Buku Sop 2017 PDF

WALI KOTA BEKASI
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN WALI KOTA BEKASI

NOMOR : 060/Kep.364-DPMPTSP/VIII/2017
TENTANG
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDARD OPERATING PROCEDURE DI

LINGKUNGAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU
PINTU (DPMPTSP) KOTA BEKASI
WALI KOTA BEKASI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat khususnya di bidang pelayanan perizinan serta mendorong
pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan investasi, maka perlu
adanya sistem pemberian izin yang cepat, efisien, simple dan terpadu;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a, maka perlu menetapkan Keputusan Wali Kota tentang Tata Cara
Proses Pemberian Izin/Standard Operating Procedure di Lingkungan
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Bekasi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Bekasi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1996 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3663);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
4. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang

i
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5049);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
7. Undang-undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi

Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
5601);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
11. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang

Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
14. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 20/M-DAG/PER/4/2014

tentang Pengendalian dan Pengawasan Terhadap Pengadaan,
Peredaran dan Penjualan Minuman Beralkohol sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan
Nomor 06/M-DAG/PER/1/2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 20/M-DAG/PER/4/2014
ii
tentang Pengendalian dan Pengawasan Terhadap Pengadaan,
Peredaran dan Penjualan Minuman Beralkohol;
15. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 13 Tahun 2007 tentang

Penyelenggaraan Pelayaan Publik di Kota Bekasi (Lembaran Daerah
Kota Bekasi Tahun 2007 Nomor 13 Seri E );
16. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 06 Tahun 2016 tentang Urusan
Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Daerah Kota Bekasi
(Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun 2016 Nomor 6 Seri E);
17. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 07 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Bekasi (Lembaran
Daerah Kota Bekasi Tahun 2016 Nomor 7 Seri D).
Memperhatikan :1. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

63 Kep/M.Pan/07/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
2. Peraturan Wali Kota Bekasi Nomor 80 Tahun 2016 tentang Kedudukan,

Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja pada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Bekasi (Berita Daerah Kota Bekasi Tahun 2016 Nomor 80 Seri D);
3. Keputusan Wali Kota Bekasi Nomor : 503/Kep.17-DPMPTSP/I/2017

tentang Kewenangan Penandatanganan Penerbitan Dokumen
Perizinan dan Non Perizinan Terkait Penetapan Retribusi Daerah oleh
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Dalam
Masa Transisi Pemberlakuan Struktur Kelembagaan Baru;
4. Keputusan Wali Kota Bekasi Nomor 060/Kep.362-Org/VIII/2017

tentang Perizinan dan Non Perizinan yang Ditandatangani oleh Wali
Kota Bekasi;
5. Keputusan Wali Kota Bekasi Nomor 060/Kep.363-Org/VIII/2017

tentang Pelimpahan Kewenangan Penandatanganan Perizinan
dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Camat;
6. Surat Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/ Kepala Badan

Perencanaan Pembangunan Nasional Nomor 0085/M.PPN/03/2016
tanggal 17 Maret 2016 tentang Pelaksanaan Simplifikasi Regulasi;
7. Berita Acara Nomor 510/31-DPMPTSP-SET tentang Tata Cara

Proses Pemberian Izin/Standard Operating Procedure (SOP) Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kota Bekasi Tahun 2017, tanggal 02 Agustus 2017.
iii
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Tata Cara Proses Pemberian Izin/Standard Operating Procedure di

Lingkungan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Bekasi.
KEDUA : Tata Cara sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum dalam

Lampiran I sampai dengan Lampiran XXXVIII yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA : Tata Cara Proses Pemberian Izin/Standard Operating Procedure
digunakan sebagai acuan bagi Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) dalam pelaksanaan
pelayanan perizinan dan non perizinan.
KEEMPAT : Dengan ditetapkannya Keputusan Wali Kota Bekasi tentang Tata

Cara Proses Pemberian Izin/Standard Operating Procedure di
Lingkungan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Keputusan Wali Kota Bekasi
Nomor: 060/Kep.513-BPPT/XI/2016 tentang Perubahan Keempat
terhadap Keputusan Wali Kota Bekasi Nomor: 060 /Kep.454-BPPT/
XII/2014 tentang Tata Cara Proses Pemberian Izin/Standard Operating
Procedure di Lingkungan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota
Bekasi dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku efektif selambat-lambatnya 1 (satu) bulan

setelah ditetapkan dan akan diadakan perubahan apabila dipandang
perlu.
Ditetapkan di
Bekasi, 4 Agustus 2017
WALI KOTA BEKASI,
RAHMAT EFFENDI
Tembusan Yth :
1. Menteri Dalam Negeri;
2. Gubernur Jawa Barat;
3. Wakil Wali Kota Bekasi
4. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Bekasi;
5. Inspektur Kota Bekasi.
iv
DAFTAR ISI PERUBAHAN KEEMPAT
STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP) DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (DPMPTSP)
KOTA BEKASI
LAMPIRAN HAL
KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI i-iv
DAFTAR ISI v-vii
LAMPIRAN I SOP PELAYANAN IZIN PRINSIP LOKASI ............................... 1

Mekanisme Pengurusan Pelayanan Izin Lokas........................ 3
Persyaratan Pemberian Izin Prinsip Lokasi .............................. 4
LAMPIRAN IIA SOP PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) .... 5

Mekanisme Prosedur Tetap / Standard Operating Procedure
(SOP) Izin Mendirikan Bangunan .............................................. 7
Persyaratan Administrasi dan Teknis Penerbitan SIPMB/IMB ... 8
LAMPIRAN IIB SOP PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN RUMAH

TINGGAL TUNGGAL .............................................................. 17
(SOP) Izin Mendirikan Bangunan Online...................................... 19
Persyaratan Administrasi dan Teknis Penerbitan SIPMB / IMB
(Online) ..................................................................................... 20
LAMPIRAN III SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PENDIRIAN RUMAH

SAKIT SWASTA........................ 21
Mekanisme Pengurusan Izin Mendirikan Rumah Sakit Swasta 23
Izin Mendirikan Rumah Sakit ..................................................... 24
LAMPIRAN IV SOP PELAYANAN KESEHATAN SURAT IZIN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT SWASTA ............................................. 25
Mekanisme Pengurusan Izin Operasional Rumah Sakit........... 27
Izin Operasional Rumah Sakit ................................................... 28
LAMPIRAN V SOP PELAYANAN KESEHATAN SURAT IZIN PERUBAHAN

STATUS RUMAH SAKIT SWASTA ............................... 29
Mekanisme Pengurusan Izin Perubahan Status Rumah
Sakit................................................................................ 31
Persyaratan Perubahan Status Rumah Sakit ............................... 32
LAMPIRAN VI SOP PELAYANAN KESEHATAN SURAT IZIN PENINGKATAN

KLASIFIKASI RUMAH SAKIT..................................................... 33
Mekanisme Pengurusan Izin Perubahan Klasifikasi Rumah
Sakit....................................................................................... 35
Persyaratan Perubahan Klasifikasi Kelas Rumah Sakit ............ 36
LAMPIRAN VII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PRAKTEK DOKTER .... 37

Mekanisme Pengurusan Praktek Dokter Umum / Dokter Gigi
/ Dokter Spesialis / Dokter Spesialis Gigi ................................ 38
v
Persyaratan Praktek Dokter Umum / Dokter Gigi / Dokter
Spesialis / Dokter Spesialis Gigi ............................................... 40
LAMPIRAN VIII SOP PELAYANAN IZIN PRINSIF PENANAMAN

MODAL..................................................................... 41
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Izin Prinsip Penanaman
Modal (Izin Prinsip, Izin Prinsip Perluasan, Izin Prinsip
Penggabungan, Izin Prinsip Perubahan) .................................. 23
Izin Prinsip Perluasan, Izin Prinsip Penggabungan, Izin Prinsip
Perubahan) ................................................................................ 44
LAMPIRAN IX SOP PELAYANAN IZIN USAHA PENANAMAN MODAL........ 47

Mekanisme Pengurusan Izin (Izin Usaha, Izin Usaha Perluasan,
Izin Usaha Perubahan, Izin Usaha Penggabungan) ................... 49
Izin (Izin Usaha, Izin Usaha Perluasan, Izin Usaha Perubahan,
Izin Usaha Penggabungan) ....................................................... 50
LAMPIRAN X SOP PELAYANAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH

B3 (IPSLB3), IZIN PENGUMPULAN LIMBAH INDUSTRI DAN
PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA KOTA ........................ 55
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Izin Penyimpanan
Sementara Limbah B3 (IPSLB3), Pengumpulan Limbah B3
Skala Kota ................................................................................. 57
Persyaratan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 (IPSLB3),
Izin Pengumpulan Limbah B3 Skala Kota, Izin Pengelolaan
Limbah Industri Lainnya ............................................................. 58
LAMPIRAN XI SOP PELAYANAN IZIN OPERASIONAL SEKOLAH

SWASTA.................................................................................... 61
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Izin Pendirian Sekolah
Swasta....................................................................................... 63
Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Swasta ............................... 64
LAMPIRAN XII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN MENYELENGGARAKAN

PUSKESMAS............................................................................. 67
Mekanisme Pengurusan Izin Menyelenggarakan Pusat
Pelayanan Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) .................. 69
Persyaratan Izin Menyelenggarakan Pusat Pelayanan
Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) ................................... 70
LAMPIRAN XIII SOP PELAYANAN IZIN LINGKUNGAN (IL) ............................... 71

Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Lingkungan. 73
Persyaratan Surat Izin Lingkungan ............................................ 74
LAMPIRAN XIV SOP PELAYANAN SURAT IZIN PENGGUNAAN TEMPAT

MAKAM (IPTM) ......................................................................... 75
Mekanisme Pengurusan Pelayanan IPTM (Online) ................. 77
Persyaratan Izin Penggunaan Tanah Makam (IPTM) .................. 78
LAMPIRAN XV SOP PELAYANAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) ..................... 79

Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Usaha Industri .. 81
vi
Persyaratan Izin Usaha Industri (IUI) (Berbadan Hukum) ......... 82
LAMPIRAN XVI SOP PELAYANAN SURAT IZIN PERDAGANGAN SIUP DAN

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) ............................. 85
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Usaha
Perdagangan dan Surat Izin Tanda Daftar Perusahaan (Online). 87
Persyaratan Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUO)
dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Online ............................... 88
LAMPIRAN XVII SOP PELAYANAN SURAT IZIN TANDA DAFTAR GUDANG

(TDG) .................................................................................... 89
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Tanda Daftar
Gudang (TDG) .......................................................................... 91
Persyaratan Tanda Daftar Gudang ............................................ 92
LAMPIRAN XVIII SOP PELAYANAN SURAT IZIN PENGUSAHA ANGKUTAN

KOTA (SIPA) ............................................................................. 93
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Usaha Angkutan
(SIPA) ........................................................................................ 95
Persyaratan Pemberian Izin Surat Ijin Pengusaha Angkutan .... 96
LAMPIRAN XIX SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN APOTEK ....................... 100

Mekanisme Pengurusan Izin Apotek ......................................... 103
Ketentuan Umum Untuk Menyelenggarakan Apotek ................. 104
LAMPIRAN XX SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PEDAGANG ECERAN

OBAT (TOKO OBAT) ................................................................. 107
Mekanisme Pengurusan Izin Pedagang Toko Obat .................... 109
Persyaratan Penyelenggaraan Izin Pedagang Toko Obat ........ 110
LAMPIRAN XXI SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN OPTIKAL ....................... 113

Mekanisme Pengurusan Izin Optikal ........................................ 115
Izin Pelayanan Kesehatan Penyelenggaraan Izin Optikal ......... 116
LAMPIRAN XXII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN SALON KECANTIKAN.. 117

Mekanisme Pengurusan Izin Salon Kecantikan ........................ 119
Persyaratan Permohonan Penyelenggaraan Izin Salon
Kecantikan ................................................................................. 120
LAMPIRAN XXIII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN LABORATORIUM

KLINIK SWASTA ....................................................................... 121
Mekanisme Pengurusan Izin Penyelenggaraan Laboratorium
Swasta ....................................................................................... 123
Persyaratan Izin Penyelenggaraan Laboratorium Swasta
(Pratama) .................................................................................. 124
.
LAMPIRAN XXIV SOP PELAYANAN KESEHATAN PENYELENGGARAAN IZIN
PENGOBATAN TRADISIONAL ............................................. 125
Mekanisme Pengurusan Izin Penyelenggaraan Pengobatan
Tradisional ................................................................................ 127
Izin Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional ......................... 128
vii
LAMPIRAN XXV SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PENDIRIAN KLINIK ...... 129
Mekanisme Pengurusan Izin Mendirikan Klinik ......................... 131
Izin Mendirikan Klinik ................................................................. 132
LMAPIRAN XXVI SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PENDIRIAN DAN

PENYELENGGARAAN TUKANG GIGI .................................... 133
Mekanisme Pengurusan Izin Tukang Gigi ................................. 135
Persyaratan Penyelenggaraan Izin Tukang Gigi ....................... 136
LAMPIRAN XXVII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PRAKTEK BIDAN ....... 139
Mekanisme Pengurusan Izin Praktek Bidan ............................. 141
Persyaratan Izin Praktek Bidan ................................................. 142
LAMPIRAN XXVI II SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN KERJA BIDAN .............. 143
Mekanisme Pengurusan Izin Kerja Bidan ................................. 145
Persyaratan Izin Kerja Bidan ..................................................... 146
LAMPIRAN XXIX SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN OPERASIONAL KLINIK... 147

Mekanisme Pengurusan Izin Operasional Klinik ....................... 149
Persyaratan Izin Operasional Klinik ........................................... 150
LAMPIRAN XXX SOP PELAYANAN SURAT IZIN TANDA DAFTAR USAHA

PARIWISATA (TDUP) DAN IZIN PENYELENGGARAAN
HIBURAN .............................................................................. 151
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Tanda Daftar
Usaha Pariwisata (TDUP) ........................................................ 153
Persyaratan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) dan Izin
Penyelenggaraan Hiburan ......................................................... 154
LAMPIRAN XXXI SOP PELAYANAN IZIN PENYELENGGARAAN /

PEMASANGAN REKLAME .................................................... 157
(SOP) Penyelenggaraan / Pemasagan Reklame ..................... 159
Persyaratan Izin Penyelenggaraan / Pemasangan Reklame..... 160
LAMPIRAN XXXII SOP PELAYANAN IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM) DAN
IZIN USAHA PEMBELANJAAN (IUPP) ................................ 165
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Usaha Toko
Modern ............................................................................... 167
Persyaratan Izin Usaha Toko Modern ................................ 168
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Usaha Pusat
Perbelanjaan ............................................................................. 170
Persyaratan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan .............................. 171
LAMPIRAN XXXIII SOP PELAYANAN IZIN PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA ...... 173
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Izin Pendirian Sekolah
Swasta ...................................................................................... 175
Persyaratan Izin Pendirian Sekolah Swasta .............................. 176
viii
LAMPIRAN XXXIV SOP PELAYANAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK.... 177
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Usaha Jasa
Konstruksi (iujk) Online.............................................................. 179
Persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Online .............. 180
LAMPIRAN XXXV SOP PELAYANAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

(SIPLC) ..................................................................................... 181
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Pembuangan
Limbah Cair (SIPLC) ................................................................. 183
Persyaratan Surat Izin Pembuangan Limbah Cair (SIPLC) ....... 184
LAMPIRAN XXXVI SOP PELAYANAN PEMBUBARAN DAN PENGHAPUSAN

DARI DAFTAR PERUSAHAAN ............................................ 185
Mekanisme Pengurusan Pembubaran Perseroan Terbatas
(PT) dan Perseroan Komanditer (CV) dan Penghapusan dari
Daftar Perusahaan .................................................................... 187
Persyaratan Pembubaran Perseroann Terbatas (PT) dan
Perseroan Komanditer (CV) dan penghapusandari daftar
perusahaan............................................................................... 188
LAMPIRAN XXXVII SOP PELAYANAN SURAT PERPANJANGAN IZIN

MEMPERKERJAKAN TENAGA KERJA ASING (IMTA) ............ 189
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Surat Izin Memperkerjakan
Tenaga Kerja Asing (IMTA) ....................................................... 190
Persyaratan Perpanjangan IMTA Sesuai PERDA Nomor
16/2014 dan Perwal Nomor 52/2014 ........................................ 191
LAMPIRAN XXXVIII SOP PELAYANAN IZIN PENJUALAN LANGSUNG MINUMAN

KERAS GOLONGAN A, B DAN C (SIUP-MB) ........................... 193
Mekanisme Pengurusan Pelayanan Izin Usaha Perdagangan
/Tempat Penjualan Minuman Beralkohol di Hotel Bintang 3, 4,
5, PUB dan Bar ......................................................................... 195
Persyaratan Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol .... 196
ix
xii
LAMPIRAN I
TENTANG : TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN / STANDARD OPERATING
PROCEDURE DI LINGKUNGAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (DPMPTSP) KOTA
BEKASI
STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)

PELAYANAN IZIN PRINSIP LOKASI
PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENANAMAN MODAL
KOTA BEKASI
TAHUN 2017
1
2
3
PERSYARATAN PEMBERIAN IZIN PRINSIP LOKASI
A. PERSYARATAN
1. Surat permohonan dan Surat pernyataan dokumen sesuai aslinya (materai 6000)
2. Rekomendasi BKPRD
3. Foto copy akta pendirian perusahaan yang disahkan pejabat yang berwenang
4. Foto copy KTP pimpinan perusahaan atau KTP pemohon perorangan yang masih
berlaku
5. Surat kuasa pengurusan dan Foto copy KTP yang diberi kuasa, apabila dikuasakan
6. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah
7. Foto copy Risalah Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah (ASPEK Tata Guna
Tanah) dari Kantor Pertanahan Kota Bekasi (≥1Ha yang belum dikuasakan/dimiliki)
8. Denah tanah di lokasi yang dimohonkan/pra Site Plan
9. Proposal kegiatan, yang memuat jenis kegiatan secara spesifik, latar belakang, tujuan,
uraian kegiatan (proses produksi), kebutuhan tenaga kerja, profil perusahaan, dan
neraca keuangan perusahaan.
10. Dokumen kepemilikan hak atas tanah bagi penanggung jawab yang telah memiliki
tanah untuk rencana kegiatannya (surat tanah)
11. Surat pernyataan bersedia menyelesaikan masalah di Lapangan (bila terjadi masalah)
12. Surat Pernyataan kesanggupan membayar ganti rugi dan penyediaan sarana sosial
dan fasilitas lingkungan (untuk perorangan).

WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
4
LAMPIRAN II A
BEKASI

PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
5
6
7
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN SIPMB / IMB
I. Persyaratan Administrasi Penerbitan SIPMB / IMB

Persyaratan administrasi yang harus dipenuhi oleh pemohon dalam pengajuan
SIPMB / I MB untuk seluruh permohonan meliputi:
A. Untuk bangunan non rumah tinggal yang dipersyaratkan Izin Prinsip Lokasi :
- Persyaratan Administrasi
1. Surat permohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya diatas
materai 6000
2. FC KTP pemilik
3. FC surat bukti kepemilikan tanah (SHM/HGB/AJB/PPJB dengan kwitansi bukti
lunas)
4. FC akte pendirian perusahaan bagi pemohon badan hukum
5. Surat kuasa kepengurusan IMB dan FC KTP yang diberi kuasa (diatas materai,
untuk proses IMB yang dikuasakan)
6. Surat pemberitahuan kepada tetangga sekitar yang tembusannya disampaikan
kepada ketua RT/RW
7. Surat pernyataan kesanggupan perbaikan kerusakan bangunan diatas materai
6000 diketahui RT/RW
8. Jaminan asuransi untuk bangunan dengan luasan lebih dari 1000M2 dan/atau
menggunakan tiang pancang kedalaman lebih dari 6M
9. Melampirkan kewajiban TPU sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- Persyaratan Teknis
1. Izin Prinsip Lokasi untuk luasan lahan diatas 10.000 M2
2. Izin Lingkungan (Sesuai Peraturan / Ketentuan yang berlaku)
3. Rencana induk / master plan dan/atau rencana tapak / site plan (bagi luasan
lahan diatas 2000 M2)
4. Gambar rencana teknis bangunan yang sudah di ttd oleh pemohon dan ahli
struktur untuk bangunan yang memerlukan perhitungan struktur
5. Perhitungan konstruksi apabila bangunan lebih dari 2 lantai dan/atau memiliki
bentangan kolom lebih dari 10M dan Surat pernyataan jaminan kekuatan
struktur bangunan yang di tandatangani oleh pemohon.
6. Rekomendasi Teknis bangunan / pengesahan dokumen rencana teknis
bangunan
7. Rekomendasi Ketinggian bangunan dari Pangkalan Udara Halim Perdana
Kusuma untuk bangunan >8 lantai yang berada di wilayah KKOP (Kawasan
keselamatan Operasional Penerbangan)
. Untuk bangunan non rumah tinggal yang tidak dipersyaratkan Izin Prinsip Lokasi:
B
1. Surat permohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya diatas
materai 6000
2. FC KTP pemilik
3. FC surat bukti kepemilikan tanah (SHM/HGB/AJB/PPJB dengan kwitansi bukti
lunas)
4. FC akte pendirian perusahaan bagi pemohon badan hukum
5. Surat kuasa kepengurusan IMB dan FC KTP yang diberi kuasa (diatas materai
6000, untuk proses IMB yang dikuasakan)
kepada ketua RT/RW
8
8. Jaminan asuransi untuk bangunan dengan luasan lebih dari 1000M2 dan/atau
menggunakan tiang pancang kedalaman lebih dari 6M
1. Rekomendasi Teknis bangunan / pengesahan dokumen rencana teknis bangunan
3. Keterangan Rencana Kota (bagi luasan lahan di bawah 2000 M2)
bentangan kolom lebih dari 10M dan Surat pernyataan jaminan kekuatan struktur
bangunan yang di tandatangani oleh pemohon.
7. SPPLH bagi luas bangunan <500 M2 dan Rekomendasi Pemadam Kebakaran
II. Persyaratan Teknis Penerbitan SIPMB / IMB

A. Perumahan
(a) Perumahan Horisontal
3. Perhitungan Konstruksi apabila bangunan lebih dari 2 lantai
4. Gambar rencana Teknis Bangunan yang di tandatangani oleh pemohon
6. Akte pengikatan penyerahan PSU
(b) Perumahan Vertikal

3. Rekomendasi ketinggian bangunan dari pangkalan udara untuk bangunan
lebih dari 8 lantai
4. Rencana induk / Master Plan dan/atau rencana tapak / Site Plan (bagi luasan
lahan lebih dari 2.000M2)
bentangan kolom lebih dari 10M dan/atau ketinggian lebih dari 15M dan Surat
pernyataan jaminan kekuatan struktur bangunan yang di tandatangani oleh
pemohon.
9
B. Industri, Perdagangan dan Jasa
(a) Ruko/Rukan
2. SPPLH bagi luas bangunan <500 M2 dan Rekomendasi Pemadam Kebakaran;
4. Akte pengikatan PSU
7. Gambar rencana teknis bangunan yang di tandatangani oleh pemohon
pemohon.
(b) Toko/Kios
pemohon.
(c) Pasar Tradisional

pemohon.
(d) Mall, Pusat Pertokoan/perkulakan atau bangunan sejenis

10
pemohon.
(e) SPBU dan SPBE

pemohon.
7. Rekomendasi dari Pertamina
(f) Kantor
pemohon.
(g) Rumah Makan

pemohon.
(h) Showroom dan Bengkel Mobil

11
7. P erhitungan konstruksi apabila bangunan lebih dari 2 lantai dan/atau memiliki
pemohon.
(i) Hotel
pemohon.
8. Rekomendasi Ketinggian bangunan dari pangkalan udara halim untuk
bangunan lebih dari 8 lantai
(j) Industri/Pabrik
pemohon.
(k) Gudang
pemohon.
12
(l) Sekolah
1. Izin Pendirian Sekolah untuk SD dan SMP (untuk SMA/SMK/sederajat dan
Perguruan Tinggi harus memiliki Izin Pendirian dari Provinsi)
6. Gambar rencana teknis bangunan
pemohon.
(m) Rumah Sakit dan Bangunan Sejenis

1. Izin Mendirikan Rumah Sakit
pemohon.
C. Bangunan Non Gedung (Menara, Reklame, Monumen, bangunan sejenisnya)

(a) Menara dan sejenisnya
1. Fotocopy KTP Pemilik/penanggung jawab
2. Surat tanah / Bukti sewa/kontrak atas tanah yang digunakan
3. Gambar rencana bangunan
4. SPPLH
5. Perhitungan Konstruksi dari tenaga ahli yang memiliki SIBP
6. Jaminan Asuransi Konstruksi Bangunan
7. Surat Jaminan Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh pemilik bangunan
dan tenaga yang bersertifikat SIPB
8. Surat pernyataan siap bongkar
9. Rekomendasi ketinggian dari Pangkalan Udara Halim
1. Keterangan Rencana Kota
(b) Bangunan Reklame (luas papan reklame diatas 20 M2)

1. Fotocopy KTP pemilik / penanggung jawab
2. Jaminan asuransi konstruksi bangunan
3. Surat pernyataan siap bongkar yang ditandatangani oleh pemohon
13
4. Bukti sewa/kontrak atas status tanah yang diggunakan (bagi lahan milik
swasta)
5. Surat pernyataan kesanggupan melaporkan kelayakan konstruksi setiap
tahun ke Dinas PUPR Kota Bekasi
6. Perhitungan Konstruksi yang dibuat ahli struktur yang berSIPB
1. Rekomendasi titik reklame dari Dinas PUPR Kota Bekasi
2. RAB yang dibuat oleh konsultan bersertifikat.
3. Gambar (tampak, potongan, detail pondasi) yang ditandatangani oleh
pemohon dan ahli struktur
D. Sarana Ibadah
1. Fotocopy KTP Pemilik/penanggung jawab
2. Surat tanah / Bukti sewa/kontrak atas tanah yang digunakan
3. Daftar jamaah pengguna rumah ibadah yang berdomisili di wilayah setempat
minimal 90 orang yang ditandatangani oleh Lurah dan Camat
4. Rekomendasi Wali Kota Bekasi untuk Pendirian Rumah Ibadah
5. Rekomendasi dari FKUB
6. Rekomendasi dari Kantor Kementerian Agama
7. Surat Pertimbangan Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan
Masyarakat (KESBANGPOLINMAS)
8. Rekomendasi dari Kelurahan dan Kecamatan
1. Rekomendasi Teknis dari Dinas PUPR
2. Perhitungan Konstruksi dari tenaga ahli yang memiliki SIBP
3. Gambar Rencana Bangunan
E. Persyaratan Teknis untuk Bangunan Perluasan

1. Fotocopy IMB Lama
2. Gambar Rencana Bangunan (Ditandatangani pemilik bangunan dan untuk bangunan
yang dipersyaratkan perhitungan konstruksi ditandatangani oleh ahli ber SIBP)
3. Perhitungan konstruksi dari tenaga ahli yang memiliki SIBP untuk bangunan lebih
dari 2 lantai dan atau mempunyai bentang bebas ≥10 M)
4. Berita acara dari tim ahli bangunan gedung
F. Persyaratan Teknis untuk Bangunan Berubah Fungsi

2. Foto copy Site plan
3. Foto Copy Gambar pengesahan lama
4. Gambar rencana bangunan yang akan berubah fungsi (Ditandatangani pemilik
bangunan dan untuk bangunan yang dipersyaratkan perhitungan konstruksi
ditandatangani oleh ahli ber SIBP)
14
5. Perhitungan konstruksi dari tenaga ahli yang memiliki SIBP untuk bangunan lebih
dari 2 lantai dan atau mempunyai bentang bebas ≥10 M)
6. Berita acara dari tim ahli bangunan gedung
G. Persyaratan IMB Pengganti Hilang

1. Surat Kehilangan dari Kepolisian
2. Foto bangunan
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
15
16
LAMPIRAN II B
BEKASI

PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN RUMAH TINGGAL TUNGGAL
(ONLINE)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
17
18
19
PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN SIPMB / IMB
(ONLINE)
A. Untuk bangunan rumah tinggal tunggal:

1. Surat permohonan
2. Scan/FC KTP pemilik
3. Scan/FC surat bukti kepemilikan tanah (SHM/AJB/GIRIK/SPOP/PPJB dengan
kwitansi bukti lunas)
4. Surat kuasa kepengurusan IMB dan FC KTP yang diberi kuasa (diatas materai,
untuk proses IMB yang dikuasakan)
5. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya diatas materai 6000
kepada ketua RT/RW
1. Keterangan Rencana Kota
2. Gambar rencana teknis bangunan yang di tandatangani oleh pemohon dan
penanggung jawab arsitektur yang memiliki SKA (sertifikat Kompetensi Ahli)
3. Perhitungan konstruksi berlaku apabila bangunan lebih dari 2 lantai, bangunan
konstruksi yang memiliki bentangan lebih dari 10 M
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
20
LAMPIRAN III
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT SWASTA

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
21
22
23
IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT
BARU
1. Surat permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon ( materai
6000);
2. Foto copy KTP Direktur dan NPWP Badan hukum wajib pajak di Kota Bekasi;
3. Foto copy akta pendirian badan hukum dan Perda untuk RS. Pemerintah;
4. Studi kelayakan;
5. Master plan;
6. Detail Engineering Design;
7. Foto copy sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik
rumah sakit;
8. Siteplan (untuk luasan lahan ≥ 2000 M2);
9. Keterangan Rencana Kota (untuk luasan <2000 M2)
10. Dokumen UKL-UPL/AMDAL.
IZIN PERPANJANG MENDIRIKAN RS

1. Surat permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon ( materai
6.000);
2. Izin Lama (dilampirkan)
3. Melampirkan persyaratan yang mengalami perubahan
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
24
LAMPIRAN IV
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT SWASTA

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
25
26
27
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT
BARU
1. Surat permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000)
2. Foto copy KTP Direktur dan NPWP Badan Hukum wajib pajak di Kota Bekasi;
3. Foto copy Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan Izin Operasional untuk
pertama kali;
4. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan
struktur organisasi;
5. Isian instrumen self assesment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan,
sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana;
6. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung;
7. Izin Lingkungan dan Dokumen UPL-UKL/AMDAL;
8. Izin mendirikan bangunan;
9. SKDU Ditanda Tangani oleh camat;
10. Daftar peralatan medis dan non medis;
11. Daftar persediaan farmasi dan alat kesehatan;
12. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan;
13. Kelengkapan berkas izin pemanfaatan sarana prasarana ( radiologi, genset,lift,
penangkal petir, limbah cair,limbah B3, Limbah medis padat, Pengambilan air bawah
tanah, Pemeriksaan air bersih, Pemeriksaan kuman ruangan, Kebisingan udara, dll)
dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
untuk peralatan tertentu;
14. Dokumen administrasi dan manajemen (SOTK, HBL,KOMITE MEDIK, KOMITE ETIK
DAN HUKUM, SPI)
PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

1. Surat permohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon
(materai 6000)
2. Izin Lama ( dilampirkan )

WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
28
LAMPIRAN V
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN SURAT IZIN PERUBAHAN
STATUS RUMAH SAKIT SWASTA

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
29
30
31
PERSYARATAN PERUBAHAN STATUS RUMAH SAKIT
3. Surat Izin Operasional;
7. Fotocopy Izin Lingkungan dan Dokumen UPL-UKL/AMDAL;
8. Fotocopy Izin mendirikan bangunan;
10. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
DAN HUKUM, SPI);
14. SDM/Ketenagaan (medis, perawat, bidan dan nakes lainnya, adm);
15. Profil Rumah Sakit.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
32
LAMPIRAN VI
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN SURAT IZIN PENINGKATAN
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
33
34
35
PERSYARATAN PERUBAHAN KLASIFIKASI KELAS RUMAH SAKIT
3. Surat Izin Operasional;
7. Fotocopy Izin Lingkungan dan Dokumen UPL-UKL/AMDAL;
8. Fotocopy Izin mendirikan bangunan;
10. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan;
DAN HUKUM, SPI);
14. SDM/Ketenagaan (medis, perawat, bidan dan nakes lainnya, adm sesuai dengan
klasifikasi rumah sakit);
15. Profil Rumah Sakit.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
36
LAMPIRAN VII
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN PRAKTEK DOKTER

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
37
38
39
PERSYARATAN PRAKTEK DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS /
DOKTER SPESIALIS GIGI
1. Surat Permohonan dan Surat Pernyataan Berkas sesuai dengan aslinya yang di ttd
pemohon bermaterai 6000;
2. Foto Copy KTP;
3. Foto copy STR Legalisir Asli;
4. Rekomendasi organisasi profesi;
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktek materai 6000;
6. Pas poto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
7. Foto copy surat ijin praktek (SIP) yang dimiliki;
8. Foto coy SK terakhir, bagi PNS/TNI/POLRI;
9. SK Pensiun/Pemberhentian bagi PNS/TNI/POLRI;
10. Surat izin atasan bagi PNS materai 6000;
11. Melampirkan surat persetujuan dari saryankes swasta;
12. Melampirkan denah ruang praktek dan denah lokasi tempat praktek.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
40
LAMPIRAN VIII
BEKASI

PELAYANAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
41
42
43
IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL (IZIN PRINSIP, IZIN PRINSIP PERLUASAN, IZIN
PRINSIP PENGGABUNGAN, IZIN PRINSIP PERUBAHAN)
Izin Prinsip dalam rangka Penanaman Modal Dalam Negeri dapat diberikan kepada:
a. Perseroan Terbatas (PT) yang seluruh sahamnya dimiliki oleh warga Negara Indonesia;
b. Comanditaire Venootschap (CV) atau Firma (Fa) atau usaha Perorangan;
c. Koperasi, Yayasan yang didirikan oleh warga Negara Indonesia;
d. Badan Usaha Milik Negara (BUMN) dan atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD).
I. Izin Prinsip Penanaman Modal yang selanjutnya disebut Izin Prinsip adalah Izin
yang wajib dimiliki Perusahaan dalam rangka memenuhi atau melanjutkan usaha
dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (Materai 6000);
2. Mengisi formulir rencana investasi;
3. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan SK
pengesahan dari Menteri Hukum dan Ham (PT) / pengadilan Negeri (CV);
4. Fotocopy anggaran dasar bagi badan usaha koperasi, yayasan dilengkapi dengan
pengesahan dari instansi yang berwenang;
5. Fotocopy KTP Direktur;
6. Fotocopy NPWP Pemohon;
7. Fotocopy NPWP Perusahaan daerah setempat;
8. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha;
II. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal yang selanjutnya disebut Izin Prinsip
Perluasan adalah Izin yang wajib dimiliki Perusahaan memenuhi kegiatan dalam
rangka Perluasan usaha dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan dan Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (Materai 6000);
2. Fotocopy Izin Prinsip Penanaman Modal;
4. Keterangan Rencana Kegiatan Perusahaan;
5. Rekomendasi dari Lembaga atau Instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan
bidang usaha;
6. Data rekapitulasi seluruh proyek kegiatan perusahaan;
7. Fotocopy tanda terima penyampiaan LKPM dari BKPM periode terakhir;
8. Berita Acara hasil Peninjauan Lapangan.
III. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal yang selanjutnya disebut Izin Prinsip
Perubahan adalah Izin yang wajib dimiliki Perusahaan dalam rangka legalisasi
perubahan rencana atau realisasi Penanaman Modal yang telah di tetapkan
sebelumnya dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan dan Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000);
3. Fotocopt Izin Prinsip Perluasan;
4. Rencana perubahan kegiatan;
5. Fotocopy risalah rapat umum pemegang saham (RUPS) yang telah dicatat oleh
notaries sesuai lokasi RUPS dilaksanakan;
7. Alasan Perubahan dari direksi;
8. Rekomendasi dari lembaga atau Instansi yang berwenang sesuai ketentuan bidang
44
usaha;
9. Fotocopy NPWP, NPWPD, PKP Perusahaan;
10. Berita acara hasil pemeriksaan lapangan;
11. Fotocopy tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM periode terakhir.
IV. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal yang selanjutnya

disebut Izin Prinsip Penggabungan adalah Izin Prinsip yang wajib dimiliki
Perusahaan hasil penggabungan untuk melakukan usaha Perusahaan hasil
penggabungan dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (Materai 6000);
3. Fotocopy Izin Prinsip Perluasan;
4. Fotocopy Izin Prinsip Perubahan;
5. F otocopy anggaran dasar bagi badan usaha koperasi, yayasan dilengkapi dengan
pengesahan dari instansi yang berwenang;
6. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk pengikatan
perubahan kepemilikan saham yang di tuangkan dalam RUPS yang sahkan oleh
notaries setempat;
7. Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM periode terakhir;
8. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan sesuai
dengan lampiran formulir permohonan izin prinsip penggabungan.
W ALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
45
46
LAMPIRAN IX
BEKASI

PELAYANAN IZIN USAHA PENANAMAN MODAL

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
47
48
49
IZIN USAHA (IZIN USAHA, IZIN USAHA PERLUASAN, IZIN USAHA PERUBAHAN,
IZIN USAHA PENGGABUNGAN)
I. Izin Usaha / Izin Usaha Perluasan:

1. Rekaman perizinan berupa Izin Prinsip/Izin Investasi/Izin Usaha/Izin Kementerian/
Lembaga/Dinas terkait yang telah dimiliki;
2. Rekaman Akta Pendirian perusahaan dilengkapi dengan pengesahan Anggaran
Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan dari Menteri Hukum
dan HAM, dan perubahannya (apabila ada);
3. NPWP perusahaan;
4. Rekaman legalitas lokasi proyek dan/atau alamat perusahaan terdiri dari:
a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor dan/atau
gudang berupa:
1) Perjanjian pengingkatan jual-beli (PPJB) disertai dengan bukti pelunasan, atau
2) Akta jual beli oleh PPAT atas nama Perusahaan, atau
3) Sertifikat Hak Atas Tanah, dan
4) IMB;
a tau
b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan, berupa
rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan/atau bangunan atas nama
perusahaan dengan jangka waktu sewa:
1) minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri,
2) minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan,
terhitung sejak tanggal permohonan diajukan;
Keterangan:
- dengan mencantumkan luasan lahan yang dipergunakan.
- bila kurang dari jangka waktu tersebut, dilampirkan surat keterangan dari direksi
untuk memperpanjang atau pindah ke lokasi lain.
c. Bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila:
1) Tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu) bangunan
secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusahaan lainnya yang memiliki
afiliasi, atau
2) tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan
yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi,
3) afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang
dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan.
5. Izin lokasi/surat dari instansi terkait mengenai tata ruang kota dan peruntukan
lokasi industri bila perusahaan berada di luar Kawasan Industri.
6. Rekaman dokumen lengkap dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan
Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL);
7. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL atau
UKL-UPL;
8. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian dari PTSP Pusat Di
BKPM/BPMPTSP Provinsi/ Kabupaten/Kota;
9. Rekomendasi dari Kementerian/Lembaga pembina apabila dipersyaratkan
sesuai ketentuan bidang usaha, misalnya:
- rekomendasi dari Kementerian Perdagangan c.q. Direktorat Bina Usaha untuk
pengajuan SIUPL;
50
- rekomendasi dari Kementerian Perindustrian: Industri dengan KBLI 2410 dan
2420/ Industri cakram optic / Industri minuman beralkohol;
- rekomendasi teknis Izin Usaha dari Direktur Jenderal Perkebunan, Kementerian
Pertanian untuk perkebunan buah kelapa sawit dan industri minyak kelapa
sawit;
- dan lainnya.
10. Surat kuasa asli bermeterai cukup dan stempel perusahaan, bila pengurusan
tidak dilakukan secara langsung oleh direksi/pimpinan perusahaan dengan
dilengkapi dokumen penerima kuasa; \
11. Formulir permohonan sesuai dengan Lampiran II untuk pengajuan permohonan
secara manual;
12. Untuk pengurusan SIUPL Sementara ditambahkan:
a. rekaman surat izin atau surat pendaftaran lainnya dari Kementerian/
Lembaga untuk jenis produk yang diperdagangkan sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan dengan minimal 2 (dua) jenis produk;
b. rekaman kontrak kerjasama atau surat penunjukan (apabila perusahaan
mendapat barang/jasa dari perusahaan lain/produsen/supplier);
c. rekaman identitas Direktur Utama atau penanggungjawab perusahaan dan
pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
d. rancangan program kompensasi mitra usaha, kode etik, dan peraturan
perusahaan;
13. Untuk permohonan SIUPL Tetap ditambah persyaratan:
a. melampirkan asli dari SIUPL Sementara;
b. rekaman neraca perusahaan tahun terakhir;
14. Untuk Permohonan IUJK ditambah persyaratan:
a. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku;
b. Rekaman identitas Direktur Utama atau penanggungjawab perusahaan dan
Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
15. Untuk permohonan Izin Usaha Tetap Jasa Penunjang Pertambangan (Minerba,
atau Panas Bumi, atau Migas) ditambahkan persyaratan:
a. Izin Usaha Jasa Penunjang Pertambangan (IUJP) atau;
b. Surat Keterangan Terdaftar (SKT).
16. Khusus untuk bidang usaha perdagangan dan jasa, dilampirkan dengan:
a. rincian investasi yang mencantumkan alokasi investasi terbesar;
b. bukti setor modal ditempatkan dan disetor atau neraca keuangan yang
mencantumkan equity perusahaan;
17. Khusus untuk bidang usaha perdagangan besar (distributor utama) ditambahkan
persyaratan:
a. Surat Penunjukan Distributor dan;
b. Bukti penguasaan gudang.
18. Hasil pemeriksaan lapangan bila diperlukan;
19. Presentasi bila diperlukan.
II. Izin Usaha Perubahan (Perubahan Lokasi Proyek):

1. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang mencantumkan lokasi proyek dan/
atau alamat perusahaan yang dimohonkan untuk diubah;
2. Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan pengesahan
Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan, apabila ada,
dari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan;
3. Untuk perubahan lokasi proyek dan/atau alamat perusahaan dilengkapi dengan data
pendukung berupa rekaman legalitas lokasi proyek dan/atau alamat perusahaan terdiri
51
dari:
a. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor dan/atau gudang
berupa:
2) akta jual beli oleh PPAT atas nama Perusahaan, atau
3) sertifikat Hak Atas Tanah, dan
4) IMB;
atau
b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan, berupa rekaman
perjanjian sewa-menyewa tanah dan/atau bangunan atas nama perusahaan dengan
jangka waktu sewa:
2) minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan,
3) terhitung sejak tanggal permohonan diajukan;
Keterangan:
untuk memperpanjang atau pindah ke lokasi lain (pilih salah satu),
c. Bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila:
1) tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu) bangunan
afiliasi, atau
2) tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan
yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi,
3) afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang
dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan.
4. Izin lokasi/surat dari instansi terkait mengenai tata ruang kota dan peruntukan lokasi
industri bila perusahaan berada di luar Kawasan Industri.
5. Rekaman dokumen lengkap dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL);
6. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL atau UKL-
UPL;
7. Akta perubahan tempat kedudukan beserta persetujuan Menteri Hukum dan HAM
apabila lokasi kantor pusat perusahaan yang baru berbeda Kabupaten/Kota dengan
lokasi lama;
8. Rekaman NPWP sesuai lokasi proyek atau alamat perusahaan yang baru;
9. LKPM periode terakhir dan tanda terima penyampaian dari PTSP Pusat Di BKPM/
BPMPTSP Provinsi/ Kabupaten/Kota;
10. Surat kuasa asli bermeterai cukup dan stempel perusahaan, bila pengurusan tidak
dilakukan secara langsung oleh direksi/pimpinan perusahaan dengan dilengkapi
dokumen penerima kuasa;
11. Formulir permohonan sesuai dengan Lampiran VIII untuk pengajuan permohonan
secara manual;
III. Izin Usaha Perubahan ( Perubahan Ketentuan Bidang Usaha):

1. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang mencantumkan bidang usaha dan
jenis serta kapasitas produksi yang dimohonkan untuk diubah;
52
3. Data pendukung perubahan jenis produksi akibat dari dilakukannya diversifikasi berupa:
a. diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi dengan penjelasan detail;
b. penjelasan perhitungan kapasitas produksi dan gambar jenis produksi;
4. Untuk perubahan pemasaran dan perkiraan nilai ekspor per tahun, ditambah persyaratan:
lampirkan alasan perubahan dari direksi/pimpinan perusahaan;
5. Untuk penyesuaian KBLI, ditambah persyaratan: melampirkan alasan penyesuaian
KBLI dan bukti atau penjelasan secara detail;
6. Untuk penambahan komoditi (khusus di bidang usaha perdagangan besar tanpa
menambah kapasitas dan investasi) ditambah persyaratan: surat penunjukan distributor
untuk komoditi baru yang ditambahkan;
7. Untuk penambahan subkualifikasi (khusus untuk bidang usaha jasa pelaksana konstruksi
atau jasa konsultansi konstruksi) ditambah persyaratan: sertifikasi badan usaha (SBU)
terbaru;
10. Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan);
secara manual.
IV. Izin Usaha Perubahan (Perubahan Masa Berlaku Izin Usaha):

1. Rekaman Izin Usaha/Izin Usaha Perluasan yang dimohonkan untuk diubah;
3. Data pendukung tentang perpanjangan masa berlaku Izin Usaha, apabila dipersyaratkan,
berupa:
- rekomendasi/izin operasioal dari kementerian terkait bidang usaha; atau
- persyaratan perpanjangan masa berlaku izin usaha sesuai ketentuan
Peraturan Perundang-undangan;
6. Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan).
secara manual.
V. Izin Usaha Penggabungan:

1. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan;
2. Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya (Jika ada) dilengkapi dengan
pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/pemberitahuan perubahan,
3. Legalitas lokasi proyek:
a. rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan untuk kantor dan/atau gudang
berupa:
53
2) akta jual beli oleh PPAT atas nama Perusahaan; atau
3) sertifikat Hak Atas Tanah; dan
4) IMB; atau
b. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau gedung/bangunan, berupa rekaman
perjanjian sewa-menyewa tanah dan/atau bangunan atas nama perusahaan dengan
jangka waktu sewa:
2) minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan, terhitung sejak
tanggal permohonan diajukan;
Keterangan:
untuk memperpanjang atau pindah ke lokasi lain.
c. perjanjian pinjam pakai:
1) tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu) bangunan
afiliasi; atau
2) tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang
dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi,
afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang
dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan;
4. Izin lokasi/surat dari instansi terkait mengenai tata ruang kota dan peruntukan
lokasi industri bila perusahaan berada di luar Kawasan Industri;
5. Rekaman dokumen lengkap dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan
Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL);
7. Rekomendasi dari Kementerian/Lembaga pembina apabila dipersyaratkan sesuai
ketentuan bidang usaha, misalnya :
- rekomendasi dari Kementerian Perdagangan c.q. Direktorat Bina Usaha untuk
pengajuan SIUPL;
- rekomendasi dari Kementerian Perindustrian: Industri dengan KBLI 2410 dan
2420/ Industri cakram optic / Industri minuman beralkohol;
- rekomendasi teknis Izin Usaha dari Direktur Jenderal Perkebunan, Kementerian
Pertanian untuk perkebunan buah kelapa sawit dan industri minyak kelapa
sawit;
- dan lainnya.
9. Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan);
10. Formulir permohonan sesuai dengan Lampiran II untuk pengajuan permohonan
secara manual.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
54
LAMPIRAN X
BEKASI

PELAYANAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (IPSLB3),
IZIN PENGUMPULAN LIMBAH INDUSTRI DAN PENGUMPULAN LIMBAH B3
SKALA KOTA

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
55
56
57
PERSYARATAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (IPSLB3),
IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA KOTA
IZIN PENGELOLAAN LIMBAH INDUSTRI LAINNYA
PEMOHON :
A. IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (IPSLB3)

a. Formulir permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai
6000);
b. Melampirkan Identitas Pemohon/ penanggung jawab usaha dan /kegiatan;
c. Denah penataan TPS limbah B3;
d. Desain Kontruksi TPS Limbah B3;
e. Uraian jenis, karakter Jumlah Limbah B3 yang akan disimpan;
f. Standard Operating Procedure (SOP) penyimpanan, pengemasan dan tanggap
darurat;
g. Neraca Limbah;
h. Foto Dokumentasi TPS Limbah B3;
i. MOU/surat perjanjian kerjasama dengan pengumpul/pengelola/pemanfaat yang
berizin dari Kementrian Lingkungan Hidup (KLH);
j. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
k. Akte Pendirian Perusahaan;
l. Kelayakan Lingkungan /Persetujuan Amdal/UKL-UPL/SPPL;
m. Izin Lingkungan (Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 dan Keputusan
Wali Kota Bekasi Nomor 658/KEP.20A-Dinas LH/I/2017).
B. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH INDUSTRI LAINNYA

a. Formulir permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai
6000);
b. Melampirkan Identitas Pemohon/ penanggung jawab usaha dan /kegiatan;
c. Denah penataan TPS limbah industri;
d. Desain Kontruksi TPS Limbah ;
e. Uraian jenis, karakter Jumlah Limbah industri yang akan disimpan;
f. Standard Operating Procedure (SOP) penyimpanan, pengemasan dan tanggap
darurat;
g. Neraca Limbah;
h. Foto Dokumentasi TPS Limbah industri;
berizin dari Kementrian Lingkungan Hidup (KLH);
j. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
k. Akte Pendirian Perusahaan;
C. IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA KOTA

a. Mengisi Formulir Permohonan Izin;
b. Melampirkan Identitas Pemohon/penaggung jawab usaha dan /kegiatan;
c. Desain Kontruksi TPS Limbah B3;
d. Uraian jenis, karakteristik, sumber limbah B3, serta Jumlah Limbah B3 yang akan
dikumpulkan;
e. Dokumen yang menjelaskan tempat penyimpanan Limbah B3 sesuai Persyaraan,
58
meliputi desain Kontruksi bangunan TPS Limbah B3, Denah penataan/Layout
penggunaan lahan;
f. Dokumen yang menjelaskan tempat pengemasan Limbah B3 sesuai ketentuan;
g. Prosedur pengumpulan Limbah B3 meliputi pengangkutan dari sumber ,
pemindahan dari alat angkut ke tempat pengumpulan/penyimpanan,pengemasan,
penimbangan,persiapan, pengiriman ke pengelola;
h. Neraca Limbah;
berizin dari Kementrian Lingkungan Hidup(KLH);
j. Akte Pendirian Perusahaan;
k. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
Paraf Koordinasi
Kabag Organisasi
Kabag Hukum
n. Badan Usaha yang kegiatan utamanya berupa pengumpulan limbah B3 skala kota
wajib memiliki :
1) Laboraturium atau alat analisa limbah B3 yang dapat mengidentifikasi atau
menguji karakteristik tingkat bahaya dan racun dari limbah B3 yang dikelola; dan
2) Tenaga yang terdidik di bidang analisis dan pengelolaan limbah B3;
3) Asuransi pencemaran lingkungan hidup terhadap atau sebagai akibat pengelolaan
limbah B3, dengan batas pertanggungan paling sedikit Rp. 5.000.0000.000 (lima
milyar rupiah)
o. Laboraturium atau alat analisis limbah B3 harus berada pada lokasi kegiatan
pengumpulan limbah B3.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
59
60
LAMPIRAN XI
BEKASI

PELAYANAN IZIN OPERASIONAL SEKOLAH SWASTA

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
61
62
63
PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL SEKOLAH SWASTA
PERMOHONAN BARU
1. Surat Permohonan Kop Badan Hukum dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai Aslinya
dari pemohon ( materai 6000 );
2. Studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Bekasi;
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari warga dan Fotocopy KTP warga;
4. Rekomendasi pendirian sekolah dari lurah setempat;
5. Rekomendasi dari Camat setempat;
6. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kota Bekasi;
7. Fotocopy akta notaris yayasan;
8. Fotocopy surat kepemilikan tanah dan status tanah;
Rasio luas lahan yang dapat dipergunakan untuk pendirian satuan pendidikan
adalah sebagai berikut:
a. Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang SD/SMPLB/MI
adalah sebagai berikut :
b. Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang SMP/SMPLB/MTs
adalah sebagai berikut:
9. Profil sekolah dan yayasan;

10. Visi, Misi dan strategi sekolah dan yayasan;
11. Susunan pengurus yayasan;
12. Surat keputusan Pendirian Sekolah dari Yayasan;
13. Surat pertimbangan / alas an pendirian sekolah;
14. Program kerja sekolah jangka pendek, menengah dan panjang;
15. Program kerja yayasan jangka pendek, menengah dan panjang;
64
16. Surat pernyataan akan menggunakan kurikulum yang berlaku;
17. Daftar urut kepangkatan (DUK) / rekap sekolah dan guru;
18. Srat keputusan Kepala Sekolah dan guru dari yayasan;
19. Fotocopy Ijazah / STTB dan akta IV Kepala Sekolah dan guru;
20. Daftar calon siswa;
21. Foto bangunan tampak depan dan situasi belajar;
22. Surat pernyataan tidak keberatan / bersedia menerima siswa dan keluarga tidak mampu
dan bebas biaya bermaterai Rp. 6.000,-.
PERMOHONAN DAFTAR ULANG

1. Surat Permohonan Kop Badan Hukum dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai Aslinya
dari pemohon ( materai 6000 );
2. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kota Bekasi;
3. Fotocopy surat keputusan izin operasional yang masih berlaku;
4. Fotocopy surat keputusan izin memimpin yang masih berlaku;
5. Fotocopy surat keputusan akreditasi;
6. Fotocopy akta yayasan dan kemenkumham;
7. Fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB);
8. Profil sekolah
9. Rekomendasi dari pengawas binaan;
10. Surat pernyataan tidak akan menahan ijazah, bermaterai Rp. 6000,- ttd Kepala Sekolah,
mengetahui yayasan;
11. Surat pernyataan menerima siswa miskin bermaterai Rp. 6000,- dan melampirkan daftar
siswanya;
12. Laporan perkembangan siswa selama 3 tahun.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
65
66
LAMPIRAN XII
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN MENYELENGGARAKAN PUSKESMAS

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
67
68
69
PERSYARATAN IZIN MENYELENGGARAKAN PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
MASYARAKAT (PUSKESMAS)
A. PERSYARATAN PERMOHONAN BARU

1. Surat Permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000)
2. Foto Copy Sertifikat tanah / Surat keterangan dari ASET tentang kepemilikan tanah
Pemerintah;
3. Foto Copy IMB ;
4. Dokumen pengelolaan lingkungan hidup /UKL-UPL dilanjutkan dengan ijin lingkungan;
5. Surat keputusan dari Walikota Bekasi tentang kategori dari Puskesmas;
6. Study kelayakan untuk puskesmas yang baru atau akan didirikan atau dikembangkan;
B. PERSYARATAN PERPANJANGAN
1. Permohonan perpanjangan izin penyelenggaraan Puskesmas dan Pernyataan
Berkas sesuai dengan Aslinya (Materai 6000) ;
2. Ijin penyelenggaraan Puskesmas yang lama;
3. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangun, prasarana, peralatan
kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian.
C. Bagi Puskesmas yang sudah beroperasional sebelum tanggal 17 Oktober 2014

cukup melampirkan peraturan Walikota Bekasi Nomor 13 Tahun 2016 Tentang
Perubahan Kelima Atas Peraturan Walikota Bekasi Nomor 35 Tahun 2008 Tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis Pada Lembaga
Teknis Daerah dan Dinas Daerah Kota Bekasi.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
70
LAMPIRAN XIII
BEKASI

PELAYANAN IZIN LINGKUNGAN (IL)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
71
72
73
PERSYARATAN SURAT IZIN LINGKUNGAN
PEMOHON:
1. PERORANGAN:
1. Surat Permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai
6000);
2. Foto Copy KTP Pemilik;
3. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah / cabang wajib
memiliki NPWP cabang yang di keluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
setempat);
4. Foto Copy Rekomendasi UKL-UPL dan Dokumen UKL-UPL / Foto Copy Surat
Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH) dan Dokumen Amdal;
5. Bentuk rencana Usaha dan atau kegiatan yang akan dilakukan.
2. BERBADAN HUKUM :
1. Permohonan dan surat pernyatan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000);
2. Foto Copy KTP Direktur;
3. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah / cabang wajib
setempat);
4. Foto Copy rekomendasi UKL-UPL dan dokumen UKL-UPL / Foto Copy Surat
Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH) dan Dokumen Amdal;
5. Deskripsi rencana Usaha dan atau kegiatan yang akan dilakukan;
6. Akte Pendirian perusahaan untuk Badan Usaha izin PMA/PMDN; (Jika berbentuk PT
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, jika berbentuk CV SK Pengesahan
dari Pengadilan Negeri Bekasi.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
74
LAMPIRAN XIV
BEKASI

PELAYANAN SURAT IZIN PENGGUNAAN TEMPAT MAKAM (IPTM)
(ONLINE)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
75
76
77
PERSYARATAN IZIN PENGGUNAAN TANAH MAKAM (IPTM)
I. PEMAKAMAN BARU
1. Mengisi formulir/blanko permohonan dari keluarga ahli waris/ keluarga mendiang
yang telah di sediakan TPU;
2. Melengkapi dengan fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang bertanggung jawab
(ahli waris);
3. Fotocopy Surat Kematian dari Keterangan dari RT atau RW/Kelurahan dan Rumah
Sakit/Puskesmas;
4. Surat penyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (materai6000).
II. PEMAKAMAN TUMPANG TINDIH

1. Mengisi formulir/blanko permohonan dari keluarga ahli waris/keluarga mendiang
2. Melengkapi dengan fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang bertanggung jawab
(ahli waris);
3. Fotocopy Surat Kematian dari Surat Keterangan dari RT atau RW/ Kelurahan/Rumah
Sakit/ Puskesmas;
4. Surat pernyataan tidak keberatan dari pihak keluarga (Materai 6000);
5. Surat penyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (materai6000).
III. PINDAH KERANGKA

2. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga pihak yang bertanggung jawab dan menyerahkan
surat Izin Penggunaan Tanah Makam (IPTM) asli;
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari pihak keluarga (Materai 6000);
4. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000);
IV. PERPANJANGAN
2. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga pihak yang bertanggung jawab dan menyerahkan
surat izin penggunaan tanah makam (IPTM) asli;
3. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000);
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
78
LAMPIRAN XV
BEKASI

PELAYANAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
79
80
81
Persyaratan Izin Usaha Industri (IUI)
BARU :
1. Mengisi Formulir Permohonan (Stempel Perusahaan / Kop Perusahaan) dan Surat
Pernyataan Berkas Sesuai aslinya yang ditandatangani oleh Direktur (materai 6000);
2. Foto copy KTP Direktur ;
3. Persetujuan Tetangga asli yang diketahui dan ditandatangani oleh RT/RW;
4. Foto Copy Akta pendirian Perusahaan (PT melampirkan SK pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi );
5. Foto copy SPPL/UKL/UPL dan atau AMDAL bagi perusahaan industri yang mengandung
dampak pencemaran (*);
6. Foto copy NPWP Perusahaan/Perorangan;
7. Izin lingkungan (*);
8. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000) dan fotocopy KTP yang
diberi kuasa.
9. Domisili Usaha yang ditandatangani oleh Camat;
10.Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (**)
Keterangan :
a. (*) Melampirkan UKL-UPL/AMDAL bagi pengurusan rekomendasi tersebut per Tanggal
23 Februari 2012 (sesuai PP Nomor 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan);
b. (**) Apabila IMB sesuai peruntukkan maka tidak diperlukan SPPL/UKL/UPL dan atau
AMDAL.

DAFTAR ULANG :
2. Foto copy KTP Direktur;
3. FC NPWP Perusahaan / Perorangan
4. Foto Copy Akta pendirian perubahan (bilamana ada perubahan)
5. Fotocopy IUI dan / atau asli daftar ulang IUI (Jika Hilang melampirkan surat keterangan
dari kepolisian setempat)
# 1. bagi pemohon yang mengajukan Izin Usaha Industri (IUI) perubahan penanggung
jawab / kepengurusan sepanjang tidak merubah jenis usaha, lokasi usaha,
Permohonan dilengkapi :
a. Mengisi Formulir Permohonan (Stempel Perusahaan / Kop Perusahaan) dan
Surat Pernyataan Berkas Sesuai aslinya yang ditandatangani oleh Direktur
(materai 6000);
b. Fotocopy KTP Direktur;
c. Fotocopy NPWP Perusahaan
d. Akte pendirian perusahan perubahan;
e. Fotocopy IUI / aslinya.

# 2. Tanda Daftar Industri
a. Mengisi Formulir Permohonan dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai aslinya
yang ditandatangani oleh Direktur (materai 6000);
b. Fotocopy KTP Pemohon;
c. Fotocopy NPWP;
d. Fotocopy Surat Penyataan Pengelolaan lingkungan (SPPL).
e. Fotocopy IMB / Perjanjian sewa menyewa
82
f. Domisili Usaha yang di TTD oleh Camat
g. Persetujuan Tetangga asli yang diketahui dan ditandatangani oleh RT/RW.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
83
84
LAMPIRAN XVI
BEKASI

PELAYANAN SURAT IZIN PERDAGANGAN (SIUP) DAN
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
(ONLINE)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
85
86
87
PERSYARATAN PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) DAN
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) ONLINE
PERMOHONAN SIUP DAN TDP PERORANGAN:

1. Surat Permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000);
2. Scan FC KTP Pemilik dan mencantumkan nomor Kartu Keluarga;
3. Scan FC NPWP pemilik;
4. Scan FC Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku di tanda tangani oleh
Camat;
5. Surat Kuasa apabila dikuasa kan pengurusannya (Materai 6000);
6. Pas foto Pemilik ukuran 3 x 4 berwarna (2 lembar).
PERMOHONAN SIUP DAN TDP BERBADAN HUKUM :

2. Scan FC KTP Direktur dan mencantumkan nomor Kartu Keluarga;
3. Scan FC Akta Pendirian dan/atau Akte Perubahan (untuk PT melampirkan SK
pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM ,untuk CV sudah terdaftar di
Pengadilan Negeri Kota Bekasi dengan SK pengesahan), Foto Copy akte perubahan
/ penyesuaian Undang – undang Nomor 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas
(PT) (Bila belum menyesuaikan perubahan);
4. Scan FC NPWP perusahaan daerah setempat;
5. Scan FC Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku di tandatangani oleh
Camat;
6. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000);
7. Foto Direktur ukuran 3 X 4 berwarna (2Lembar);
• Untuk Perusahaan yang bergerak dibidang usaha tertentu harus melampirkan foto
copy ijin teknis dari instansi terkait/tertentu (Bank, PMA, PJTKI, Jasa Kontruksi,
Jasa Keuangan dll)
PERMOHONAN SIUP DAN TDP CABANG:

2. Scan/Foto Copy KTP Direktur/Pimpinan Cabang/Penanggung Jawab Cabang;
3. Scan/Foto Copy Akte pembukaan cabang / surat penunjukan Pimpinan/Penanggung
jawab cabang;
4. Scan/Foto Copy SIUP pusat yang dilegalisasi untuk pembukaan cabang dan TDP
pusat;
5. Scan/Foto Copy NPWP Perusahaan daerah setempat;
6. Scan/Foto Copy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku di tandatangani
oleh Camat;
• Untuk Perusahaan yang bergerak dibidang usaha tertentu harus melampirkan foto
copy ijin teknis dari instansi terkait/tertentu (Bank, PMA, PJTKI, Jasa Kontruksi,
Jasa Keuangan dll)
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
88
LAMPIRAN XVII
BEKASI

PELAYANAN SURAT IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
89
90
91
PERSYARATAN TANDA DAFTAR GUDANG
BARU :
1. Mengisi Formulir Permohonan dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai aslinya yang
ditandatangani oleh Direktur (materai 6000);
2. Foto copy KTP / Kitas Pemilik atau Penanggung jawab Gudang;
4. Fotocopy Izin mendirikan Bangunan / Sewa menyewa bangunan;
5. Surat tanah / Sertifikat tanah;
6. Fotocopy NPWP Perusahaan yang bedomisili di Kota Bekasi;
Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi);
8. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (diatas Materai 6000) dan Fotocopy
KTP yang diberi kuasa.

DAFTAR ULANG :
1. Mengisi Formulir Permohonan Daftar Ulang dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai
aslinya yang ditandatangani oleh Direktur (materai 6000);
2. Foto copy KTP / Kitas Pemilik atau Penanggung jawab Gudang;
4. Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi);
5. Fotocopy NPWP Perusahaan yang berdomisili di Kota Bekasi
6. Fotocopy Domisili usaha yang di tandatangani oleh Camat;
7. TDG Asli dan atau Foto Copy (Jika Hilang dilampirkan surat keterangan kehilangan
dari kepolisian setempat;
8. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (diatas Materai 6000) dan Fotocopy
KTP yang diberi kuasa.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
92
LAMPIRAN XVIII
BEKASI

PELAYANAN SURAT IZIN PENGUSAHA ANGKUTAN KOTA (SIPA)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
93
94
95
PERSYARATAN PEMBERIAN IZIN SURAT IJIN PENGUSAHA ANGKUTAN
PERMOHONAN BARU:
SIPA ANGKUTAN (Lokal,AKDP,Barang)
1. MengisiFormulirPermohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai aslinya yang
ditandatangani oleh Direktur (Materai 6000);
2. Scan/Foto Copy SuratTandaNomorKendaraan (STNK);
3. Scan/Foto Copy BukuUjiKendaraan (BukuKir);
4. Scan/Foto Copy KTP dan Kartu keluargaPemilik / Pengantardari Perusahaan yang
BerbadanHukum;
5. Dokumen perusahaan (Koperasi,Perseroan);
6. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Provinsi dan lampiran foto copy BAP hasil
rapat teknis dari Provinsi;
7. Usia kendaraan maximal 15 tahun (Perda Nomor 5 Tahun 2000);
8. SuratKuasaapabiladikuasakanpengurusannya (Materai 6000).
PERMOHONAN DAFTAR ULANG:

SIPA ANGKUTAN (Lokal,AKDP,Barang)
1. MengisiFormulirPermohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai aslinya yang
2. Scan/Foto Copy Surat TandaNomorKendaraan (STNK);
3. Scan/Foto Copy BukuUjiKendaraan (BukuKir);
4. Scan/Foto Copy KTP dan Kartu keluargaPemilik / Pengantardari Perusahaan yang
BerbadanHukum;
5. Pengantardari Perusahaan yang BerbadanHukum;
6. KartuPengawasan yang habismasaberlakunya;
7. SK yang habismasaberlakunya;
11. SuratKuasaapabiladikuasakanpengurusannya (Materai 6000);
12. IzinTrayek lama Asli yang habis masa berlakunya (Jika hilang dilampirkan Surat
Keterangan dari Polres Kota Bekasi);
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
96
97
98
PERSYARATAN PEMBERIAN IZIN TRAYEK DAN SURAT IZIN ANGKUTAN
PERMOHONAN BARU:
KARTU PENGAWASAN DAN IJIN TRAYEK
1. Mengisi Formulir Permohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai aslinya yang
2. Foto Copy SuratTanda Nomor Kendaraan (STNK);
3. Foto Copy Buku Uji Kendaraan (Buku Kir);
4. Foto Copy KTP Pemilik / Pengantar dari Perusahaan yang Berbadan Hukum;
8. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000).
PERMOHONAN DAFTAR ULANG:

KARTU PENGAWASAN DAN IJIN TRAYEK
2. Foto Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK);
3. Foto Copy Buku Uji Kendaraan (Buku Kir);
4. Foto Copy KTP Pemilik / Pengantar dari Perusahaan yang Berbadan Hukum;
5. Pengantar dari Perusahaan yang Berbadan Hukum;
6. Kartu Pengawasan yang habis masa berlakunya dan Izin Trayek lama Asli yang
habis masa berlakunya (Jika hilang dilampirkan Surat Keterangan dari Polres Kota
Bekasi);
7. SK yang habis masa berlakunya;
LAMPIRAN : RETRIBUSI IZIN TRAYEK

(1). Besarannya Retribusi izin Trayek Angkutan ditetapkan sebagai berikut :
Kendaraan Baru :
a. Mobil bus 9 s/d 16 tempat duduk sebesar Rp.150.000/5tahun
b. Mobil bus 17 s/d 25 tempat duduk sebesar Rp.165.000/5tahun
c. Mobil bus 26 keatas tempat duduk sebesar Rp.180.000/5tahun
(2). Besarannya Retribusi Daftar Ulang Kartu Pengawasan ditetapkan sebagai berikut :
a. Mobil bus 9 s/d 16 tempat duduk sebesar Rp.55.000/tahun
b. Mobil bus 17 s/d 25 tempat duduk sebesar Rp.60.000/tahun
c. Mobil bus 26 keatas tempat duduk sebesar Rp.65.000/tahun
(3). Setiap keterlambatan Daftar Ulang Izin Trayek Angkutan, dikenakan denda
sebesar 2% (dua persen) perbulannya dari besarnya retribusi izin
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
99
100
LAMPIRAN XIX
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN APOTEK

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
101
102
103
KETENTUAN UMUM UNTUK MENYELENGGARAKAN APOTEK :
1. Izin Apotek diberikan kepada Apoteker
2. Dipimpin oleh seorang Apoteker Pengelola apotek yang telah memiliki SIPA
3. Mempunyai tempat sendiri atau milik pihak lain yang berdasarkan atas perjanjian
kerja sama antara apoteker dengan Pemilik modal
4. Apoteker berkewajiban menyediakan, menyimpan, dan menyerahkan perbekalan
farmasi yang bermutu baik dan terjamin keabsahannya
5. Apoteker wajib melayani resep sesuai tanggung jawab dan keahlian profesinya yang
dilandasi pada kepentingan masyarakat
6. Apoteker wajib memberi informasi yang berkaitan dengan penggunaan obat yang
diserahkan ke pasien
7. Apabila apoteker berhalangan dalam melaksanakan tugasnya dapat menunjuk
Apoteker Pendamping
8. Apabila Apoteker Pengelola Apotek dan Apoteker Pendamping berhalangan
melaksanakan tugasnya, Apoteker Pengelola Apotek dapat menunjuk Apoteker
Pengganti
9. Penunjukkan dimaksud pada poin 6) dan 7) harus dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan
10. Apabila Apoteker Pengelola Apotek berhalangan melakukan tugasnya lebih dari 2
( dua) tahun secara terus-menerus, Surat Izin Apotek atas nama Apoteker tersebut
dicabut
11. Dalam pelaksanaan pengelolaan apotek, Apoteker Penanggung jawab dapat dibantu
oleh Tenaga Teknis Kefarmasian.
12. Apoteker Penanggung jawab turut bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan
yang dilakukan oleh Apoteker Pendamping dan Apoteker Pengganti dan Tenaga
Teknis Kefarmasian
I. PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN APOTEK DENGAN MELAMPIRKAN :

1. Surat Permohonan dan Surat Pernyataan Berkas sesuai dengan Aslinya (materai
6000)
2. Foto copy KTP Apoteker Penanggung Jawab Apotek dan Pemilik Modal Apotek
3. Foto Copy NPWPD
4. Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
5. Surat Izin atasan langsung bagi Apoteker Penanggung Jawab Apotek yang berstatus
PNS/TNI/POLRI/Instansi Pemerintah lainya
6. Denah Bangunan Apotek
7. Peta Lokasi Apotek
8. Bukti Kepemilikan Bangunan (Foto copy akte jual beli atau sertifikat tanah, bukti
sewa apabila sewa terkecuali diarea Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan sewa
Kontrak)
9. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian
10. Foto copy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIKTTK)
11. Foto copy KTP Tenaga Teknis Kefarmasian
12. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Penanggung Jawab Apotek dengan Pemilik
Modal Apotek apabila kerjasama dengan pemilik modal
13. Surat Pernyataan dari Apoteker Penanggung Jawab Apotek bahwa tidak bekerja
tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Penanggung Jawab
Apotek di Apotek Lain
14. Surat Pernyataan dari Pemilik Modal Apotek bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran
peraturan perundang-undangan di bidang obat-obatan
15. Daftar Terperinci Alat dan Perlengkapan Apotek
104
16. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya
II. PERMOHONAN IZIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER PENANGGUNG

JAWAB APOTEK DENGAN MELAMPIRKAN :
1. Surat Permohonan pergantian apoteker dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai dengan
Aslinya (materai 6000)
3. Foto Copy NPWPD
4. Surat Izin Apotek Asli
5. Foto copy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
9. Bukti Kepemilikan Bangunan (Foto copy akte jual beli atau sertifikat tanah, bukti
Kontrak)
Apotek di Apotek Lain (Materai 6000)
peraturan perundang-undangan di bidang obat-obatan (Materai 6000)
17. Surat pengunduran diri dari apoteker lama
18. Berita Acara Serah Terima dari apoteker lama ke apoteker baru

III. PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTEK KARENA PERPANJANGAN /
PERPINDAHAN LOKASI / PERGANTIAN NAMA APOTEK / PERGANTIAN NAMA
PEMILIK MELAMPIRKAN :
1. Surat Permohonan dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai dengan Aslinya (materai
6000) :
3. Foto Copy NPWPD
4. Surat Izin Asli
5. Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
9. Bukti Kepemilikan Bangunan (Fotocopy akte jual beli atau sertifikat tanah, bukti
Kontrak)
105
Apotek di Apotek Lain (Materai 6000)
peraturan perundang-undangan di bidang obat-obatan (Materai 6000)
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
106
LAMPIRAN XX
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN PEDAGANG ECERAN OBAT (TOKO OBAT)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
107
108
109
PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN PEDAGANG TOKO OBAT:
KETENTUAN UMUM UNTUK MENYELENGGARAKAN TOKO OBAT :

1. Izin toko obat diberikan kepada pemohon
2. Toko Obat harus mempunyai penanggung jawab seorang tenaga kefarmasian (
Tenaga teknis kefarmasian atau Apoteker)
3. Toko obat tidak boleh menjual obat keras, obat keras tertentu dan narkotika
4. Toko obat hanya menjual obat bebas dan bebas terbatas secara eceran
I. PERMOHONAN IZIN BARU TOKO OBAT

1. Surat Permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000) ;
2 .Foto copy KTP pemilik Toko Obat dan NPWPD
3. Foto copy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIKTTK) atau Surat Izin
Praktek Apoteker (SIPA);
4. Foto Copy KTP Tenaga Kefarmasian;
5. Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab Toko Obat (Materai 6000);
6. Surat keterangan dari atasan langsung tempat Tenaga Kefarmasian bekerja sebagai
PNS/TNI/POLRI/Instansi pemerintahan lainnya;
7. Surat pernyataan tidak melanggar peraturan perundang-undangan farmasi dari
pemilik Toko Obat (materai 6000);
8. Foto copy SIUP;
9. Denah Ruangan Toko Obat
10. Denah lokasi Toko Obat;
11. Bukti kepemilikkan sarana (Akte Jual Beli/ Sertifikat, Bukti Perjanjian Sewa apabila
sewa terkecuali di area Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan sewa Kontrak);
12. Foto Copy Akta badan hukum atau perorangan
II. PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN TOKO OBAT KARENA PERGANTIAN

PENANGGUNG JAWAB TOKO OBAT:
1. Surat Permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (Materai
6000);
2. Izin Toko Obat asli;
3. Foto Copy KTP pemilik Toko Obat dan NPWPD
6. Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab Toko Obat (Materai 6000);
7. Surat keterangan dari atasan langsung tempat Tenaga Kefarmasian bekerja sebagai
8. Surat pernyataan tidak akan melanggar perundang – undangan farmasi dari pemilik
toko obat;
9. Foto Copy SIUP;
10. Denah Ruangan Toko Obat
11. Denah lokasi Toko Obat;
Sewa terkecuali di area Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan sewa Kontrak) ;
14. Pengunduran diri penanggung jawab toko obat lama, disetujui oleh pemilik sarana
toko obat;
15. Berita acara serah terima dari penanggung jawab toko obat lama kepada penanggung
jawab toko obat baru;
110
III. PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN TOKO OBAT KARENA PERPANJANGAN /
PERPINDAHAN LOKASI TOKO OBAT
1. Surat Permohonan dan pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (Materai 6000);
2. Izin Toko Obat Asli;
3. Foto copy KTP pemilik Toko Obat dan NPWPD
6. Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab toko obat (materai 6000);
7. Surat keterangan dari atasan langsung tempat tenaga kefarmasian bekerja bagi
8. Surat pernyataan tidak akan melanggar peraturan perundang-undangan farmasi
dari pemilik toko obat (materai 6000);
9. Foto copy SIUP;
10. Denah Lokasi Toko Obat;
11. Denah lokasi dan denah ruangan Toko Obat;
Sewa terkecuali di area Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan sewa Kontrak);
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
111
112
LAMPIRAN XXI
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN OPTIKAL

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
113
114
115
IZIN PELAYANAN KESEHATAN PENYELENGGARAAN IZIN OPTIKAL
PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN OPTIKAL

1. Surat Permohonan dan Surat pernyataan bahwa berkas sesuai dengan aslinya (materai
6000)
2. Akte badan hukum/perorangan
3. Foto copy KTP dan NPWPD
4. Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab teknis
5. Foto copy Surat Izin kerja Refraksionis
6. Surat Pernyataan kerjasama laboratorium lensa kontak tempat memproses lensa bila
belum memiliki laboratorium sendiri
7. Bila memiliki laboratorium lensa kontak agar melampirkan surat pernyataan kesediaan
bagi dokter spesialis mata sebagai penanggung jawab laboratorium.
8. Daftar peralatan
9. Daftar ketenagaan
10. Peta lokasi dan denah ruangan
11. Rekomendasi Gapopin Cabang Kota Bekasi
12. Bukti kepemilikan sarana ( sertifikat/AJB dan sewa kontrak bila sewa, terkecuali di pusat
perbelanjaan cukup melampirkan sewa kontrak)

PERSYARATAN PERPANJANGAN PENYELENGGARAAN IZIN OPTIKAL
1. Surat Permohonan dan surat pernyataan bahwa berkas sesuai dengan aslinya (materai
6000)
2. Akte badan hukum/perorangan

WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
116
LAMPIRAN XXII
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN SALON KECANTIKAN

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
117
118
119
PERSYARATAN PERMOHONAN PENYELENGGARAAN IZIN SALON KECANTIKAN
1. Surat Permohonan dan Surat Penyataan Berkas sesuai dengan Aslinya (materai 6000)
2. Foto Copy KTP dan NPWPD
3. Daftar ketenagaan dengan melampirkan :
a. Penanggung Jawab Salon Kecantikan :
- Foto Copy Sertifikat Keahlian
- Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan
bermaterai cukup
- Surat keterangan sehat dari Puskesmas setempat
b. Tenaga beautician
- Sertifikat keahlian
c. Tenaga administrasi
- Poto copy KTP
- Poto copy ijazah
4. Daftar Jumlah dan Jenis Alat Kecantikan yang digunakan dengan Mencantumkan
nomor registrasi serta kegunaannya
5. Daftar Kosmetik yang digunakan dengan mencantumkan nomor registrasi
6. Peta Lokasi dan Denah Ruangan Salon Kecantikan
7. Bukti kepemilikan sarana ( sertifikat atau akte jual beli, bukti sewa apabila sewa
terkecuali diarea Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan sewa Kontrak);
8. Foto Copy Akta badan hukum /Perorangan
PERSYARATAN PERPANJANGAN IZIN SALON KECANTIKAN

1. Surat permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6.000,-
)
2. Izin Lama

WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI

120
LAMPIRAN XXIII
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN LABORATORIUM KLINIK SWASTA

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
121
122
123
PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM SWASTA (PRATAMA):
1. Surat permohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000).;
2. Foto copy KTP Pemilik dan NPWPD;
3. Foto Copy Akta Badan Hukum;
4. Foto Copy MOU Pengelolaan Limbah Padat;
5. Denah pembuangan limbah cair;
6. Melampirkan SKDU bagi badan hukum yang berdomisili diluar Kota Bekasi (terkecuali
di area Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan surat persetujuan dari pengelola Mall);
7. Data kelengkapan bangunan laboratorium
8. Data kelengkapan peralatan laboratorium
9. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya
10. Denah ruangan
11. Daftar Tenaga Kerja / Pegawai
12. Daftar kemampuan pemeriksaan laboratorium serta tariff pemeriksaan
13. Surat pernyataan sebagai tenaga Analis (bermaterai 6.000,-) dengan menyertakan :
- Foto copy SIK
14. Surat pernyataan sebagai tenaga Perawat (bermaterai 6.000,-) dengan menyertakan
- Foto copy SIK
15. Surat pernyataan sebagai Penanggung Jawab Teknis (bermaterai 6.000,-) dengan
menyertakan :
- Foto copy SIP (sesuai alamat Laboratorium)
16. Surat pernyataan kesediaan menyelenggarakan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal (PME) bermeterai 6000
17. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Akreditasi bermeterai 6000
18. Bukti kepemilikan sarana ( Sertifikat atau AJB,perjanjian Sewa apabila sewa terkecuali
diarea Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan sewa Kontrak);

PERSYARATAN PERPANJANGAN IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM
SWASTA (PRATAMA):
1. Surat permohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000);
2. Izin Lama (dilampirkan);
3. Melampirkan persyaratan yang mengalami perubahan.

WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
124
LAMPIRAN XXIV
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN PENYELENGGARAAN
IZIN PENGOBATAN TRADISIONAL

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
125
126
127
IZIN PENYELENGGARAAN PENGOBATAN TRADISIONAL
PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN PENGOBATAN TRADISIONAL :

1. Surat Permohonan dan Surat Pernyataan Berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon
( meterai 6000 )
2. Biodata Pengobat tradisonal;
3. Fotocopy KTP dan NPWPD
4. Denah Lokasi
5. Denah Ruangan
6. Daftar peralatan dan obat-obatan
7. Foto copy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional
8. Rekomendasi dari asosiasi pengobatan tradisional
9. Surat Keterangan Sehat Puskesmas setempat
10. Pas foto ukuran 4x6 cm 2 lembar (berwarna)
11. Surat Pengantar / keterangan dari Dinas Kesehatan tentang pengobatan tradisional (
materai 6000 )
12. B ukti kepemilikan sarana ( sertifikat/AJB dan sewa kontrak bila sewa, terkecuali di pusat
perbelanjaan cukup melampirkan sewa kontrak)
PERSYARATAN PERPANJANGAN PENGOBATAN TRADISIONAL

1. Surat permohonan dan surat pernyataan bahwa berkas sesuai dengan aslinya (materai
6.000,-)
2. Izin Lama

WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
128
LAMPIRAN XXV
BEKASI

PELAYANAN IZIN PENDIRIAN KLINIK

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
129
130
131
IZIN MENDIRIKAN KLINIK
PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN KLINIK :

1. Surat Permohonan dan Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (Materai 6000)
2. Foto Copy KTP direktur;
3. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa (bermaterai 6000)
apabila kepengurusannya di kuasakan.
4. Foto copy NPWP usaha Kota Bekasi
5. foto copy akte pendirian perusahaan yang telah di sahkan pihak berwenang
6. Bukti Kepemilikan Sarana (IMB/SHM/AJB/Sewa Menyewa)
7. UPL/UKL untuk klinik rawat inap dan SPPL untuk klinik rawat jalan
8. Profil klinik meliputi latar beakang, maksud dan tujuan, visi misi, jenis pelayanan, struktur
organisasi, denah lokasi, denah ruangan, daftar sarana dan daftar ketenagaan dan foto
bangunan.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
132
LAMPIRAN XXVI
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN PENDIRIAN
DAN PENYELENGGARAAN TUKANG GIGI

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
133
134
135
PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN TUKANG GIGI

KETENTUAN UMUM YANG HARUS DIPENUHI DALAM MELAKSANAKAN
PEKERJAANNYA :
a. Mempunyai ruang kerja yang memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1) Lantai, dinding, langit-langit, jendela, pintu yang bersih serta lubang ventilasi yang
memadai;
2) Mebelair yang bersih dan rapih;
3) Tersedia wastafel dengan air mengalir, sabun, handuk yang bersih dan air buangan
yang lancar, Serta tempat sampah yang tertutup;
4) Perlengkapan untuk pemeriksaan gigi harus steril.(kaca mulut, pinset, sonde, sendok
cetakdll);
5) Ventilasi dan pencahayaan yang memadai;
. Mempunyai laboratorium teknik gigi yang memadai.

b

TUKANG GIGI DILARANG :
a. Melakukan penambalan gigi dengan bahan tambalan apapun;
b. Melakukan pembuatan dan pemasangan gigi tiruan cekat/mahkota/tumpatan tuang
dan sejenisnya;
c. Menggunakan obat-obatan yang berhubungan dengan bahan tambalan gigi, baik
sementara maupun tetap;
d. Melakukan pencabutan gigi, baik dengan suntikan maupun tanpa suntikan;
e. Melakukan tindakan-tindakan medis dan kedokteran gigi lainnya termasuk pemberian
obat-obatan;
f. Mewakilkan pekerjaannya kepada siapapun juga.
g. Melakukan pekerjaan di tempat lain yang tidak sesuai dengan alamat yang terteradi
surat izin

KEWENANGAN PEKERJAAN IZIN TUKANG GIGI
a. Membuat gigi tiruan lepasan dari akrilik, sebagian atau penuh;
b. Memasang gigi tiruan lepasan dengan tidak menutupi sisa akar gigi;
c. Apabila dalam melakukan pekerjaannya menemukan kasus di luar wewenang dan
kemampuannya, harus merujuk kesarana kesehatan/dokter gigi terdekat.

PERSYARATAN :
1. Surat Permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (Materai 6000);
2. Foto copy KTP dan NPWPD
3. Surat Keterangan Sehat
4. Denah Lokasi;
5. Denah Ruangan;
6. Daftar alat-alat dan bahan yang digunakan;
7. Foto 4 x 6 berwarna ( dua lembar);
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi PTGI (Perkumpulan Tukang Gigi Indonesia) Cab.
Bekasi;
9. Bukti Kepemilikan Bangunan (Foto copy akte jual beli atau sertifikat tanah, bukti sewa
apabila sewa terkecuali diarea Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan sewa Kontrak)
PERSYARATAN PERPANJANGAN TUKANG GIGI

1. Surat permohonan dan Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon
(materai 6000)
136
2. Izin Lama

WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
137
138
LAMPIRAN XXVII
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN PRAKTEK BIDAN

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
139
140
141
PERSYARATAN IZIN PRAKTEK BIDAN :
1. Surat Permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000);
2. Foto Copy KTP;
3. Foto copy STR / Surat izin bidan;
4. Foto copy ijazah profesi dilegalisir;
5. Surat keterangan kelakuan baik dari Kepolisian
6. Surat pernyatan dari bidan yang menjalankan praktek (materai 6000)
7. Surat pernyataan bersedia membina satu posyandu (materai 6000);
8. Rekomendasi kepala Puskesmas setempat dimana yang bersangkutan menjalankan
praktek;
9. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
10. Denah lokasi terhadap/ dari puskesmas;
11. Denah ruangan praktek;
12. Rekomendasi Bidan Indonesia cabang Kota Bekasi.
13. Bukti Kepemilikan Bangunan (Foto copy akte jual beli atau sertifikat tanah, bukti sewa
apabila sewa terkecuali diarea Pusat Perbelanjaan cukup melampirkan sewa Kontrak)
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
142
LAMPIRAN XXVIII
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN KERJA BIDAN

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
143
144
145
PERSYARATAN IZIN KERJA BIDAN :
2. Foto Copy KTP;
3. Foto copy STR legalisir / STTB dari MTKI/MTKP;
4. Foto copy ijazah profesi terlegalisir asli;
5. Pas poto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
6. Foto Copy SK Terakhir bagi PNS/TNI/POLRI;
7. Surat izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI;
8. Surat Pernyataan bukan PNS materai 6000;
9. Rekomendasi organisasi profesi;
10. Surat persetujuan dari saryankes swasta.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
I
146
LAMPIRAN XXIX
BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN IZIN OPERASIONAL KLINIK

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
147
148
149
PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL KLINIK
2. Foto copi KTP Dokter/ketua/pemilik klinik
3. Surat Kerjasama dengan Puskesmas
4. Apabila ada pelayanan farmasi wajib menyediakan tenaga apoteker dengan SIPA
diklinik tersebut. Atau melampirkan surat kerjasama dengan apotik berizin bila klinik
tersebut tidak ada pelayanan farmasi (rawat jalan)
5. Apabila ada pelayanan laboratorium wajib menyediakan tenaga analis kesehatan
dengan SIK diklinik tersebut. Atau melampirkan surat kerjasama dengan laboratorium
berizin bila klinik tersebut tidak ada laboratorium (rawat jalan)
6. Foto Copy surat izin mendirikan klinik/surat izin operasional klinik asli bila perpanjang
7. MOU pengelolaan limbah medis
8. Standar prosedur Operasional (SOP) sesuai jenis layanan
9. Foto copy Surat izin Mendirikan Bangunan (terkecuali di pusat perbelanjaan cukup
melampirkan sewa kontrak )
10. Dokumen Profil Klinik (Latar Belakang, Visi Misi dan Tujuan Klinik, Struktur organisasi,
Jenis pelayanan, Denah Lokasi, Denah Ruangan, daftar ketenagaan melampirkan
SIP Nakes, surat pernyataan (bermaterai 6000) dan pengangkatan masing-masing
ketenagaan, daftar alat medis, non medis serta meubelair, daftar kelengkapan instalasi
farmasi dan laboraturium)
11. Untuk Klinik rawat inap wajib menyediakan instalasi farmasi, laboratorium dan Gizi.
A. PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL KLINIK KARENA PERGANTIAN DOKTER

PENANGGUNG JAWAB
1. Surat permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000)
2. Surat izin operasional klinik asli yang lama
3. Akte badan hukum dengan melampirkan SK. Pengesahan akte pendirian
4. Foto copy NPWP ( Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki
NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat
5. SK. Pemberhentian sebagai dokter penanggung jawab
6. SK. Penganggkatan dokter penanggung jawab yang baru dengan melampirkan :
- Surat Izin Praktek Dokter sesuai alamat klinik
- Surat pernyataan bersedia menjadi dokter penanggung jawab bermaterai 6.000
7. Berita Acara Serah Terima antara dokter penanggung jawab yang lama dengan dokter
penanggung jawab yang baru
B. PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL KLINIK KARENA PERGANTIAN PEMILIK

2. Surat izin operasional klinik asli yang lama
3. Akte badan hukum dengan melampirkan SK. Pengesahan akte pendirian
4. Foto copi NPWP ( Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki
NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat)
5. Akta Notaris tentang Berita Acara Serah Terima antara pemilik klinik yang lama dengan
pemilik klinik yang baru
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
150
LAMPIRAN XXX
BEKASI

PELAYANAN SURAT IZIN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
DAN IZIN PENYELENGGARAAN HIBURAN

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
151
152
153
PERSYARATAN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP)
DAN IZIN PENYELENGGARAAN HIBURAN
PERSEORANGAN
PERMOHONAN BARU :
1. Mengisi Formulir Permohonan, Surat pernyataan berkas sesuai aslinya dan surat
pernyataan bersedia mengurus LSU yang ditandatangani oleh Direktur (Materai 6000);
2. Foto Copy KTP Pemilik/Penanggung Jawab;
3. Surat Keterangan Domisili Usaha asli yang di tanda tangani oleh Camat yang masih
berlaku atau Fotocopy / Jika tempat usaha di Mall cukup keterangan domisili dari
pengelola Mall;
5. Izin Lingkungan (Sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku);
PERSEORANGAN
DAFTAR ULANG :
3. Surat Keterangan Domisili Usaha Asli yang di tanda tangani oleh Camat yang masih
pengelola Mall;
4. Izin Lama Asli dan atau fotocopy (Jika hilang dilampirkan Surat Keterangan dari
Polres Kota Bekasi);
7. Foto copy sertifikat dari Lembaga Sertifikasi Usaha (LSU)/Surat Keterangan sedang
Proses LSU dari Lembaga Terkait.
BERBADAN HUKUM
PERMOHONAN BARU :
1. Mengisi Formulir Permohonan, Surat pernyataan berkas sesuai aslinya dan surat
pernyataan bersedia untuk mengurus LSU yang ditandatangani oleh Direktur (Materai
6000);
pengelola Mall;
4. Fotocopy Akte Pendirian, PT melampirkan SK Pengesahan Kementrian Hukum dan
HAM, dan CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi;
7. Izin Lingkungan (Sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku)*;
Ket: * bagi kegiatan usaha yang berada di kawasan atau pertokoan, maka Izin
lingkungan yang di lampirkan izin
L
ingkungan kawasan, kecuali bangunan tersendiri di luar kawasan dan berdiri
sendiri.
BERBADAN HUKUM
DAFTAR ULANG :
154
pengelola Mall;
4. Izin Lama Asli atau fotocopy (Jika hilang dilampirkan Surat Keterangan dari Polres
Kota Bekasi);
7. Foto copy sertifikat dari Lembaga Sertifikasi Usaha (LSU)/Surat Keterangan sedang
Proses LSU dari Lembaga Terkait.
KLASIFIKASI TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) YANG WAJIB LSU

(Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2014
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
155
156
LAMPIRAN XXXI
BEKASI

PELAYANAN IZIN PENYELENGGARAAN / PEMASANGAN REKLAME

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
157
158
159
PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN/PEMASANGAN REKLAME
I. PERSYARATAN PERORANGAN
a. BARU
1. Surat Permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai aslinya (materai 6000);
3. Foto copy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib
setempat);
4. Foto dan Denah lokasi pemasangan;
5. Jaminan Asuransi pada Reklame untuk berukuran Luas ≥ 18 M² (semua jenis
Reklame), dilampirkan setelah permohonan direkomendasi;
6. Perhitungan kelayakan konstruksi reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 20 M²
(khusus Reklame Billboard yang terletak berdiri diatas tanah), dilampirkan setelah
permohonan direkomdasi teknis;
7. Bukti Sewa/Kontrak atas status tanah yang digunakan (bagi Lahan milik swasta);
8. Bukti setoran Sewa Panggung Reklame milik Pemerintah Kota Bekasi) apabila
menggunakan panggung Pemda;
9. Surat Kuasa apabila pengurusan dikuasakan (materai 6000)+ FC KTP yang
memberi kuasa dan yang menguasakan.
b
. PERPANJANGAN
6000);
3. Perhitungan kelayakan konstruksi reklame untuk yang berukuran Luas ≥20Meter
(Khusus Reklame Billboard yang terletak berdiri diatas tanah) apabila ada
perubahan;
5. Jaminan Asuransi Reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 18 M² (Billboard dan
sejenisnya);
6. Bukti setoran Sewa Panggung Reklame milik Pemerintah Kota Bekasi (apabila
menggunakan Panggung pemda);
7. Surat kuasa apabila pengurusannya dikuasakan (Materai 6000), FC KTP Pemberi
Kuasa dan yang dikuasakan;
8. Melampirkan foto copy Izin Lama dan foto copy bukti setor Pajak Terakhir.
II. PERSYARATAN BERBADAN HUKUM

a. BARU
1. Surat Permohonan Kop Perusahaan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan
aslinya (materai 6000) distempel;
2. Foto Copy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Foto copy NPWP Berbadan Hukum (Pelaku usaha yang melakukan usaha di
daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang di keluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak Pratama setempat );
4. Foto dan Denah lokasi pemasangan;
5. Foto Copy Akta pendirian (PT melampirkan SK pengesahan Kementerian Hukum
dan HAM, CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri);
6. Jaminan Asuransi Reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 18 M² (Billboard dan
sejenisnya)
7. Perhitungan kelayakan konstruksi reklame untuk yang berukuran Luas ≥20Meter
160
(untuk Jenis Reklame Billboard yang terletak berdiri diatas tanah), dilampirkan
setelah Permohonan direkomendasi;
9. Bukti setoran Sewa Panggung Reklame milik Pemerintah Kota Bekasi, apabila
Kuasa dan yang dikuasakan.
b. PERPANJANGAN
1. Surat Permohonan Kop Perusahaan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan
aslinya (materai 6000) distempel;
2. Foto Copy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Jaminan Asuransi pada Reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 18 M² (Billboard
dan sejenisnya)
4. Perhitungan kelayakan konstruksi reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 20Meter
(untuk Jenis Reklame Billboard yang terletak berdiri diatas tanah) apabila ada
perubahan;
6. Bukti setoran Sewa Panggung Reklame milik Pemerintah Kota Bekasi, apabila
Kuasa dan yang diberi kuasa;
8. Melampirkan foto copy Izin Lama dan foto copy bukti setor pajak terakhir.
III. BERJALAN PADA KENDARAAN, DALAM RUANG PADA PUSAT PERBELANJAAN

( MALL), SLIDE FILM DAN BALON UDARA.
a. BARU
1. Foto Copy KTP, Penanggung Jawab/ Pemilik;
2. Foto Copy NPWP, (pelaku usaha yang melakukan usaha di Daerah / Cabang
wajib memiliki NPWP wilayah yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
Pratama setempat);
6000), apabila berbadan hukum menggunakan kop Perusahaan dan stempel
perusahaan;
4. Foto Copy STNK untuk Reklame Berjalan pada kendaraan;
5. Melampirkan Foto naskah reklame;
6. Surat Kuasa apabila pengurusannya dikuasakan (materai 6000), FC KTP Pemberi
kuasa dan yang dikuasakan.
b. PERPANJANGAN
1. Surat permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya ( materai
6000), apabila berbadan hukum menggunakan kop Perusahaan dan stempel
perusahaan ;
2. Foto Copy KTP, Penanggung Jawab/ Pemilik;
3. Foto Copy STNK untuk Reklame Berjalan pada kendaraan;
4. Surat Kuasa apabila pengurusannya dikuasakan (materai 6000), FC KTP Pemberi
Kuasa dan yang diberi kuasa;
5. Melampirkan foto copy Izin dan foto copy bukti setor pajak terakhir.
161
CATATAN :
1. Untuk Izin Pemasangan Reklame romawi III (tiga), Pepanjangan dan izin baru
yang menempel pada dinding (Timplate) proses regulasinya tidak melalui dan atau
mempergunakan Rekomendasi Teknis. cukup dengan Berita Acara Tim Teknis.
2. Perpanjangan tidak melampirkan Akta Pendirian dan NPWP apabila tidak terdapat
perubahan pada Badan Usaha PT/CV yang diajukan.
KLASIFIKASI REKLAME*
untuk jenis reklame lainnya :

a. Reklame Sticker :
Rp. 5,-/Cm² (lima rupiah) dan/atau sekurang - kurangnya Rp. 500.000,- (lima ratus ribu
rupiah) setiap kali penyelenggaraan.
b. Reklame melekat yaitu reklame yang menempel pada dinding seperti tembok, atap
bangunan atau benda apapun juga yang tidak bergerak: Rp. 500.000,-/M² (lima ratus
ribu rupiah) permeter persegi dari setiap naskah dan/atau gambar per tahun.
c. Reklame selebaran :
Rp. 400,-/lembar (empat ratus rupiah) dan/atau sekurang - kurangnya Rp. 4.000.000,-
(empat juta rupiah) setiap kali penyelenggaraan.
d. Reklame berjalan termasuk pada kendaraan :
Rp. 4.000,-/M² (empat ribu rupiah) per meter persegi per hari.
e. Reklame udara :
Rp. 1.600.000,- (satu juta enam ratus ribu rupiah) sekali peragaan, paling lama satu
bulan;
f. Reklame Apung :
Rp. 400.000,- (empat ratus ribu rupiah) sekali peragaan, paling lama satu bulan;
g. Reklame Suara :
Rp. 1.600,-/15” (seribu enam ratus rupiah per lima belas detik), bagian waktu yang
kurang dari 15” ( lima belas ) detik dihitung menjadi 15 “ (lima belas detik);
h. Reklame film/slide :
Rp. 8.000,-/15” (delapan ribu rupiah per lima belas detik), bagian waktu yang kurang dari
15” lima belas) detik dihitung menjadi 15” (lima belas detik)
i. Reklame peragaan :
Rp. 320.000,- (tiga ratus dua puluh ribu rupiah) persetiap penyelenggaraan.
162
Pajak Reklame berdasarkan Perda Kota Bekasi, No. 15 Tahun 2013
Adalah Sbb :
Rumus dasar pengenaan tarif dan cara perhitungan pajak :

~ Dasar Pengenaan Tarif Pajak adalah Nilai Sewa Reklame
~ Dalam hal reklame diselenggarakan oleh pihak ketiga, maka nilai sewa reklame
ditetapkan berdasarkan nilai kontrak reklame.
~ Dalam hal reklame diselenggarakan sendiri, Nilai Sewa Reklame dihitung dengan
memperhatikan faktor jenis, bahan yang digunakan, lokasi penempatan, waktu, jangka
waktu penyelenggaraan, jumlah dan ukuran media reklame.
~ Lokasi penempatan adalah lokasi peletakan reklame menurut kelas jalan yang dirinci
sebagai berikut:
a. Kelas Jalan Khusus
b. Kelas Jalan I
c. Kelas Jalan II
d. Kelas Jalan III.
~ Waktu adalah waktu penyelenggaraan yang dihitung dalam satuan detik.
~ Jumlah adalah banyaknya kuantitas reklame yng terpasang dalam satuan lembar.
~ Tarif pajak Reklame ditetapkam sebesar 25% (dua puluh lima persen).
~ Rumus Nilai Sewa Reklame adalah Besaran nilai kelas jalan x ukuran media reklame
(M2) x jumlah reklame x jangka waktu penyelenggaraan x 25% dari jumlah pokok wajib
pajak.
~ L
okasi penempatan Reklame menurut kelas jalan dihitung berdasarkan satuan rupiah.
Contoh Perhitungan Pajak Reklame

a. Jenis Reklame Papan/ Bilboard/Videotron/LED dan sejenisnya :
1. Kelas Jalan Khusus :
Perusahaan X dalam mempromosikan produknya telah mendapatkan izin dari
instansi yang berwenang untuk memasang reklame jenis Papan/Billboard/Videotron/
LED dengan ukuran 20 m² , jumlah 1 (satu) buah, jangka waktu 60 (enam puluh)
hari yang lokasinya terletak pada kelas khusus di jalan Tol Jakarta - Cikampek, cara
perhitungannya adalah sebagai berikut :
Ukuran media reklame = 20 m²
Jumlah reklame = 1 (satu) buah
Jangka waktu reklame = 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari
Besaran nilai kelas jalanan = Rp. 11.500,-
maka perhitungannya adalah :
Rp. 11.500,- x 20 m² x 1 Buah x 365 Hari x 25 % = Rp. 20.987.500,-
163
2. Kelas Jalan I :
LED dengan ukuran 20 m² , jumlah 1 (satu) buah, jangka waktu 365 (tiga ratus enam
puluh lima) hari yang lokasinya terletak pada kelas khusus di jalan A Yani, cara
perhitungannya adalah sebagai berikut :
3. Kelas Jalan II :
LED dengan ukuran 20 m² , jumlah 1 (satu) buah, jangka waktu 60 (enam puluh) hari
yang lokasinya terletak pada kelas khusus diJalan Alternatif Cibubur Jatisampurna,
cara perhitungannya adalah sebagai berikut :
4. Kelas Jalan III

LED dengan ukuran 20 m² , jumlah 1 (satu) buah, jangka waktu 365 (tiga ratus
enam puluh lima hari) hari yang lokasinya terletak pada kelas khusus diJalan Raya
Kalimalang, cara perhitungannya adalah sebagai berikut :
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
164
LAMPIRAN XXXII
BEKASI

PELAYANAN IZIN USAHA TOKO MODERN (IUTM)
DAN IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN (IUPP)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
165
166
167
PERSYARATAN IZIN USAHA TOKO MODERN
PERMOHONAN BARU
2. Foto Copy KTP / Kitas Direktur atau Pemilik Usaha/PenanggungJawab;
3. Akte pendirian dan atau/ akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk PT
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV pengesahan dari
Pengadilan Negeri setempat);
4. Fotocopy NPWP Perusahaan yang berdomisili di kota bekasi;
5. Fotocopy IMB / Sewa menyewa;
6. Fotocopy Surat Tanah / Sertifikat;
7. Domisili usaha yang ditandatangani oleh Camat;
8. Surat pernyataan kesanggupan melakukan gerakan UMKM (Materai 6000);
9. Surat kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan foto copy KTP (materai 6000);

1. Mengisi Formulir Permohonan Daftar Ulang (Stempel Perusahaan / Kop Perusahaan)
dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai aslinya yang ditandatangani oleh Direktur (materai
6000);
2. Foto Copy KTP / Kitas Pemohon atau Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Akte pendirian dan atau / akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk
PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, jika berbentuk CV pengesahan dari
pengadilan negeri setempat);
5. Fotocopy IMB/ Sewa menyewa;
6. Domisili usaha yang ditandatangani oleh Camat
7. Fotocopy Surat Tanah / Sertifikat
8. IUTM asli atau Foto copy (Jika hilang melampirkan surat keterangan dari kepolisian
setempat);
9. Surat Kuasa apabila di kuasakan Pengurusannya (materai 6000) dan Fotocopy KTP
yang di beri kuasa.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
168
169
170
PERSYARATAN IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN
PERMOHONAN BARU
2. Foto Copy KTP / Kitas Direktur atau Pemilik Usaha/PenanggungJawab;
3. Akte pendirian dan atau/ akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk PT
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV pengesahan dari
Pengadilan Negeri setempat);
5. Fotocopy IMB / Sewa menyewa;
6. Fotocopy Surat Tanah / Sertifikat;
7. Domisili Usaha yang ditandatangani oleh camat;
8. Surat pernyataan kesanggupan melakukan gerakan UMKM (Materai 6000);
9. Surat kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan foto copy KTP (materai 6000);
10. Kajian Sosial Ekonomi.

1. Mengisi Formulir Permohonan Daftar Ulang (Stempel Perusahaan / Kop Perusahaan)
dan Surat Pernyataan Berkas Sesuai aslinya yang ditandatangani oleh Direktur (materai
6000);
2. Foto Copy KTP / Kitas Pemohon atau Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Akte pendirian dan atau / akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk
PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, jika berbentuk CV pengesahan dari
pengadilan negeri setempat);
5. Fotocopy IMB/ Sewa menyewa;
6. Fotocopy Surat Tanah / Sertifikat
8. IUPP asli atau Foto copy (Jika hilang melampirkan surat keterangan dari kepolisian
setempat);
9. Surat Kuasa apabila di kuasakan Pengurusannya (materai 6000) dan Fotocopy KTP
yang di beri kuasa.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI

171
172
LAMPIRAN XXXIII
BEKASI

PELAYANAN IZIN PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
173
174
175
PERSYARATAN IZIN PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA
PERMOHONAN BARU
1 . Surat Permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (kop surat dan
materai 6000);
2 . Foto Copy Akta Notaris Yayasan dan atau Lembaga lain (PT melampirkan SK pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi);
3. Foto Copy KTP Pemohon, Pimpinan Badan Hukum;
4 . Foto Copy NPWP ( Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah / cabang wajib
setempat );
5 . Struktur Kepengurusan Yayasan atau Lembaga lain;
6 . Dokumen Study Kelayakan Pendirian Sekolah;
7. Gambar rencana bangunan;
8 . Rencana anggaran biaya pembangunan;
9 . Referensi Sumber Pembiayaan Penyelenggaraan Sekolah dengan melampirkan Foto
Copy rekening Koran, Fotocopy Deposito SD Rp. 30 jt, SMP Rp. 50 jt;
10 . Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga terdekat dari lokasi sekolah,sekurang-
kurangnya 20 Kepala keluarga disertai Foto Copy KTP yang diketahui ketua Rt dan Rw
setempat;
11. Rekomendasi Camat;
12 . Status Kepemilikan tanah an. yayasan atau sewa kontrak atau hak guna pakai min. 20
Tahun dengan ketentuan perjanjian di notaris :
Rasio luas lahan yang dapat dipergunakan untuk pendirian satuan pendidikan adalah
sebagai berikut:
Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang TK/SD/SMP adalah
sebagai berikut:
13 . Daftar calon Guru dan kualifikasi Pendidikan dilengkapi Fotocopy Ijazah;

14. Surat Kuasa apabila dikuasakan (materai 6000);
15. Fotocopy IMB (SD/SMP)
16. Surat Pernyataan akan balik nama atas nama yayasan ( jika masih nama perorangan)

WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
176
LAMPIRAN XXXIV
BEKASI

PELAYANAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
(ONLINE)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
177
178
179
PERSYARATAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI (IUJK) ONLINE
1. PERSYARATAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI

PERMOHONAN BARU
1. Surat Permohonan dan Surat pernyataan sesuai dengan aslinya (Kop Perusahaan,
Materai 6000);
2. Scan/Foto Copy KTP;
3. Scan/Foto Copy SBU (Sertifikat Badan Usaha);
4. Scan/Foto Copy NPWP, PKP;
5. Scan/Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (SK Kehakiman untuk PT dan
Pengesahan Pengadilan Untuk CV);
6. Scan/Foto Copy Domisili Usaha yang masih berlaku;
7. Photo Direktur 4x6 (4 Lembar Berwarna);
8. Scan/Foto Copy SKT (Tenaga Ahli), KTA;
9. Foto kantor;
10. SBU Asli diperlihatkan.
2. PERSYARATAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI

PERPANJANGAN
Materai 6000);
2. Scan/Foto Copy KTP;
3. IUJK Asli, SKT (Tenaga Ahli), KTA;
4. Scan/Foto Copy SBU;
5. Scan/Foto Copy NPWP dan PKP;
6. Scan/Foto Direktur 4x6 (4 Lembar Berwarna);
7. Scan/Foto Copy Domisili Usaha yang masihberlaku;
8. Copy Akte Pendirian Perusahaan (SK Kehakiman untuk PT dan Pengesahan
Pengadilan untuk CV);
9. Foto Kantor;
10. SBU Asli Diperlihatkan;
3. PERSYARATAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

Materai 6000);
2. IUJK asli;
3. Scan/Copy SBU (Sertifikat Badan Usaha);
4. Scan/Foto Copy NPWP dan PKP Pengusaha Kena Pajak;
5. Scan/Foto Direktur 4 x 6 (4 Lembar Berwarna);
6. Scan/Fotocopy Domisili Usaha asli yang masih berlaku;
7. Scan/Foto Copy Akta pendirian perusahan (SK kehakimanuntuk PT dan Pengesahan
Pengadilan untuk CV);
8. Foto Kantor;
9. SBU aslinya diperlihatkan;
10. Menyerahkan foto berwarna pimpinan IUJK ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat)
lembar.
WALI KOTA BEKASI

RAHMAT EFFENDI
180
LAMPIRAN XXXV
BEKASI

PELAYANAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (SIPLC)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
181
182
183
PERSYARATAN SURAT IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (SIPLC) :
PEMOHON :
PERORANGAN:
2. F oto Copy KTP Pemilik;
3. F otocopy NPWP ( Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah / cabang wajib
setempat );
4. Foto copy izin lingkungan dan Foto copy Dokumen UKL/UPL/AMDAL;
5. Foto Copy SIPA;
6. Gambar, foto lokasi dan perhitungan IPAL;
7. Foto copy Izin Mendirikan bangunan atas nama perusahaan dan atau perjanjian sewa
dengan akte notaris.
8. H
asil Pengujian Kualitas Limbah Cair 1 (satu) Bulan Terakhir yang di ujikan oleh
Laboratorium yang telah Terakreditasi.
BADAN HUKUM :
Persyaratan Ijin pembuangan limbah cair
1. S urat Permohonan dan surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (materai 6000);
2. F oto Copy KTP Pemilik atau Penanggung jawab;
3. Foto Copy Izin PMA/PMDN dan Akta Pendirian Perusahaan / PT melampirkan SK
pengesahan Kementrian Hukum dan HAM, PT dan CV sudah terdaftar di Pengadilan
Negeri Kota Bekasi;
4. Foto copy izin lingkungan dan foto Copy Dokumen UKL/UPL atau Amdal;
5. Foto Copy SIPA;
6. F oto Copy Lokasi IPAL dan Desain IPAL;
7. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan atas nama perusahaan /Kontrak/Perjanjian/Sewa
(Materai 6000) dengan Akte Notaris ;
8. F oto copy Izin Usaha (IUPP,IUTM,IUI,Ijin Operasional Rumah Sakit) (Jika hilang
dilampirkan Surat Keterangan kehilangan dari kepolisian setempat);
9. Surat Kuasa apabila di kuasakan pengurusannya (materai 6000);
10. Hasil Pengujian Kualitas Limbah Cair 1 (satu) Bulan Terakhir yang di ujikan oleh
Laboratorium yang telah Terakreditasi.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
184
LAMPIRAN XXXVI
BEKASI

PELAYANAN PEMBUBARAN DAN PENGHAPUSAN
DARI DAFTAR PERUSAHAAN

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
185
186
187
PERSYARATAN PEMBUBARAN PERSEROAN TERBATAS (PT) DAN PERSEROAN
KOMANDITER (CV) DAN PENGHAPUSAN DARI DAFTAR PERUSAHAAN
2. Fotocopy KTP Likuidator;
3. Akte pembubaran Perusahaan dan SK Pembubaran Perusahaan;
4. Pengumuman di Mass Media minimal 2 (dua);
5. Izin Tanda Daftar Perusahaan asli;
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
188
LAMPIRAN XXXVII
BEKASI

PELAYANAN SURAT PERPANJANGAN IZIN MEMPERKERJAKAN
TENAGA KERJA ASING (IMTA)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
189
190
191
PERSYARATAN PERPANJANGAN IMTA SESUAI PERDA NOMOR 16/2014 DAN
PERWAL NOMOR 52/2014
1. Surat Permohonan dan Surat pernyataan dokumen sesuai dengan aslinya (materai
6000);
2. Fotocopy Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) yang masih berlaku;
3. Fotocopy IMTA terakhir;
4. Bukti pembayaran Retribusi penggunaan TKA melalui Bank yang ditunjuk oleh Walikota;
5. Fotocopy SIUP/SPT;
6. Fotocopy Akta Notaris untuk jabatan Presiden/Direktur;
7. Fotocopy Pasport;
8. Fotocopy Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS);
9. Fotocopy Surat Tanda Melapor (STM);
10. Daftar TKA yang dipekerjakan di perusahaan;
11. Surat Pernyataan Direktur Utama/Direktur Perusahaan bahwa TKA selama bekerja di
perusahaan tidak pernah melakukan tindakan kriminal;
12. Fotocopy surat penunjukan TKI sebagai counterpart/pendamping;
13. Surat pernyataan Direktur Utama/Direktur tentang hasil-hasil DIKLAT;
14. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1981 tentang (wajib lapor ketenagakerjaan);
15. Fotocopy program diklat dan pelaksanaannya;
16. Fotocopy kontrak kerja antara perusahaan dan TKA;
17. Surat kuasa bagi perusahaan yang menugaskan karyawannya;
18. Pas Foto 3 lembar ukuran 4 x 6 cm;
19. Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi;
20. Foto copy KTP Direktur/penanggung jawab/ penerima kuasa;
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
192
LAMPIRAN XXXVIII
BEKASI

PELAYANAN IZIN PENJUALAN LANGSUNG MINUMAN KERAS
GOLONGAN A, B DAN C (SIUP-MB)

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
193
194
195
PERSYARATAN IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL
HOTEL BERBADAN HUKUM

PEMOHON BARU :
Persyaratan untuk permohonan SIUP-MB untuk Hotel Bintang 3, 4, 5, Pub, BAR dengan
melampirkan :
1. Mengisi Formulir Permohonan dengan Kop Perusahaan dan Surat pernyataan berkas
sesuai aslinya yang ditandatangani oleh Direktur (Materai 6000/Stempel Perusahaan);
2. Foto Copy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab perusahaan/Kitas;
3. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar)
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan
5. Foto copy Nomor Pokok Wajb Pengusaha Barang Kena Cukai
6. Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan Badaan Hukum dari
Pejabat yang berwenang dan Akte Perusahaan (jika ada) apabila perusahaan berbentuk
Perseroan Terbatas
7. Foto copy Surat penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai Penjual
langsung
8. Foto copy Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
9. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
10. Daftar Minuman dan Negara Asal;
11. Berita acara peninjauan lokasi
Pemohon Daftar Ulang

melampirkan :
1. Mengisi Formulir Permohonan Daftar Ulang dengan Kop Perusahaan dan Surat
pernyataan berkas sesuai aslinya yang ditandatangani oleh Direktur (Materai 6000/
Stempel Perusahaan);
2. Foto copy KTP Penanggung Jawab Perusahaan/Kitas;
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pengusaha Barang Kena Cukai
6. Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan Badan Hukum dari
Pejabat yang berwenang dan Akte Perubahan (jika ada) apabila perusahaan berbentuk
Perseroan Terbatas
Langsung
8. Foto copy Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP);
11. Daftar Minuman dan Negara Asal
12. SIUP-MB asli
eterangan :
K
1. Nomor 4, 5, 6 dilampirkan apabila terdapat perubahan ;
2. Nomor 7, 8, 9 dilampirkan apabila masa berlaku perizinan/rekomendasi sudah habis.
196
HOTEL PERORANGAN
PERSYARATAN IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL
PEMOHON BARU :
melampirkan :
2. Foto Copy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab perusahaan;
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Pribadi
5. Foto copy Nomor Pokok Wajb Pengusaha Barang Kena Cukai
langsung
9. Daftar Minuman dan Negara Asal.
Pemohon Daftar Ulang

melampirkan:
Langsung
7. Daftar Minuman dan Negara Asal ;
9. SIUP-MB asli
eterangan :
K
1. Nomor 4, 5 dilampirkan apabila terdapat perubahan ;
PERSYARATAN IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL DI PUB

DAN BAR
PEMOHON BARU BADAN HUKUM:
Persyaratan untuk permohonan SIUP-MB untuk Hotel Bintang 3, 4, 5, PUB, BAR dengan
melampirkan:
2. Foto Copy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab perusahaan/Kitas;
3. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar);
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan;
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pengusaha Barang Kena Cukai;
6. Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan Badaan Hukum dari
197
Pejabat yang berwenang dan Akte Perusahaan (jika ada) apabila perusahaan berbentuk
Perseroan Terbatas;
langsung;
9. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
10. Daftar Minuman dan Negara Asal;
11. Berita acara peninjauan lokasi.
Pemohon Daftar Ulang BADAN HUKUM :

melampirkan :
2. Foto copy KTP Penanggung Jawab Perusahaan/Kitas;
3. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar) ;
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan ;
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pengusaha Barang Kena Cukai;
6. Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan Badan Hukum dari
Pejabat yang berwenang dan Akte Perubahan (jika ada) apabila perusahaan berbentuk
Perseroan Terbatas;
Langsung;
9. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
10. Berita acara peninjauan lokasi;
11. SIUP-MB asli.
eterangan :
K
PERSYARATAN IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL DI PUB

DAN BAR
PEMOHON BARU PERORANGAN:
melampirkan :
2. Foto Copy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab perusahaan;
langsung
10. Berita acara peninjauan lokasi.
198
Pemohon Daftar Ulang PERORANGAN :
melampirkan:
2. Foto copy KTP Penanggung Jawab Perusahaan
Langsung
11. SIUP-MB asli
eterangan :
K
2. Nomor 6,7, 8 dilampirkan apabila masa berlaku perizinan/rekomendasi sudah habis.
WALI KOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
199

Buku Sop 2017 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Sop 2017 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WALI KOTA BEKASI

PROVINSI JAWA BARAT

KEPUTUSAN WALI KOTA BEKASI

TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDARD OPERATING PROCEDURE DI

WALI KOTA BEKASI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kepada

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentang Pembentukan

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan

3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

4. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

7. Undang-undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

9. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman

10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

11. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang

14. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 20/M-DAG/PER/4/2014

15. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 13 Tahun 2007 tentang

17. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 07 Tahun 2016 tentang

Memperhatikan :1. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

2. Peraturan Wali Kota Bekasi Nomor 80 Tahun 2016 tentang Kedudukan,

3. Keputusan Wali Kota Bekasi Nomor : 503/Kep.17-DPMPTSP/I/2017

4. Keputusan Wali Kota Bekasi Nomor 060/Kep.362-Org/VIII/2017

5. Keputusan Wali Kota Bekasi Nomor 060/Kep.363-Org/VIII/2017

6. Surat Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/ Kepala Badan

7. Berita Acara Nomor 510/31-DPMPTSP-SET tentang Tata Cara

KESATU : Tata Cara Proses Pemberian Izin/Standard Operating Procedure di

KEDUA : Tata Cara sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum dalam

KEEMPAT : Dengan ditetapkannya Keputusan Wali Kota Bekasi tentang Tata

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku efektif selambat-lambatnya 1 (satu) bulan

LAMPIRAN I SOP PELAYANAN IZIN PRINSIP LOKASI ............................... 1

LAMPIRAN IIA SOP PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) .... 5

LAMPIRAN IIB SOP PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN RUMAH

LAMPIRAN III SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PENDIRIAN RUMAH

LAMPIRAN IV SOP PELAYANAN KESEHATAN SURAT IZIN OPERASIONAL

LAMPIRAN V SOP PELAYANAN KESEHATAN SURAT IZIN PERUBAHAN

LAMPIRAN VI SOP PELAYANAN KESEHATAN SURAT IZIN PENINGKATAN

LAMPIRAN VII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PRAKTEK DOKTER .... 37

LAMPIRAN VIII SOP PELAYANAN IZIN PRINSIF PENANAMAN

LAMPIRAN IX SOP PELAYANAN IZIN USAHA PENANAMAN MODAL........ 47

LAMPIRAN X SOP PELAYANAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH

LAMPIRAN XI SOP PELAYANAN IZIN OPERASIONAL SEKOLAH

LAMPIRAN XII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN MENYELENGGARAKAN

LAMPIRAN XIII SOP PELAYANAN IZIN LINGKUNGAN (IL) ............................... 71

LAMPIRAN XIV SOP PELAYANAN SURAT IZIN PENGGUNAAN TEMPAT

LAMPIRAN XV SOP PELAYANAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) ..................... 79

LAMPIRAN XVI SOP PELAYANAN SURAT IZIN PERDAGANGAN SIUP DAN

LAMPIRAN XVII SOP PELAYANAN SURAT IZIN TANDA DAFTAR GUDANG

LAMPIRAN XVIII SOP PELAYANAN SURAT IZIN PENGUSAHA ANGKUTAN

LAMPIRAN XIX SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN APOTEK ....................... 100

LAMPIRAN XX SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PEDAGANG ECERAN

LAMPIRAN XXI SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN OPTIKAL ....................... 113

LAMPIRAN XXII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN SALON KECANTIKAN.. 117

LAMPIRAN XXIII SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN LABORATORIUM

LMAPIRAN XXVI SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN PENDIRIAN DAN

LAMPIRAN XXIX SOP PELAYANAN KESEHATAN IZIN OPERASIONAL KLINIK... 147

LAMPIRAN XXX SOP PELAYANAN SURAT IZIN TANDA DAFTAR USAHA

LAMPIRAN XXXI SOP PELAYANAN IZIN PENYELENGGARAAN /

LAMPIRAN XXXV SOP PELAYANAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

LAMPIRAN XXXVI SOP PELAYANAN PEMBUBARAN DAN PENGHAPUSAN