ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

“CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)” DI RUANG MELATI

RSUD DR. HARYOTO LUMAJANG

oleh :
Nila Sa’diyah
NIM 152310101193

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2018
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Nila Sa’diyah

NIM : 152310101193
Tempat Pengkajian : Ruang Melati
Tanggal : Senin, 29 Januari 2018/ 09.30

I. Identitas Klien
Nama : Tn. K No. RM : 30-05-38
Umur : 58 Tahun Pekerjaan : Penjaga Pabrik
Jenis Kelamin : Laki-laki Status : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 29 Januari 2018, WIB
Pendidikan : SMP Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2018, 09.30 WIB
Alamat : Jalan Klonel Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Sumber Infor

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
CHF
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri.
P : nyeri dada bertambah saat beraktifitas
Q : nyeri ditusuk tusuk
R : nyeri perut sebelah kiri bagian bawah
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul dan nyeri pada saat aktifitas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
TN M mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan kurang
lebih 10 hari. Keluarga langsung membawa klien ke RSUD dr. Haryoto
Lumajang. Awal masuk ke rumah sakit hari Selasa, 23 januari 2018
 karena mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri, tidak enak makan, sering
BAK. Setelah diobservasi di IGD klien dipindahkan ke ruang Melati
untuk dilakukan rawat inap dan sampai saat ini masih dilakukan tindakan
perawatan diruang Melati.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami:
Tn. K mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Keluarga dan pasien
mengatakan bahwa pasien memiliki tidak mempunyai alergi.
c. Imunisasi: Tn. K mengatakan tidak tahu tentang imunisasi apa saja
yang pernah diberikan pada pasien
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Tn. K mengatakan sebelum sakit
perokok aktif, pasien makan teratur dan selalu melakukan aktivitas
rutin.
e. Obat-obat yang digunakan: Tn. K mengatakan pada saat merasa
pusing mengkonsumsi obat yang dijual diwarung.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan atau penyakit serupa dengan
pasien disangkal
Genogram:

Laki-laki Serumah

Perempuan Pasien

Meninggal
Hubungan suami istri
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi Kesehatan Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang sangat
penting dan dan saat diberi sakit seperti ini pasien merasa bahwa
dirinya harus lebih mendekatkan diri pada Tuhan agar diberi kesehatan
Interpretasi :
Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien tidak
terganggu
2. Pola Nutrisi/ Metabolik (ABCD) (Saat Sebelum Sakit Dan Saat Di
Rumah Sakit)
- Antropometeri
Lingkar lengan 31 cm
BB = 65 kg; TB = 163 cm; IMT = 24,1
Interpretasi :
Ukuran lingkar lengan atas pasien normal karena lebih dari 23,5 cm
IMT pasien dalam batas normal dengan hasil 24,1
0. Antropometeri
BB dulu: 45 kg
BB sekarang: 40 kg
TB: 148
IMT= 18,26
Tabel 1. Kategori IMT (WHO, 2010)
BMI
Klasifikasi
(kg/m2)
Underweight <18,50
a. Severe thinness <16,00
b. Moderate thinness 16,00-16,99
c. Mild thinness 17,00-18,49
Normal 18,50-24,49
Overweight ≥25,00
a. Pre-Obesitas 25,00-29,99
 b. Obesitas ≥30,00
c. Obesitas kelas I 30,00-34,99
d. Obesitas kelas II 35,00-39,99
e. Obesitas kelas III ≥40,00

Interpretasi:
Berdasarkan hasil perhitungan IMT, klien termasuk dalam
kategori underweight mild thinness yang ada pada rentang 17,00-
18,49

- Biomedical sign :
HB : 12,4 mg/dl
GDA : 287 mg/dl
Interpretasi :
HB klien kurang dari batas normal (normal :14,0-18,0 mg/dl). Nilai
gula darah acak lebih dari batas normal (normal 65-115 mg/dL)
- Clinical Sign :
- Mukosa mulut kering
- Kulit kering serta tidak tampak kelainan kuku
- Warna mulut sedikit pucat
- Pasien sedikit meringis
- Wajah sedikit pucat
- Mulut terasa pahit
Interpretasi :
Pasien pada saat pengkajian 29Januari 2018 berisiko mengalami
kekurangan nutrisi/ volume cairan

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS
1. Frekuensi makan 3-4 kali/hari Tidak makan selama
seminggu
 2. Porsi makan 1 piring tiap kali makan -
3. Varian makanan Nasi, ikan laut, sayur -
4. Nafsu makan Baik Klien tidak nafsu
makan
5. Hidrasi Minum teh satu gelas, Minum air putih 500
dan ± 4 gelas air putih ml/ hari
dalam sehari semalam
Interpretasi : Pola makan pasien terganggu
3. Pola Eliminasi: (Saat Sebelum Sakit Dan Saat di Rumah sakit)
Eliminasi sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2x
dalam sehari keadaan feses lunak berwarna kuning dan berbau khas.
Eliminasi saat sakit:
BAK
- Frekuensi : tidak terkaji karena klien menggunakan pempers
- Jumlah : kurang lebih 2000cc/ hari
- Warna : kuning.
- Bau : khas
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : kateter
- Keluhan : tidak nyeri, tidak keluar darah ataupun nanah
BAB
- Frekuensi : belum BAB selama MRS
- Jumlah : tidak terkaji
- Konsistensi : tidak terkaji
- Warna : tidak terkaji
- Bau : tidak terkaji
- Alat Bantu : tidak terkaji
- Kemandirian : dibantu
- Keluhan : tidak terkaji
Interpretasi :
 Pola eliminasi klien terganggu karena BAK dan BAK yang bermasalah
semenjak masuk rumah sakit
No Jenis Cairan Intake Output
1. Infus dalam 24 jam 1500 cc
2 Obat 45 cc
3 Makan dan minum susu 2000 cc
4 Urine dalam 24 jam 2000 cc
5 BAB
6 IWL 1560 cc
Total cairan 3545 cc 3560 cc
Balance cairan= intake-output= 3545-3560 = -15 cc
Dari penghitungan tersebut maka dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami kekurangan cairan sebanyak -15cc
4. Pola Aktivitas Dan Latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit:
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Setelah sakit:
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
 Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi : Pasien dapat bernafas dengan spontan

Fungsi kardiovaskuler : Mudah dipulsasi di ictus cordis intercostal V
Terapi oksigen : Pasien tidak terpasang selang oksigen
Interpretasi : Pasien dapat bernafas spontan tanpa bantuan
oksigen
5. Pola Tidur Dan Istirahat (Saat Sebelum Sakit Dan Saat Di Rumah
Sakit)
- Sehat
Pola tidur : 2x sehari
Malam (jam) : 7 jam
Siang (jam) : 2 jam
Total (jam) : 9 jam
Gangguan tidur : -
- Sakit
Pola tidur : Tidak teratur dikarenakan pasien mengatakan dirumah
sakit banyak aktivitas tidur dikarenakan lemah dan letih, jarang
beraktivitas
Keadaan bangun tidur : tidak fresh
Interpretasi : pasien mengalami gangguan pola tidur
6. Pola Kognitif Dan Perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori : Baik
Fungsi dan keadaan indera : Baik / normal
Interpretasi : tidak terdapat masalah pada pola kognitif dan perceptual
7. Pola Persepsi Diri
- Gambaran diri : Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak adanya
masalah terhadap tubuh pasien
- Identitas diri : Pasien masih memiliki orientasi yang baik terhadap
dirinya sendiri, pasien tidak memiliki gangguan identitas diri
 - Harga diri : Pasien terlihat sedih karena dirinya tidak mampu
beraktivitas dengan normal semenjak masuk rumah sakit
- Ideal Diri : Dengan memiliki penyakit ini, pasien merasa
memberatkan anggota keluarga yang lain. Ideal diri pasien terganggu
klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
- Peran Diri : Pasien merupakan suami yang bekerja sebagai petani
Interpretasi : keluarga mengatakan klien sempat mengalami gangguan
pola persepsi diri pada harga diri tapi kemudian klien dapat
memperbaiki kopingnya sekarnag
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
- Keluarga pasien mengatakan memiliki 1 istri dan 4 orang anak
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sangat menyayangi istri
dan keempat anaknya, oleh karena itu keluarga ingin cepat sembuh
dan bersama kembali dengan keluarganya di rumah. Klien merasa
senang dan bahagia karena didampingi oleh istri dan anaknya.
Interprestasi : Pasien seorang yang sangat menyayangi keluarganya
9. Pola Manajemen Koping-Stress
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga menganggap
sakit itu sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga
bagaimanapun keadannya harus diterima dan disyukuri
Interprestasi : Koping pasien dalam menghadapi masalah efektif.
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
- Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi,
tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya.
Interprestasi : Pasien menerima keadaan sakitnya dan meyakininya
sebagai jalan kehidupannya.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Klien terlihat lemah karena belum bisa beraktivitas seperti biasa
Tingkat kesadaran : GCS:E4V5M6 = 15, Compos mentis
Tanda – Tanda Vital:
 - Tekanan Darah : 140/90 mm/Hg
- Nadi : 86 X/ mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,7 C
- SpO2 : 99%
Interpretasi :
Pasien dalam keadaan komposmentis dan tekanan darah abnormal (Normal
TD 100-130/70-90 mmHg)

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : keadaan kepala ada ketombe kecil-kecil, rambut hitam sedikit
uban, distribusi rambut merata, rambut tampak berminyak dan kulit
kepala tampak berkeringat.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
1. Mata
I : simetris kanan dan kiri, tidak ada edema palpebral, sklera putih
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor 2 mm
P : tidak ada nyeri tekan di sekitar mata
2. Telinga
I : lubang telinga paten, telinga cukup bersih
P : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
I : tampak bersih, distribusi bulu hidung normal tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, septum nasi ada
P : tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
4. Mulut
Keadaan mukosa bibir lembab, mulut dan gigi lengkap terdapat karies
dan kotor
5. Leher
 Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada
benjolan ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit dileher
sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada massa.
6. Dada
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
jejas maupun lesi, tidak ada pembesaran
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian
kanan, di area jantung pekak
P : Pengembangan paru kanan kiri sama, tidak ada massa
A : Suara nafas vesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas, dan
tidak ada bunyi jantung tambahan
7. Abdomen
I : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat
penonjolan di bagian perut, umbilicus letak simetris, perut datar
A : Terdengar bising usus 8x/menit
P : Timpani
P : Nyeri ketika ditekan pada bagian bawah kuadran 6
8. Urogenital
- Pasien sering BAK, warnanya keruh seperti warna teh
- Pasien tidak BAB semenjak sakit dan MRS

9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : tangan kiri pasien terpasang infus, tangan dapat
bergerak terbatas dan pasien masih dalam keadaan berbaring
Kemampuan otot 3 3

3 3

b. Ekstremitas bawah : Tidak terdapat ulkus.

Kemampuan otot

5 5

5 5
 10. Kulit dan kuku
Kulit tampak kering, serta tidak tampak kelainan pada kuku. CRT <2
detik.
11. Keadaan lokal
Pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi dengan
sudut flexi 15-30

V. Terapi
No Jenis Dosis Dan Kontra Efek Samping Implikasi
Terapi Rute Indikasi Keperawatan
Pemberian

1 Ranitidine 2 x 50 mg Indikasi Kegelisahan, depresi, Memonitor

untuk mengurangi produksi halusinasi Reaksi alergi kemungkinan
Intravena
asam lambung sehingga dapat seperti kulit ruam, gatal efek samping
mengurangi rasa nyeri uluhati
atau gatal-gatal, obat
akibat ulkus atau tukak pembengkakan wajah, bibir,
lambung, dan masalah asam atau lidah Gangguan
lambung. pernapasan Perdarahan
yang tidak biasa atau
memar Muntah
Kontra Indikasi: Menguningnya kulit atau
Lansia, ibu hamil, menyusui, mata
penyakit ginjal, sakit paru- 
paru, masalah dengan system
kekebalan tubuh
2. Actrapid 100 IU/mL Indikasi  kulit pucat, kegugupan atau Memonitor
untuk mengobati diabetes tremor, kegelisahan, kemungkinan
Penfill x 3 mL x
mellitus yang membutuhkan kelelahan atau kelemahan efek samping
5’s insulin yang tidak biasa, obat
kebingungan, sulit
Kontra Indikasi berkonsentrasi, pusing,
Tidak diperbolehkan lapar, penglihatan kabur,
digunakan untuk pasien yang sakit kepala, mual dan
mempunyai riwayat palpitasi
hipersensitif (alergi) terhadap
 insulin manusia atau salah satu
eksipien Actrapid Penfill.,
tidak diperbolehkan digunakan
untuk penderita hipoglikemia.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Hasil pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Hasil Nilai
Pemeriksaan Jum’at 12, Januari 2018 Normal
Nilai Satuan Nilai Satuan
1. HB 12,4 Mg/dl 14,0-18,0 Mg/dl
2 Lekosit 9.970 /cmm 3500-10.000 /cmm
3 Eritrosit 4,69 juta /cmm 4,5-6,5 juta /cmm
4 LED 55 /jam 0-5/jam /jam
5 Hematocrit 375 % 35-47% %
6 Trombosit 410.000 % 150.000- %
450.000
9 SGOT 35 mU/ml Up to 37 mU/ml
10 SGPT 27 mU/ml Up to 40 mU/ml
15 Kalium serum 4,7 mMol/l 3,5-5,2 mMol/l
16 Natrium serum 137 mMol/l 135-146 mMol/l
17 Clorida serum 100 mMol/l 94-111 mMol/l
18 BUN 25,46 mg/dl 10-20 mg/dl
19 Serum creatinine 1,25 mg/dl 0,7-1,2 mg/dl
20 Uric Acid 5,9 mg/dl 1,9-5,1 mg/dl
21 Gula darah acak 387 mg/dl 1,9-115 mg/dl
22 Cholestrol 324 CHOD-PAP < 250 CHOD-PAP
23 Trigliserida 442 GPO-PAP 60-165 GPO-PAP
24 HDL Kholestrol 30 CHOD-PAP >35 CHOD-PAP
25 LDL Kholestrol 206 mg/dl <150 mg/dl
26 Gula Darah Acak 132 mg/dl 63-115 mg/dl

Lumajang, 30 Januari 2018

Pengambil Data

(Nila Sa’diyah)
NIM 152310101193
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Nyeri pada bagian Gangguan rasa
- Pasien mengatakan bahwa tidak perut sebalah kiri nyaman (00214)
nyaman karena nyeri pada bagian bawah
perut sebalah kiri bawah ↓
- Pasien mengatakan bahwa kurang Agen cidera
puas dengan keadaan biologis
DO : (iskemia)
P : nyeri dada bertambah saat ↓
beraktifitas Gangguan rasa
Q : nyeri ditusuk tusuk nyaman (00214)
R : nyeri perut sebelah kiri bagian
bawah
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul dan nyeri pada
saat aktifitas
2. DS: Pasien mengeluh Penurunan curah
- Pasien mengeluh bahwa merasa bahwa merasa jantung berhubungan

lemas, letih dan merasa berdebar lemas, letih dan dengan perubahan
frekuensi, preload,
debar merasa berdebar
afterload (00029)
DO: debar
- Keringat dingin, kulit lembab ↓
- Pasien terlihat gelisah Perubahan frekuensi,
- Nadi teraba cepat 125 x/ meni preload, afterload
↓
Penurunan curah
jantung (00029)

3. DS: Pengeluaran cairan Kekurangan

- Pasien mengeluh bahwa merasa berlebihan (diuresis volume cairan
 haus, lemah osmotic) (00027)
DO: ↓
- Tanda nadi perifer teraba lemah Hiperglikemia
- Bibir terlihat kering ↓
- Wajah Pucat Kekurangan volume
- Balance cairan= intake-output= cairan (00027)
3545-3560 = -15 cc
- Tanda Vital:
- TD :140/90 mm/Hg
- Nadi : 86 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,7 °C
4. Ds: Pasien mengatakan bahwa tidak Pasien mengatakan Ketidakseimbangan
nafsu makan selama 10 hari bahwa tidak nafsu nutrisi kurang dari
DO: makan selama 10 kebutuhan tubuh
- Tanda Tanda Vital hari berhubungan
TD :110/ 70 mm/Hg ↓ dengan Intake
Nadi : 99 x/ menit Intake Nutrisi nutrisi kurang
RR :26 x/ menit Kurang (00002)
Suhu :36,7 C ↓
- Makan 1/5 Piring Ketidakseimbangan
- Nilai HB 12,2 Mg/dl nutrisi kurang dari
- Penurunan BB 8 kg setelah sakit kebutuhan tubuh
5. DS: Pasien mengatakan Gangguan Pola
- Pasien mengatakan bahwa di bahwa di rumah Tidur (000198)
rumah sakit sering tidur sakit sering tidur
- Pasien mengatakan bahwa tidak ↓
merasa puas cukup istirahat Imobilisasi
↓
DS: Gangguan pola tidur
 - Pola tidur teratur karena
imobilisasi
- Keadaan bangun tidur tidak fresh
- Tidur 10 jam per/ hari
6.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
Tanggal Tanggal
NO Diagnosa Keterangan
perumusan pencapaian
1. Gangguan rasa nyaman yang 29 Januari 2018
berhubungan dengan Agen
cidera biologis (iskemia)
(00214)
2. Penurunan curah jantung 29 Januari 2018
berhubungan dengan
perubahan frekuensi, preload,
afterload (00029)
3. Kekurangan volume cairan 29 Januari 2018
berhubungan dengan
pengeluaran cairan berlebihan
(diuresis osmotic) akibat
hiperglikemia (00027)
4. Ketidakseimbangan nutrisi 29 Januari 2018
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Intake
nutrisi kurang (00002)
5. Gangguan Pola Tidur 29 Januari 2018
berhubungan dengan
Imbolisasi (000198)
6. Risiko Kerusakan integritas 29 Januari 2018
kulit berhubungan dengan
imobilisasi(00047)
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Gangguan rasa nyaman Tujuan : 1400. Manajemen Nyeri - Rangsangan yang berlebihan dari
yang berhubungan Pasien mengalami penurunan sensasi 1.Bina Hubungan saling percaya lingkungan akan memperberat rasa
dengan Agen cidera nyeri setelah dilakukan tindakan 2.Kaji Tanda-tanda vital nyeri
biologis (iskemia) keperawatan 3.Kaji Skala Nyeri - Teknik distraksi dan relaksasi dapat
(00214) Kriteria Hasil : 4.Ciptakan lingkungan yang tenang mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
Setelah dilakukan perawatan selama 5.Atur posisi pasien senyaman pasien
1x24 jam maka pasien menunjukkan mungkin sesuai keinginan pasien. - Posisi yang nyaman akan membantu
- Pasien secara verbal mengatakan 6.Ajarkan terapi relaksasi nafas dalam memberikan kesempatan pada otot
nyeri berkurang/ hilang 7.Observasi tingkat, frekuensi, dan untuk relaksasi seoptimal mungkin
- Pasien dapat melakukan metode reaksi nyeri yang dialami pasien - Obat –obat analgesik dapat membantu
atau tindakan untuk mengatasi atau 8.Kolaborasi dengan dokter untuk mengurangi nyeri pasien
mengurangi nyeri pemberian analgesik. - Untuk mengetahui berapa berat nyeri
- Pergerakan penderita bertambah yang dialami pasien
luas
- Tidak ada keringat dingin
 - Tanda vital dalam batas normal.( S :
36 – 37,5 C, N: 60 – 80 x /menit, T :
100 –130 mmHg, RR : 18 – 20 x
/menit ).

2. Penurunan curah Tujuan : Vital Sign Monitor - Dapat menunjukan tidak adekuat
jantung berhubungan Pasien mengalami peningkatan curah 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR perfusi serebral sekunder terhadap
dengan perubahan jantung setelah dilakukan tindakan 2. Monitor kualitas dari nadi penurunan curah jantung.
frekuensi, preload, keperawatan 3. Berikan istirahat ditempat tidu - Istirahat fisik dipertahankan untuk
afterload (00029) Kriteria Hasil : 4. Monitor jumlah dan irama jantung memperbaiki efidiensi, kontraksi
Setelah dilakukan perawatan selama dan monitor bunyi jantung jantung.
1x24 jam maka pasien menunjukkan 5. Monitor frekuensi dan irama - Stres, emosi menghsilkan
- Tanda-tanda vital dalam rentang pernafasan vasokontriksi yang meningkatkan TD
normal 6. Monitor suara paru, pola pernafasan dan menghasilkan frekuensi / kerja
- Dapat mentoleransi aktifitas, tidak abnormal jantung.
ada kelelahan 7. Identifikasi penyebab dari perubahan - Meningkatkan sediaan O2 dan
- Tidak ada edema paru, perifer dan vital sign kebutuhan miokard.
tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
3. Kekurangan volume Tujuan: 4120. Manajemen Cairan - Penurunan volume cairan darah
cairan berhubungan Pasien mengalami keseimbangan - Observasi pemasukan dan (hipovolemi) akibat dieresis osmosis
dengan pengeluaran volume cairan pengeluaran cairan setiap jam dapat dimanifestasikan oleh hipotensi,
cairan berlebihan Kriteria Hasil: - Observasi kepatenan atau kelancaran takikardi, nadi teraba lemah
(diuresis osmotic) 0601. Keseimbangan Cairan infus - Dehidrasi yang disertai demam akan
akibat hiperglikemia Setelah dilakukan perawatan selama - Monitor TTV dan tingkat kesadaran teraba panas, kemerahan, dan kering
(00027) 1x24 jam maka pasien menunjukkan tiap 15 menit, bila stabil lanjutkan di kulit. Sedangkan penurunan turgor
keseimbangan cairan dengan kriteria untuk setiap jam kulit sebagai indikasi penurunan
hasil : - Observasi turgor kulit, selaput volume cairan pada sel
- TTV dalam batas normal mukosa, akral, pengisian kapiler - Nadi yang lemah, pengisian kapiler
- Nadi perifer dapat teraba kuat - Monitor hasil pemeriksaan yang lambat sebagai indikasi
- Turgor kulit baik laboratorium : penurunan cairan dalam tubuh.
- Keseimbangan urin output a. Hematokrit Semakin lemah dan lambat dalam
- Kadar elektrolit normal b. BUN/Kreatinin pengisian, semakin tinggi derajat
- GDA normal c. Osmolaritas darah kekurangan cairan
d. Natrium
e. Kalium
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
dalam :
 a. Pemberian cairan parenteral
b. Pemberian terapi insulin
4. Ketidak seimbangan Tujuan: Untuk menyeimbangkan Manajemen gangguan makan (1034) - Memaksimalkan masukan nutrisi
nutrisi kurang dari kebutuhan nurisi pasien. - Kolaborasikan dengan tim lain untuk sebagai kebutuhan energ
kebutuhan tubuh Kriteria hasil: mengembangkan rencana - Agar terpenuhinya gizi klien
berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan selama keperawatan - Memnadirikan klien
Intake nutrisi kurang 2x24 jam ketidakseimbangan nutrisi - Ajarkan konsep nutrisi yang baik - Nutrisi klien terpenuhi
kurang dari kebutuhan tubuh, - Bangun harapan terkait dengan
menunjukan perbaikan dengan kriteria perilaku makan yang baik
hasil : Manajemnet nutrisi / cairan (1100):
- Adanya peningkatan berat badan - Tentukan status gizi pasien
sesuai dengan tujuan - Instruksikan pasien mengenai
- Berat badan ideal sesuai dengan kebutuhan nutrisi
tinggi badan - Tentukan jumlah kalori dan jenis
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan.
nutrisi - Ciptakan lingkungan yang optimal
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi saat mengkonsumsi makanan.
- Menunjukan peningkatan fungsi
 pengecapan dari menelan
- Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti

5. Gangguan Pola Tidur Tujuan: untuk mengatur kebutuhan Manajemen lingkungan (6480): - Untuk mengetahui kesadaran, dan
berhubungan dengan tidur klien - Pantau keadaan umum pasien dan kondisi tubuh dalam keadaan
Imbolisasi (000198) Kriteria Hasil: TTV normal atau tidak.
Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam - Kaji Pola Tidur. - Untuk mengetahui tingkat
klien tidak mengalami gangguan pola - Ciptakan lingkungan yang aman bagi kegelisahan.
tidur. pasien - Menciptakan kenyamanan untuk
Dengan kriteria hasil: - Sediakan linen dan pakaian dalam pasien
-tidak ada kelelahan kondisi baik , bebas dari residu dan
-Klien puas dengan lingkungan fisik noda.
6. Risiko Kerusakan Tujuan: 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan - Mencegah terjadinya infeksi yang
integritas kulit Pasien tidak mengalami kerusakan pakaian yang longgar dapat membuat membuat terjadinya
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
berhubungan dengan integritas kulit kerusakan integritas kulit
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
imobilisasi(00047) Kriteria Hasil: bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
selama….. kerusakan integritas kulit pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya
pasien teratasi dengan kriteria hasil: kemerahan
- Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik
- Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
Diagnosa : Gangguan rasa nyaman yang berhubungan dengan Agen cidera biologis (iskemia)
(00214)
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
29 Januari 1400. Manajemen Nyeri 29 Januari 2018
2018 1. Membina Hubungan saling percaya NILA Pukul 10.30 WIB
09.50 R : Pasien kooperatif S : pasien mengatakan masih
09.52 2. Mengkaji Tanda-tanda vital NILA nyeri tapi berkurang
R : TTV : TD: 130/80, N: 83, RR: 22, O: TD: 130/80, N: 125, RR:
Suhu 37°C 22, Suhu 37°C , Skala Nyeri 3
09.55 3. Mengobservasi Skala Nyeri NILA A: masalah Gangguan rasa
R : Skala nyeri 3 nyaman teratasi sebagian
09.58 4. Menciptakan lingkungan yang tenang NILA P: Lanjutkan intervensi,
bagi pasien Mengobservasi tingkat,
R: lingkungan pasien sudah tenang dan frekuensi, dan reaksi nyeri
aman NILA yang dialami pasien
10.00 5. Mengatur posisi pasien semi fowler
R : Pasien merasa nyaman NILA 30 Januari 2018
10.05 6. Mengajarkan terapi relaksasi nafas dalam Pukul 07.30 WIB
R : Pasien dapat melakukan terapi S : pasien mengatakan masih
relaksasi nafas dalam NILA nyeri tapi berkurang
10.10 7. Mengobservasi tingkat, frekuensi, dan O: TD: 120/80, N: 80, RR:
reaksi nyeri yang dialami pasien 20, Suhu 36°C , Skala Nyeri 1
R : Pasien mengatakan nyeri sudah NILA A: masalah Gangguan rasa
berkurang nyaman teratasi sebagian
10.30 8. Berkolaborasi dengan dokter untuk P: Lanjutkan intervensi,
pemberian analgesik Mengobservasi tingkat,
R : Pemberian Ranitidine 2 x 50 mg frekuensi, dan reaksi nyeri
yang dialami pasien
Diagnosa : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, preload,
afterload (00029)
29 januari Vital Sign Monitor
2018 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
R:
2. Monitor kualitas dari nadi
R:
3. Berikan istirahat ditempat tidu
R:
4. Monitor jumlah dan irama jantung dan
monitor bunyi jantung
R : Nadi 125 x/menit Takikardi
5. Monitor suara paru, pola pernafasan
abnormal
R : Terdengar suara gallop
6. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
R:

Diagnosa : Kekurangan Volume Cairan Berhubungan Dengan Pengeluaran Cairan Berlebihan

(Diuresis Osmotic) Akibat Hiperglikemia (00027)
29 januari 4120. Manajemen Cairan 29 Januari 2018
2018 1. Mengobservasi pemasukan dan NILA Pukul 11.00 WIB
10.35WIB pengeluaran cairan setiap jam S : Pasien mengatakan
R : Balance cairan= intake-output= minum sedikit BAK sering.
3545-3560 = -15 cc O: TTV dalam batas normal
10.40WIB 2. Mengobservasi kepatenan atau TD: 120/80, N: 83, RR: 22,
kelancaran infus NILA Suhu 37°C, GDA : 287
R : Infus lancer tidak macet A: masalah kekurangan
09.45WIB 3. Memonitor TTV tiap 15 menit, bila volume cairan kurang dari
stabil lanjutkan untuk setiap jam NILA kebutuhan tubuh teratasi
 R : TTV dalam batas normal TD: sebagian
120/80, N: 83, RR: 22, Suhu 37°C, P: Lanjutkan intervensi,
GDA : 287 - Memonitor hasil
09.48WIB 4. Mengobservasi turgor kulit, selaput NILA pemeriksaan Laboratorium
mukosa, akral - Berkolaborasi dengan tim
R : Akral hangat NILA kesehatan lain dalam
5. Memonitor hasil pemeriksaan pemberian terapi insulin
laboratorium : 30 januari 2018
a. BUN/Kreatinin Pukul 08.00 WIB
R : 1,25 dalam batas normal S : Pasien mengatakan
b. Natrium minum sedikit BAK sering.
R : 137 dalam batas normal NILA O: O: TD: 120/80, N: 80,
6. Berkolaborasi dengan tim kesehatan RR: 20, Suhu 36°C, GDA :
lain dalam : 254
a. Pemberian cairan parenteral A: masalah kekurangan
b. Pemberian terapi insulin volume cairan kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi,
- Memonitor hasil
pemeriksaan Laboratorium
- Berkolaborasi dengan tim
kesehatan lain dalam
pemberian terapi insulin
Diagnosa : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Intake nutrisi kurang (00002)
29 Januari Manajemen gangguan makan (1034) 29 januari 2018
Pukul 12. 1. Berkolaborasi dengan tim gizi guna NILA Pukul 07.30 WIB
WIB pemberian asupan makanan. S : pasien mampu
R: pasien. Makan 1/5 porsi menjelaskan nutrisi yang baik
 2. Mengajarkan konsep nutrisi yang NILA O: TD: 100/70, N: 86, RR:
baik 25, batuk, masih terpasang
R: pasien mengerti nasal
3. Menentukan status gizi pasien NILA A: masalah ketidak
R: pasien kurang gizi seimbangan nutrisi kurang
4. Menginstruksikan pasien mengenai NILA dari kebutuhan tubuh teratasi
kebutuhan nutrisi P:Hentikan intervensi,
R: pasien makan 1/5 porsi. NILA
5. Menciptakan lingkungan yang
optimal saat mengkonsumsi makanan
R: Lingkungan tampak bersih
Diagnosa : Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Imobilisasi (000198)
29 Januari Manajemen lingkungan (6480): 29 Januari 2018
2018 1. Memantau keadaan umum pasien dan NILA Pukul 11.30 WIB
10.00 TTV S : pasien mengatakan
WIB R : TTV dalam batas normal TD: aktivitasnya banyak tidur
120/80, N: 83, RR: 22, Suhu 37°C, dikasur
GDA : 287 O: TTV dalam batas normal
10.10 2. Mengkaji Pola Tidur. NILA TD: 120/80, N: 83, RR: 22,
WIB R: Pasien mengatakan aktivitasnya banyak Suhu 37°C, GDA : 287
tidur dikasur A: masalah Gangguan pola
3. Menciptakan lingkungan yang aman NILA tidur teratasi sebagian
bagi pasien P: Lanjutkan intervensi
R: lingkungan pasien sudah aman Mengkaji Pola Tidur
terhindar dari benda berbahaya. NILA
10.13 4. Menyediakan linen dan pakaian dalam
WIB kondisi baik, bebas dari residu dan
noda.
R:
1. lingkungan pasien bersih
Diagnosa : Risiko Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi (00047)
29 Januari 1. Menganjurkan pasien untuk NILA 29 Januari 2018
2018 menggunakan pakaian yang longgar Pukul 11.45 WIB
R : Pasien mampu menggunakan
10.15WIB S : pasien dapat mengindari
pakaian yang longgar NILA
2. Menghindari kerutan pada tempat tidur kerutan pada tempat tidur
R : Pasien mampu melakukannya NILA O: Pasien mampu
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap menggunakan pakaian yang
bersih dan kering
NILA longgar
R : Pasien mampu melakukannya
4. Memobilisasi pasien (ubah posisi A: masalah risiko kerusakan
pasien) setiap dua jam sekali NILA integritas kulit teratasi
R : Pasien mampu melakukannya
sebagian
5. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan P: Lanjutkan intervensi
R : Tidak ada kulit yang kemerahan Memobilisasi pasien dan
memonitor kulit