B.

Asuhan Keperawatan Teoritis pada Paien Dengan Stroke Iskemik

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia 50-65 tahun),

jenis kelamin, Pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,

status perkawinan, tanggal dan jam MRS, nomor register, tanggal

pengkajian, doagnosa medis/dokter.

2) Identitas penanggung jawab

Sumber informasi, keluarga terdekat yang dapat dihubungi,

Pendidikan, pekerjaan, alamat.

3) Genogram

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak pada satu sisi tubuh,

bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi (Alisa 2016).

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Serangan stroke iskemik seringkali berlangsung saat mendadak, pada

saat klien tidur/istirahat, atau pada saat sedang melakukan aktivitas

atau bahkan tidak sedang melakukan aktivitas.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,

kolestrol dan obesitas.

18
 4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi atau diabetes militus

(Alisa, 2016).

c. Kebutuhan Dasar Manusia (Pola fungsional Gordon)

1) Pola Persepsi Manajemen Kesehatan

Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan,

persepsi terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan,

kemampuan menyusun tujuan biasanya ada riwayat perokok,

penggunaan alcohol (Alisa, 2016).

2) Pola Nutrisi dan Matabolik

Menggambarkan intake makanan, keseimbangan caiaran dan

elektrolit, nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan,

mual/muntah, kebutuhan jumlah zat gizi, masalah/penyembuhan

kulit, adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

muntah pada fase akut (Alisa, 2016).

3) Pola Eliminasi

Menggambarkan pola fungsi ekskresi, kandung kemih dan kulit.

Biasnya terjadi inkontinensia urine dan pad pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus (Alisa, 2016).

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan dan

sssirkulasi. Pentingnya latihan/gerak dalam keadaan sehat dan sakit.

19
 Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensori atau mudah Lelah (Alisa, 2016).

5) Pola Istirahat dan Tidur

Menggambarkan pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi.

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat kejang otot/nyeri

otot (Alisa, 2016).

6) Pola Persepsi Kognitif

Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecapan, taktil,

penciuman, persepsi nyeri, Bahasa, memori dan pengambilan

keputusan. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien

mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat ganguan bicara

(Alisa, 2016).

7) Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap dan

kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri, identitas

dan ide diri sendir. Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,

mudah marah, tidak kooperatif (Alisa, 2016).

8) Pola Peran dan Hubungan

Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga

lainnya. Adanya perubahan peran dan hubungan karena klien

mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara

(Alisa, 2016).

9) Pola Kesehatan Reproduksi/Seksual

20
 Menggambarkan kepuasan/masalah dan seksualitas-reproduksi.

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa

pengobatan stroke seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis

histamin (Alisa, 2016).

10) Pola Koping Intoleransi Stres

Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan

menggunakan sistem pendukung. Klien biasanya mengalami

kesulitan untuk memecahkan masalah kerena gangguan proses piker

dan kesulitan berkomunikasi (Alisa, 2016).

11) Pola Nilai dan Kepercayaan

Menggambarkan spiritualitas, nilai system kepercayaan, dan tujuan

dalam hidup. Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah

laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi

tubuh (Alisa, 2016)

d. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara kadang menaglami

gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia,

tanda-tanda vital, TD meningkat, denyut nadi bervariasi.

2) Pemeriksaan integument

a) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Di samping itu

perlu juga dikaji tanda-tanda decubitus terutama pada daerah

21
 yang menonjol karena klien CVA (Cerebro Vaskuler Accident)

Bleeding harus bed rest 2–3 minggu.

b) Kuku: perlu dilihat adanya kelainan bentuk jari dan kuku, sanosis.

c) Rambut: umumnya tidak ada kelainan

3) Pemeriksaan Leher dan Kepala

a) Kepala: bentuk normocephalic

b) Wajah: umumnya tidak simetris yaitu moncong ke salah satu sisi.

c) Leher: tidak ada kelainan

4) Pemeriksaan Dada

Pernafasan kadang didapatkan suara terdengar ronhci, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan reflex batuk dan menelan.

5) Pemeriksaan Abdomen

Terjadi penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

6) Pemeriksaan genetalia dan anus

Pemeriksaan ini kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

7) Pemeriksaan Ekstremitas

Pemeriksaan sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

(Alisa, 2016).

e. Pemeriksaan Neurologi

1) Pemeriksaan Saraf Kranial

22
a) Saraf kranial I (Olkfaktorius), berfungsi sebagai sensoro terhadap

bau–bau pemeriksaan klinis: dengan mata tertutup, pasien

diperintahkan mengidentifikasi bau yang sudah dikenal (kopi,

tembakau). Masing-masing lubang hidung diuji secara terpisah.

b) Saraf kranial II (Optikus), berfungsi sebagai ketajaman

penglihatan, pemeriksaan klinis: pemeriksaan dengan kartu

Snellen: lapang pandang: pemeriksaan aftalmoskopi.

c) Saraf kranial III (Okulomotorius) IV, (troklear) dan VI,

(abdusen), berfungsi sebagai pengaturan gerakan-gerakan mata:

saraf kranial III turut dalam pengaturan gerakan kelopak mata,

kontriksi otot pad pupil dan otot siliaris, dengan mengontrol

akomodasi pupil, pemeriksaan klinis: kaji rotasi ocular,

mengkonjugasikan gerakan nystagmus. Kaji reflex pupil dan

periksa kelopak mata terhadap adanya ptosis.

d) Saraf kranial V (trigeminal), berfungsi sebagai:

(1) sensasi pada wajah, pemeriksaan klinis: anjuran pasien

menutup kedua mata. Sentuhan kapas pada dahi, pipi dan

dagu. Bandingkan kedua sisi yang berlawanan. Sensitivitas

terhadap nyeri daerah permukaan di uji dengan

menggunakan benda runcing dan diakhiri dengan spatel lidah

yang tumpul. Lakukan pengkajian dengan benda tajam dan

tumpul secara bergantian. Catat masing–masing gerakan dari

tusukan benda tajam dan tumpul. Jika responnya tidak sesuai,

23
 uji sensasi suhu dengan lubang kecil yang berisi air panas

atau dingin dan gunakan saling bergantian.

(2) Reflex kornea, pemeriksaan klinis: pada saat pasien melihat

keatas, lakukan sentuhan ringan dengan sebuah gumpalan

kapas kecil didaerah temporal masing – masing kornea. Bila

terjadi kedipan mata keluarnya air mata adalah merupakan

respon yang normal.

(3) Mengunyah, pemeriksaan klinis: pegang daerah rahang

pasiendan rasakan gerakan dari sisi ke sisi. Palpasi otot

maseter dan temporal apakah kekuatannya sama atau tidak

ada.

e) Saraf kranial VII (fasial), berfungsi sebagai:

(1) Gerak otot wajah, ekspresi wajah, sekresi air mata dan ludah,

pemeriksaan klinis: observasi simetrisitas gerakan wajah

saat: tersenyum, bersiul, mengangkat alis, mengerutkan dahi,

saat menutupkan mata rapat–rapat (juga saat membuka

mata). Observasi apakah wajah mengalami paralis flaksid

(lipatan dangkal nasolabial).

(2) Rasa kecap: duapertiga anterior lidah, pemeriksaan klinis:

pasien mengekstensikan lidah. Kemampuan lidah

membedakan rasa gula dan garam.

f) Saraf kranial VIII (vestibulokoklear), berfungsi sebagai

keseimbangan dan pendengaran, pemeriksaan klinis:

24
 (1) Uji bisikan suara dan bunyi detak jam.

(2) Uji untuk lateralisasi (Weber).

(3) Uji untuk konduksi udara dan tulang (Rinne).

g) Saraf kranial IX (Glusofaringeus), berfungsi sebagi rasa kecap:

sepertiga lidah bagian posterior, pemeriksaan klinis: Kaji

kemampuan pasien untuk membedakan rasa gula dan garam pada

sepertiga posterior lidah.

h) Saraf kranil X (vegus), berfungsi sebagai:

(1) Kontraksi faring, pemeriksaan klinis: Tekan spatel lidah

posterior, atau mengstimulasi faring posterior untuk

menimbulkan reflex menelan.

(2) Gerakan simetris dari pita suara, pemeriksaan klinis: adanya

suara resak.

(3) Gerakan simetris palatu mole, pemeriksaan klinis: minta

pasien mengatakan “ah”. Observasi terhadap peninggian

ovula simetris dan palatu mole.

(4) Gerakan dan sekresi visera torakal dan abdominal.

i) Saraf kranial XI (aksesorius spinal), berfungsi sebagai gerakan

otot sternocleidomastoid dan trapezius, pemeriksaan klinis:

palpasi dan catat kekuatan otot trapezius pada saat pasien

mengangkat bahu sambal melakukan penekanan. Palpasi dan

catat otot sternocleidomastoid pasien saat memutar kepala sambal

25
 dilakukan penahanan dengan tangan penguji kearah yang

berlawanan.

j) Saraf kranial XII (hipoglosus), berfunngsi sebagai gerakan lidah,

pemeriksaan klinis: bila pasien menjulurkan lidh keluar, terdapat

deviasi atau tremor kekuatan lidah dikaji dengan cara pasien

menjulurkan dan menggerakan ke kiri / ke kanan sambal di beri

tahanan.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

penurunan aliran darah ke otak (aeterosklerosis, embolisme)

b. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot

facial/oral.

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan

keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cidera otak.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke.

e. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan ketajaman penglihatan.

f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/hemiplegia,

penurunan mobilitas.

g. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus vagus

atau hilangnya refleks muntah.

h. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi

nerfus hipoglosus (Keliat, 2015)

26