi
(4) FEV1 < 60% prediksi atau PEF < 60% nilai terbaik penderita
Variabilitas PEF atau FEV1 > 30%.
2.12 Etiologi
Penyebab terjadinya asma menurut Kowalak (2011), Konthen, P.G,
dkk (2008;50), dan Danusantoso (2000) :
1) Faktor ekstrinsik: reaksi antigen-antibodi; karena inhalasi alergen (debu,
serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang, spora jamur, dan tepung sari
rerumputan). polen (tepung sari bunga), debu rumah atau kapang, bantal
kapuk atau bulu, zat aditif pangan yang mengandung sulfit, zat lain yang
menm,bulkan sensitifitas
2) Faktor intrinsik: infeksi: para influenza virus, pneumonia, Mycoplasma,
Kemudian dari fisik: cuaca dingin, perubahan temperature atau
kelembapan, tertawa, faktor genetik, emosional; takut, cemas, dan
tegang, perubahan endokrin.
3) Iritan: kimia, polusi udara ( CO, asap rokok, parfum ).
4) Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.
5) Obat-obatan: aspirin, NSAID, β-bloker.
2.13 Patofisiologi
Menurut Smeltzer (2001:611), patologi dari asma adalah:
Asma terjadi karena adanya penyempitan pada jalan nafas dan
hipereaktif bronkus terhadap bahan iritasi, alergen, atau stimulus lain. Dengan
adanya bahan iritasi atau allergen otot-otot bronkus menjadi spasme dan zat
antibodi tubuh muncul ( immunoglobulin E atau IgE ) dengan adanya alergi.
IgE di muculkan pada reseptor sel mast dan akibat ikatan IgE dan antigen
menyebabkan pengeluaran histamine, bradikinin, anafilaktosin. Mediator
tersebut akan menyebabkan kontraksi otot polos yang menyebabkan
peningkatan permeabilitas kapiler, oedema mukosa,sekresi mukus meningkat
sehingga produksi sekret meningkat.
Respon asma terjadi dalam tiga tahap : pertama tahap immediate/
segera yang ditandai dengan bronkokonstriksi dalam 1-2 jam (puncaknya
dalam 30 menit). Dalam beberapa menit dari paparan alergen, ditemukan
degranulasi sel mast bersamaan dengan pelepasan mediator inflamasi,
termasuk histamin, prostaglandin D2, dan leukotrien C4. Zat ini
menyebabkan kontraksi otot pada saluran pernafasan serta peningkatan
permeabilitas kapiler, sekresi lendir, dan aktivasi refleks saraf. Respon asma
dini ditandai dengan bronkokonstriksi yang umumnya responsif terhadap
bronkodilator, seperti agen beta2-agonis. Tahap delayed dimana
brokokontriksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan terus-menerus 2-5 jam lebih
lama dan menghilang dalam 12-24 jam, tahap late yang ditandai dengan
peradangan dan hiperresponsif jalan nafas beberapa minggu atau bulan.
Pelepasan mediator inflamasi bilangan molekul adhesi pada epitel saluran
napas dan endotelium kapiler, yang kemudian memungkinkan sel-sel
inflamasi, seperti eosinofil, neutrofil, dan basofil, untuk melampirkan epitel
dan endotelium dan kemudian bermigrasi ke dalam jaringan jalan napas.
Eosinofil melepaskan eosinophilic cationic protein (ECP) dan protein dasar
utama (MBP). Kedua ECP dan MBP menginduksi deskuamasi epitel saluran
napas dan mengekspos ujung saraf. Interaksi ini mempromosikan
hyperresponsiveness napas pada asma lebih lanjut. Hal ini dapat terjadi pada
individu dengan eksaserbasi asma ringan. Selama serangan asthmatik,
bronkiolus menjadi meradang dan peningkatan sekresi mukus. Hal ini
menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak dan obstruksi sehingga
ventilasi tidak adekuat terjadi penurunan P02 (hipoxia). Selama serangan
astma , CO2 tertahan dengan meningkatnya resistensi jalan nafas selama
ekspirasi, dan menyebabkan acidosis respiratory dan hypercapnea dan dapat
menimbulkan distress nafas (Constantine, 2012).
2.14 Manifestasi Klinis
Menurut Djojodibroto (2009:69) dan Muttaqin (2008:172) ada
beberapa manifestasi klinis yang dapat muncul pada pasien dengan asma:
1) Pernafasan labored (perpanjangan ekshalasi)
2) Pembesaran vena jugularis
3) Wheezing, yaitu suara yang terdengar kontinu, nadanya lebih tinggi
dibanding suara napas lainnya. Suara ini disebabkan karena adanya
penyempitan saluran napas kecil (bronkus perifer dan bronkiolus).
Karena udara melewati suatu peyempitan (Djojodibroto,2009:69).
4) Dispnea dengan lama ekspirasi, penggunaan otot-otot aksesoris
pernafasan, cuping hidung, retraksi dada dan stridor
Akibat dari bronkospasme, edema mukosa dan dinding bronkholus serta
hipereksresi mucus menyebabkan terjadinya penyempitan pada
bronkiolus dan percabangannya sehingga akan menimbulkan rasa sesak,
napas berbunyi dan batuk produktif (Muttaqin, 2008:172).
5) Gelisah
Lebih sering terjadi pada anak-anak. Anak mengalami gelisah kerana
sesak napas yang dialami.
6) Tidak toleran terhadap aktivitas, makan, bermain, berjalan, bicara
7) Meningkatnya ukuran diameter anteroposterior (barrel chest ini timbul
akibat terjadinya overinflasi paru, overinflamasi paru terjadi karena
adanya sumbatan sehingga paru berusaha mengambil udara secara paksa)
8) Serangan berlangsung lebih dari 24 jam.
2.15 Penilaian Derajat Serangan Asma (FK UNAIR, 2008:35)
Parameter Klinis,
Ancaman henti
Fungsi paru, Ringan Sedang Berat
nafas
Laboratorium
Sesak timbul Berjalan Berbicara Istirahat
pada saat Bayi: Bayi : Bayi: tidak
(breathless) menangis - Tangis mau
keras pendek dan makan/minum
lemah
- Kesulitan
makan/
minum
Bicara Kalimat Penggal Kata-kata
kalimat
Posisi Bisa berbaring Lebih suka Duduk
duduk bertopang
lengan
Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya Bingung dan
iritable iritable iritable mengantuk
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata/jelas
Mengi Sedang, sering Nyaring, Sangat Sulit/tidak
(whezzing) hanya pada sepanjang nyaring, terdengar
akhir ekspirasi ekspirasi, ± terdengar
inspirasi tanpa
stetoskop
Sesak nafas Minimal Sedang Berat
Obat bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya ya Gerakan
paradoktorako-
abdominal
Retraksi Dangkal, Sedang, Dalam, Dangkal/ hilang
retraksi ditambah ditambah nafas
interkostal retraksi cuping hidung
suprasternal
Laju nafas Meningkat Meningkat Meningkat
Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pulsus Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tanda
paradoksus < 10 mmHg 10-20 mmHg > 20mmHg kelelahan otot
nafas
PEFR atau PEV1 > 60% >80% <40%
- Pra 40-60% 60-80% <60%
bronkodilator Respons <2
- Pasca jam
bronkodilator
SaO2 >95% 91-95% ≤90%
PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg
biasanya tidak
perlu diperiksa
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
2.16 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2008:178) ada beberapa pemeriksaan yang
dilakukan pada penderita asma yaitu:
1) Pemeriksaan Fungsi Paru (Spirometri)
Pengukuran ini dilakukan sebelum dan sesudah pemberian
bronkodilator aerosol golongan adrenergik. Peningkatan FEV1 atau
FVC sebanyak lebih dari 20 % menunjukkan diagnosa asma
2) Tes Provokasi Bronkhus
Tes ini dilakukan pada spirometri internal. Penurunan FEV1 sebesar
20 % atau lebih setelah tes provokasi dan denyut jantung 80-90 % dari
maksimum dianggap bermakna bila menimbulkan penurunan PEF
10 % atau lebih.
3) Pemeriksaan Kulit
Untuk menunjukkan adanya antibodi IgE hipersensitif yang spesifik
dalam tubuh.
4) Pemeriksaan Laboratorium
(1) Analisa Gas Darah
Hanya dilakukan pada serangan asma berat karena terdapat
hipoksemia, hiperkapnea, dan asidosis respiratorik
(2) Sputum
Adanya badan kreola adalah karekteristik untuk serangan asma
berat, karena reaksi yang hebat saja yang menyebabkan
transudasi dari edema mukosa, sehingga terlepaslah
sekelompok sel-sel epitel dari perlekatannya. Pewarnaan gram
penting untuk melihat adanya bakteri, cara tersebut kemudian
diikuti kultur dan uji resistensi terhadap beberapa antibiotik.
(3) Sel Eosinofil
Sel eosinofil pada status asmatikus dapat mencapai 1000-1500/mm3
baik asma intriksik maupun ekstrinsik, sedangkan hitung sel eosinofil
normal antara 100-200/mm3.
(4) Pemeriksaan darah rutin dan kimia
Jumlah sel leukosit yag lebih dari 15.000/mm3 terjadi karena adanya
infeksi. SGOT dan SGPT meningkat disebabkan kerusakan hati akibat
hipoksia atau hiperkapnea.
5) Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi pada klien dengan asma bronkhial
biasanya normal, tetapi prosedur ini tetap harus dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya proses patologi di paru atau komplikasi
asma seperti pneumothoraks, pneumomediastinum, atelektasis.
2.18 Penatalaksanaan
1) Edukasi penderita
Penderita dan keluarga harus mendapatkan informasi dna pelatihan
agar dapat mencapai kendali asma semaksimal mungkin. Diharapkan
penderita dan keluarga dapat membina hubungan yang kooperatif dengan
tingkat kepatuhan yang tinggi. Pasien diinstruksikan untuk segera melapor
apabila terdapat tanda-tanda dan gejala yang menyulitkan, seperti bangun
saat malam hari dengan serangan akut, tidak mendapatkan peredaan komplit
dari penggunaan inhaler, atau mengalami infeksi pernafasa. Hidrasi adekuat
harus dipertahankan di rumah untuk menjaga sekresi agar tidka mengental
(Konthen, P.G, 2008: 55).
2) Upaya menghindari faktor resiko
Kekambuhan asma seringkali dipicu oleh beberapa macam alergen,
polutan, makanan, obat-obatan, atau infeksi saluran nafas. Menghindari
faktor-faktor pencetus dapat mengurangi frekuensi kekambuhan,
meningkatkan kendali asma, dan mengurangi kebutuhan obat-obatan
(Konthen, P.G, 2008: 55).
3) Terapi Medikamentosa
Terapi ditentukan berdasarkan derajat asma. Secara umum terapi
medikamentoda untuk asma dikelompokkan menjadi obat-obat pelega
(reliever) dan obat-obat pengendali (controller). Setelah kendali asma
tercapai sekurangnya selama 3 bulan dapat dicoba untuk mengurangi secara
bertahap (step down) agar kendali asma dapat dicapai dengan terapi yang
minimal (Konthen, P.G, 2008: 55).
4) Menurut Mansjoer (2000) penatalaksanaan pada pasien asma sebagai
berikut:
Secara umum, terdapat dua jenis obat dalam penatalaksanaan asma,
yaitu obat pengendali (controller) dan pereda (reliever). Obat pengendali
merupakan profilaksis serangan yang diberikan tiap hari, ada atau tidak ada
serangan/gejala, sedangkan obat pereda adalah yang diberikan saat
serangan. Terapi medikamentosa dapat diliat pada gambar di bawah ini.
Asma episodik jarang Obat pereda beta agonis atau teofilin
(asma ringan) (inhalasi atau oral) bila perlu (serangan)

Dosis >3x <3x

Asma episodik sering Tambahkan obat pengendali:


(asma sedang) kromoglikat/nedokrimil hirupan

6-8 minggu, respons (-) (+)

Asma persisten obat pengendali: ganti dengan steroid


inhalasi dosis rendah
(asma berat) obat pereda: beta agonis teruskan

6-8 minggu, respons (-) (+)

(asma sangat berat) Pertimbangkan penambahan salah satu obat:


>beta agonis kerja panjang
>beta agonis lepas kendali
>teofilinlepas lambat

6-8 minggu, respons (-) (+)

Naikkan dosis steroid inhalasi

6-8 minggu, respons (-) (+)

Tambahkan steroid oral


5) Penatalaksanaan saat serangan asma (GINA, 2006)
2.19 Komplikasi
Pada tahap awal asma akut, hiperventilasi dapat menyebabkan
alkalosis pernapasan. Hal ini karena unit paru-paru yang mengalami obstruksi
(kompartement lambat) lebih banyak daripada unit paru yang tidak obstruksi
(kompartement lambat). Hiperventilasi memungkinkan penghapusan karbon
dioksida melalui kompartemen cepat. Peningkatan unit paru yang mengalami
obstruksi mengakibatkan penurunan kemampuan untuk menghilangkan
karbon dioksida dan akhirnya menyebabkan hypercarbia/peningkatan
karbondioksida dalam sirkulasi darah, pneumothoraks, pneumomediastinum,
atelektasis (Constantine, 2012).
BAB 3
PROPOSAL KASUS

3.1 Pendahuluan
Menurut The American Thoraric Society, (1962) Asma adalah suatu
penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakhea dan bronkhus terhadap
berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan napas yang
luas dan derajatnya dapat berubah-ubah secara spontan maupun sebagai hasil
pengobatan (Muttaqin, 2008).
Jalan napas memiliki otot polos hipertrofi yang berkontraksi selama
serangan, menyebabkan bronkokonsrtiksi. Di samping itu, terdapat hipertrofi
kelenjar mukosa, edema dinding bronkial, dan infiltrasi ekstensif oleh eosinofil
dan limfosit. Mukus bertambah jumlahnya dan abnormal menjadi kental,
kenyal, dan bergerak lambat. Pada kasus yang berat, banyak jalan napas yang
tersumbat oleh sumbatan mukus, mungkin sebagian dibatukan dalam sputum.
Sputum tersebut khasnya sedikit dan putih (West, 2010).
Penatalaksanaan pada asma bronkhial terbagi 2, yaitu pengobatan non-
farmakologi(keperawatan) dan farmakologi(medis). Secara non-farmakologi
antara lain : penyuluhan, menghindari faktor pencetus, fibrasi dada. Sedangkan
secara farmakologi antara lain memberikan therapy agonis beta , metilxantin,
kortikosteroid, kromolin dan iprutropioum bromide (atroven). (Muttaqin,
2008)
3.2 Tujuan
Tujuan Umum :
Setelah dilakukan ronde keperawatan masalah keperawatan yang dialami
klien dapat diatasi.
Tujuan Khusus :
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, perawat mampu :
1. Berfikir kritis dan sistimatis dalam pemecahan masalah keperawatan asma
bronkhial
2. Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah keperawatan asma
bronkhial
3. Menilai hasil kerja
4. Melaksanakan asuhan keperawatan asma bronkhial secara menyeluruh.
3.3 Pelaksanaan
Pelaksanaan ronde keperwatan pada saat ada konflik atau masalah dalam
asuhan keperawatan klien.
Hari / tanggal : Selasa / 7 Mei 2019
Tempat : Gedung VIP
3.4 Metode
1. Diskusi
2. Demonstrasi
3.5 Materi
1. Pengertian ronde keperawatan
2. Karakteristik
3. Langkah-langkah kegiatan ronde keperawatan
4. Peran masing-masing perawat (terlampir)
5. Materi tentang penyakit asma bronkhial
3.6 Peserta
1. Dokter
2. Kepala ruangan
3. Katim
4. PP
5. Ahli gizi
6. Fisioterapi
7. Apoteker
3.7 Alat Bantu
1. Ruang perawatan sebagai sarana diskusi
2. Status klien
3. Alat bantu demonstrasi
4. Media
3.8 Evaluasi
1. Persiapan ronde keperawatan
2. Pelaksanaan ronde keperawatan
3. Peran masing-masing tim dalam pelaksanaan ronde keperawatan
3.9 Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Anemia
Pengkajian dimulai tanggal : 06 – 05 – 2019
1. Pengkajian
1.1 Identitas klien
Nama klien : Ny Sumiati
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ngastemi - Mojokerto
1.2 Status Kesehatan
a. Keluhan utama : Sesak
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD tgl 5/5/19 pukul
02.30, dengan keluhan sesak disertai dengan batuk sejak 2-3 harian.
Kemudian pasien di pindah ke Gajah mada 5 pukul 03.42.
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit asma, orang tua ( ibu ) ny.S menderita HT.
d. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi, pasien juga mengatakan
alergi debu
1.3 Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Istirahat tidur
- Sebelum sakit : ± 7 jam/hari
- Saat ini : ± 6 jam/hari
b. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit : 3 x 1. Nasi, lauk, sayur, air putih. Habis 1 porsi.
Minum 3-4 gelas/hari
- Saat ini : 3 x 1. Diit lunak rendah garam, tinggi energi, tinggi
protein dari RS. Habis ½ porsi. Minum ± 3
gelas/hari
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : 2x/ hari. ± 1000 cc. Warna kuning jernih. Bau khas
- Saat ini : 3x/hari. ±1000 cc. Warna kuning jernih. Bau khas.
Paien eliminasi dengan mandiri
d. Pola Koping
- Sebelum sakit : Pasien tidak terlalu stress sebelum sakit
- Saat ini : Pasien terkadang merasa stress karena sakitnya.
Sehingga mengurangi jam tidur
e. Pola Konsep diri
- Sebelum sakit : Pasien tidak merasa minder dengan lingkungan
sekitar
- Saat ini : Pasien tidak minder dengan sakitnya
f. Personal Hygiene
- Sebelum sakit : Pasien mandi 2x/hari
- Saat ini : Pasien di seka 2x/hari
g. Pola Peran dan berhubungan
- Sebelum sakit : Pasien adalah ibu rumah tangga
- Saat ini : Pasien sekarang tidak dapat beraktifitas karena
merasa sesak napas
h. Pola Kognitif
- Sebelum sakit : Pasien merasa kurang mengerti dengan
penyakitnya
- Saat ini : Pasien sedikit mengerti tentang penyakitnya dari
perawat rumah sakit
1.4 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Tanda-tanda Vital
Tensi (TD) : 170/100 mmHg
Nadi : 87x/mnt
Pernafasan : 24x/mnt
Suhu : 36,4
TB : 155 cm
BB : 66 kg
c. Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS
Motorik : 4
Verbal :5
Mata :6
d. Pemeriksaan Tubuh
Bentuk kepala : Simetris
Rambut : Hitam beruban, lurus, bersih
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera putih,
pergerakan bola mata simetris
Hidung : Simetris, tidak ada benjolan, terpasang 02
nassal 3 lpm, ada pernafasan cuping hidung
Telinga : Simetris, bersih, pendengaran normal, tidak ada
benjolan
Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut besih, gigi bersih,
kemampuan menelan baik
Kulit : Turgor kulit baik, warna sawo, akral hangat
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Terjadi retraksi otot-otot interkostalis, terjadi
penggunaan otot bantu pernapasan (otot-otot abdomen),
peningkatan frekuensi pernapasan, batuk tidak efektif
Palpasi : Getaran vokal fremitus normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat whezzing dan rhonki di paru, fase
ekspirasi memanjang
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Irama teratur, suara S1 S2 tunggal
Abdomen
Inspeksi : Perut simetris, tidak terlihat jaringan lemak
Pada abdomen (buncit)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi: Bising usus 20x/menit
Ekskremitas atas
Inspeksi : Pada tangan kanan terpasang infus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT >2 detik

Ekskremitas bawah 5 5
5 5
Data Penunjang :
Lab tgl 06/05/2019
Hb : 14,5 g/dl
WBC : 8,7 ribu/uL
Eritrosit : 5,14 juta/uL
PLT : 189 ribu/uL
GDA : 92 mg/dl
Creatinin : 0,82 mg/dl
Terapi Medis :
- Infus PZ 500 cc - Pulmecot
- O2 nasal 3 Lpm - Ventolin
- Injeksi Norages
- Injeksi Ranitidin
Diit : Diit lunak rendah garam, tinggi energi,tinggi protein
E = 1760,6 kkal
P = 66 gram
L : 4819 gr
KH : 264 gram
2. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Problem
1 Ds : Pasien mengatakan sesak Alergen Bersihan jalan
nafas disertai batuk berdahak. nafas tidak
Do : k/u Cukup, Masuk sal.pernafasan efektif
GCS 4-5-6
Kes.Composmentis Iritasi mukosa
TD : 170/100 mmHg, sal.pernafasan
HR : 87x/mnt
Suhu : 36,4 ◦c Reaksi inflamasi
RR : 24x/mnt
O2 nasal 3 Lpm Hipertropi & hiperplasia
Auskultasi : terdengar ronchi mukosa bronkus
+/+ dan wheezing +/+ di
lapang paru pasien. Metaplasiasel globet
Lab
WBC : 8,7 ribu/uL Produksi sputum

Batuk

Kebersihan jalan nafas


tidak efektif
2 Ds : Pasien mengatakan sesak Alergen
nafas disertai batuk berdahak
Do : k/u cukup, GCS 4-5-6 Masuk sal.pernafasan Pola nafas
Kes.Composmetis tidak efektif
TD 170/100 mmHg Iritasi mukosa
HR 87x/mnt sal.pernafasan
Suhu 36,4 c
RR 24x/mnt Reaksi inflamasi
O2 nasal 3 Lpm
Auskultasi : terdengar ronchi Hiperesponsive jalan
+/+ dan wheezing +/+ di nafas
lapang paru pasien
Penyempitan jalan nafas

Hipersekresi mukus

Sesak nafas & batuk


sputum
O2 inadekuat

Pola nafas tidak efektif

3. Prioritas Masalah
No Diagnosa
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan sputum
2 Pola nafas tidak efektif b.d penyempitan jalan nafas

4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Bersihan jalan Respiratori status : Airway Management:
nafas tidak airway patency 1. Observasivital sign
efektif b.d Setelah dilakukan asuhan 2. Auskultasi suara
peningkatan keperawatan selama 2x24 nafas, catat adanya
sputum jam diharapkan lendir suara nafas
dapat keluar dan sesak tambahan
nafas berkurang dg 3. Berikan posisi semi
indikator : fouler.
1. menunjukan jalan nafas 4. Ajarkan batuk
paten ( klien tidak merasa efektif
tercekik, irama nafas 5. Kolaborasi dengan
teratur, frekuensi nafas tim medis
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal

Pola nafas Respiratori status : Airway Management:


tidak efektif Ventilation 1. Observasi vital sign
b.d Respiration status : 2. Auskultasi suara
penyempitan airway patency nafas, catat adanya
jalan nafas Vital sign Status suara nafas
Kriteria Hasil : tambahan
Mendemonstrasikan 3. Berikan posisi semi
batuk eektif dan suara fouler.
nafas yang bersih, tiadk 4. Lakukan fisioterapi
ada sianosis dan dyspneu dada
( mampu mengeluarkan 5. Kolaborasi dengan
sputum, mampu bernafas tim medis.
dengan mudah )

5. Implementasi
Dx Tanggal Implementasi
1,2 6/5/19 1. Melakukan observasi vital sign
08.00 2. Melakukan auskultasi suara nafas tambahan dan mencatat
08.05 hasil
08.10 3. Memposisikan pasien semi fowler
08.15 4. Memberikan terapi oksigen 3 Lpm
08.20 5. Mengajari batuk efektif
08.30 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi:
Infus PZ 500cc, inj. Ranitidin 50mg, inj. Norages 500mg,
nebulizer
Kolaborasi dengan fisioterapi dan ahli gizi

6. Catatan Perkembangan
Dx Tanggal Evaluasi
I,2 06/05/19 S : Pasien mengatakan sesak berkurang disertai batuk
11.00 berdahak
O : k/u cukup
GCS 4-5-6
Kesadaran : Composmetis
TD 160/100 HR 90x/mnt RR 24x/mnt suhu 36,5
O2 nasal 3 Lpm
Terdengar suara ronchi +/+
Terdengar suara wheezing +/+
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Observasi vital sign
Beri posisi semifowler
Beri O2 sesuai kebutuhan pasien
Menganjurkan minum air hangat
Mengajarkan batuk efektif
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
Kolaborasi dengan fisioterapi dan ahli gizi
R/ foto thorax
BAB 4
RENCANA STRATEGIS RONDE KEPERAWATAN

1. Topik : Asma bronkial dg riwayat hipertensi


2. Sasaran :Ny. S
3. Peserta : Karu, Katim, Dokter, Ahli gizi, Apoteker, PP, Fisioterapi
4. Waktu : Selasa, 07 Mei 2019
5. Tujuan
 Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah-masalah keperawatan klien yang belum teratasi.
 Tujuan Khusus
a. Tim keperawatan mampu menggali masalah-masalah klien yang belum
teratasi
b. Mampu mengemukakan alasan ilmiah terhadap masalah
keperawatan klien
c. Mampu merumuskan intervensi keperawatan yang tepat mengenai
masalah klien
d. Mampu mendesiminasikan tindakan yang tepat sesuai dengan masalah
klien
e. Mampu mengadakan justifikasi terhadap rencana dan tindakan
keperawatan yang dilakukan.
A.Sasaran
 Nama : Ny. Sumiati
 Umur : 48 tahun
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
. Materi :
B. Pelaksanaan
 Hari / tanggal : Selasa, 07 Mei 2019
 Tempat : Gedung VIP
C. Metode : Ceramah, Diskusi
D. Media
 Makalah
 Sarana diskusi
 Materi yang disampaikan secara lisan
E.Tim Ronde Keperawatan
F.Proses Ronde Keperawatan
1. Pra ronde
a. Menentukan kasus dan topik
b. Menentukan tim ronde
c. Membuat inform consent
d. Mencari literatur
e. Diskusi
2. Ronde
3. Pasca Ronde
a. Evaluasi pelaksanaan ronde
b. Revisi dan perbaikan
Mekanisme Kegiatan
No Waktu Tahap Kagiatan Pelaksana Kegiatan Tempat
Pasien
1 Sehari Praronde Praronde : Penanggu Ruang
sebelum 1. Menentukan ng Jawab: perawatan
ronde kasus dan topik 2 RS Sido
2. Menentukan Tim Waras
ronde
3. Menentukan
literatur
4. Membuat
proposal
5. Mempersiapkan
pasien dengan
pemberian
informed consent
2 5 menit Ronde Pembukaan : Kepala Nurse
(Nurse 1. Salam Ruangan Station
Station) pembukaan
2. Memperkenalkan
tim ronde
keperawatan
3. Menjelaskan
tujuan ronde
keperawatan
4. Mengenalkan
masalah pasien
secara spintas

3 30 menit Penyajian masalah :


1. Memberi salam PP Mendeng Nurse
dan arkan Stasion
memperkenalkan
pasien
2. Menjelaskan
riwayat penyakit
dan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan
masalah pasien
dan rencana
tindakan yang
telah
dilaksanakan dan
serta menetapkan
priorotas yang
perlu
didiskusikan

Validasi data (bed


pasien) : Karu, PP, Memberi Ruang
4. Mencocokkan Perawat respons perawatan
dan menjelaskan konselor dan
kembali data yang menjawa
telah disampaikan b
dengan pertanya
wawancara, an
observasi dan
pemeriksaan
keadaan pasien
secara langsung
dan melihat
dokumentasi
5. Diskusi antar
anggota tim dan
pasien tentang
masalah
keperawatan
tersebut di bed
pasien
6. Pemberian
justifikasi oleh Karu, PP,
perawat primer Perawat
atau konselor atau konselor
kepala ruang
tentang masalah
pasien

4. 10 menit Pasca 1. Melanjutkan Nurse


ronde diskusi dan Karu, Station
masukan dari tim Supervisor
2. Menyimpulkan , Perawat,
untuk Konselor,
menentukan Pembimbi
tindakan ng
keperawatan
pada masalah
prioritas yang
telah ditetapkan
3. Merekomendasik
an intervensi
keperawatan
4. Penutup
Evaluasi
1. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde keperawatan
2. Bagaimana peran pelaksana saat ronde keperawatan
3. Membuat umpan balik yang sudah dikerjakan
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Ronde keperawatan merupakan suatu sarana bagi perawat baik perawat
primer maupun perawat associate untuk membahas masalah keperawatan
dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan termasuk konsultan
keperawatan. Ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar bagi
perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan tumbuh dan
terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori
secara langsung pada kasus nyata.
Karakteristik dari ronde adalah :
1. Klien dilibatkan secara langsung
2. Klien merupakan fokus kegiatan
3. Perawat aosiaet, perawat primer dan konsuler melakukan diskusi bersama
4. Kosuler memfasilitasi kreatifitas
5. Konsuler membantu mengembangkan kemampuan perawat asosiet,
perawat primer untuk meningkatkan kemampuan dalam mengatasi
masalah.
Tujuan dari ronde keperawatan :
1. Menumbuhkan cara berpikir secara kritis.
2. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari
masalah klien.
3. Meningkatkan validitas data klien.
4. Menilai kemampuan justifikasi.
DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, Hood dan Mukty, abdul (2005). Dasar-dasar ilmu Penyaki Paru.
Surabaya: Airlangga University Press

Carpenito, Lynda Juall, (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Alih
bahasa : Yasmin Asih EGC: Jakarta.

Clament, I. 2011. Management Nursing Services and Education. Adition 1. India:


Elsevier.

Doenges.E Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk


perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Jakarta: EGC.

Konthen, P.G dkk (2008). Pedoman Diagnosis Dan Terapi Bag/ SMF Ilmu
Penyakit Dalam Edisi III. Surabaya : RSU dr. Soetomo

Kowalak, Jenifer P dkk (2001). Buku Ajar Patofisiologi. Alih Bahasa: Andry
Hartono: Editor Bahasa Indonesia Renata Kumalasari dkk. Jakarta: ECG.

Nursalam, M. Nurs. (Hons). 2002. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam


Praktik Keperawatan Professional. Jakarta: Salemba Medika

________________________. 2014. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam


Praktik Keperawatan Professional Ed. 4. Jakarta: Salemba Medika

________________________. 2015. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam


Praktik Keperawatan Professional Ed. 5. Jakarta: Salemba Medika

Price, Sylvia Anderson. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses


Penyakit. Alih bahasa: Brahm U.Edisi 6. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8 Vol. 2.
Alih Bahasa: Agung Waluyo. Jakarta: EGC.

Soemantri, Irman. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan


Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika
Lampiran: Informed Consent
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN
RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:


Nama :
Umur :
Alamat :

Ruang :
No.RM :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Mojokerto,
Perawat yang menerangkan Penanggung Jawab

............................................ ..............................................

Saksi-saksi: Tanda Tangan:


1. .................................. .....................
2. .................................. .....................
Lampiran: Format Penilaian dalam Ronde Keperawatan
FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN

Kriteria Penilaian Ket


No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
A Persiapan Pra Ronde
1. Menentukan kasus dan topic
2. Menentukan Tim Ronde
3. Inform consent
4. Meyusun Pre Planning
a. Waktu dan pelaksanaan
b. Menyusun proposal ronde
5. Mendiskusikan dengan Kepala
Ruang dan atau Perawat Konsulen
6. Mencari Literatur

B Pelaksanaan
1. Mengecek persiapan pelaksaanan
ronde
2. Menyampaikan masalah masalah
pasien ( bukan penyakitnya ).
3. Menyampaikan dischange planning
sesuai topic.
4. Mengikutsertakan pasien dan
keluarga dlm ronde
5. Mengikutsertan tim untuk
memvalidasi yang disampaikan
dalam ronde.
6. Menyampaikan ronde dengan jelas
dan mudah diterima pasien.

C Evaluasi
1. Ronde dilaksanakan sesuai waktu
yang ditentukan.
2. Mendokumentasikan
Kriteria:
Nilai 1 : Sebagian kecil penampilan didemonstrasikan
Nilai 2 : Beberapa penampilan ada, tetapi ada yang kurang adekuat
Nilai 3 : Sebagian besar penampilan adekuat
Nilai 4 : Semua penampilan didemonstrasikan

Jumlah skor Tanggal :


Nilai yang diperoleh =
Nama Pembimbing :