Anda di halaman 1dari 35

FRAKTUR KOMPLEKS ORBITA

Disusun Oleh:

Leni Ruslaini, drg


160121170010

Dosen Pembimbing:
Mirna Sobana, dr., Sp.BS(K)., M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS


ILMU BEDAH SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019

1
Fraktur Kompleks Orbita

Leni Ruslaini
160121170010

Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis


Ilmu Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Abstrak: Cedera pada orbita menjadi suatu tantangan baru baik dari cara mendiagnosa
maupun rekonstruksinya pada perawatan setelah trauma. Hal ini menjadi penting
karena terdapat lacrimal apparatus, medial chantal ligament, dan arteri ethmoidal di
daerah tersebut. Hasil yang baik akan tercapai dengan penguasaan anatomi yang baik,
perawatan yang dilakukan sedini mungkin dan proses rekonstruksi yang hati-
hati.Maksud dari penulisan makalah ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai
kompleks orbita serta perawatannya. Sehingga memudahkan doktergigi jika
mendapatkan kasus-kasus kegawatdaruratan

Kata Kunci: fraktur, orbita

2
BAB I
PENDAHULUAN

Fraktur orbita biasanya tampak bersamaan dengan trauma midfacial. Tingkat


keparahan fraktur mulai dari fraktur yang pergeserannya minimal pada suatu dinding
yang terbatas yang tidak membutuhkan intervensi bedah sampai dengan kerusakan
yang parah dari orbit. Trauma fasial kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan
kendaraan bermotor, kecelakaan industri, fasial trauma yang berhubungan dengan olah
raga, dan kekerasan. Kecelakaan kendaraan bermotor, khususnya yang tidak
menggunakan seatbelt, merupakan kejadian yang paling banyak mengakibatkan trauma
maksilofasial, yang ditunjukkan pada sebagian besar negara berkembang.
Penatalaksanaan trauma orbita dan fraktur bertujuan untuk meminimalisir dan
mencegah kerusakan awal dan lanjutan serta komplikasinya. Tujuan dari intervensi
adalah untuk mencegah hilangnya penglihatan dan meminimalisir masalah lebih lanjut,
seperti diplopia yang persisten dan malposisi bola mata.1

Pada penelitian yang dilakukan Cruse dari 182 kasus trauma fasial kira-kira
18% adalah fraktur nasal dan kompleks orbita. Insidensi umur dari pasien adalah 31
tahun. Kecelakaan kendaraan bermotor sebanyak 70% dan 63% mengalami cedera
pada bagian lain yang cukup parah. Sebanyak 51% mengalami cedera pada central
nervous system dimana 42% nya mengalami keluarnya cairan cerebrospinal .2

Untuk mendiagnosa fraktur didaerah ini biasanya ditentukan melalui


pemeriksaan CT-Scan. Rontgen film biasa sulit menggambarkan derajat keparahan dan
lokasi dimana cedera itu terjadi. Hal ini terjadi karena pada gambaran rontgen dapat
terjadi overlapping struktur-struktur tulang di daerah tersebut .2

3
Pemeriksaan yang lengkap menyangkut anatomi orbita dan penanganan trauma
orbita sangat dibutuhkan. Tujuannya untuk menyusun bagian pemeriksaan klinis dan
membahas penemuan awal yang membutuhkan penanganan yang cepat.2
Pada makalah ini akan dibahas dan diharapkan dengan mengetahui kekuatan
trauma, dengan kombinasi dengan pilihan perbaikan dan penilaian keputusan yang
baik, maka ahli bedah dapat membuat diagnosis yang benar dan memilih rencana
perawatan yang tepat untuk pasien.

4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI
Fraktur orbita adalah terputusnya kontinuitas antara jaringan-jaringan pada
dinding orbita dengan atau tanpa penglibatan tulang sekitarnya. Trauma tumpul pada
mata dan daerah orbita dapat menyebabkan kerusakan pada tulang orbita yang cukup
tipis. Daerah tulang orbita yang paling rentan terhadap trauma adalah dinding inferior
dan medial. 3
Fraktur orbita biasanya tampak bersamaan dengan trauma midfacial. Tingkat
keparahan fraktur mulai dari fraktur yang pergeserannya minimal pada suatu dinding
yang terbatas yang tidak membutuhkan intervensi bedah sampai dengan kerusakan
yang parah dari orbita.
Fraktur Kompleks Orbita umumnya melibatkan fraktur dinding orbita dan
fraktur dasar orbita. Fraktur dinding orbita dapat menyebabkan komplikasi pada
jaringan mata. Fraktur dasar orbita pertama dijelaskan oleh MacKenzie pada tahun
1844. pada tahun 1957, Smith dan Regan menjelaskan secara eksperimen ketika sebuah
trauma yang mengenai orbita pada bola mata sehingga meningkatkan tekanan infra
orbita sehingga mengakibatkan fraktur dasar orbita.3,4
Insiden Fraktur dinding orbital telah dilaporkan berkisar dari 4 % sampai 70
% dari yang mengalami trauma orbital . Fraktur blow out yang tertutup cenderung
antara 5% dan 21,4 % dari fraktur midfasial. Fraktur dinding medial juga terjadi
sekitar 20 % bersama dengan fraktur dasar orbita. 3

II.2. ANATOMI
Orbita merupakan kavitas tulang yang terbentuk oleh tulang fasial yang
menyerupai rongga pyramid quadrangular dengan dasar berada dalam arah
anterolaterally dan apeksnya dalam arah posteromedially. Dinding medial dari dua
orbit terpisah oleh sinus ethmoidal dan bagian atas dari rongga hidung yang paralel,

5
sedangkan dinding lateralnya hampir memnbentuk sudut 40 derajat. Sehingga, axis dari
orbit divergen kira-kira 45 derajat. Orbit memiliki kandungan yang melindungi bola
mata serta sruktur visual tambahan yang terdiri atas :5
- Kelopak mata, yang membatasi orbit bagian anterior, mengontrol pembukaan
bola mata anterior.
- Muskulus ekstraokular yang memposisikan bola mata dan menaikkan kelopak
mata superior. Yang terdiri atas :
1. M. Levator palpebrae superioris
2. Empat m.rectus yang terdiri atas superior, medialis, inferior dan
lateral
3. Dua otot oblik yang terdiri atas obliqus superior dan inferior
- Nervus dan pembuluh darah yang melewati bola mata dan muskulus.
- Membran mukous (konjungtiva) melapisi kelopak mata dan aspek anterior dari
bola mata dan aparatus lacimal yang melubrikasinya.

M.Obliqus sup

M.Rectus sup.

M.Rectus lateralis
M.Obliqus med

Chiasma opticus

M.Rectus inf.

M.obliqus .inf.

Gambar : Mata tampak lateral Gambar : Mata tampak coronal


Gambar : Otot-Otot Mata5

6
Tidak semuan ruang di dalam orbit ditempati oleh struktur yang berisi lemak orbita;
sehingga orbit ini tersusun oleh matriks dimana struktur dari orbit melekat. Bentuk
pyramid dari orbit memiliki dasar, empat dinding dan suatu apeks.
- Dasar orbita dibatasi oleh margin orbita yang mengelilingi orbital opening.
Tulang membentuk tepi orbita yang memperkuat proteksi kandungan orbita dan
memberikan perlekatan untuk septum orbita, suatu lapisan fibrous terputus
yang meluas ke dalam kelopak mata.
- Dinding superior (atap orbita) diperkirakan berbentuk horizontal dan terutama
dibentuk oleh frontal bone, yang memisahkan rongga orbita dari fossa cranial
anterior. Dekat dengan apeks dari orbit, dinding supeior dibentuk oleh tulang
sphenoid. Dan dibagian anterolateral suatu lekukan pada bagian orbita yang
disebut fossa lacrimal.
- Dinding medial yang posisinya kontralateral dari orbit yang paralel dan
terbentuk oleh tulang ethmoid, yang berhubungan dengan tulang lacrimale,
sphenoid dan frontal. Dibagian anterior
- Dinding inferior (dasar orbita), dibentuk terutama oleh tulang maksila dan
sebagian tersusun oleh zygoma dan tulang palatina. Dinding inferior yang tipis
dibentuk oleh orbit dan sinus maksilaris.
- Dinding lateral dibentuk oleh prosessus frontalis dari tulang zygomatik dan
sayap terbesar dari tulang sphenoid. Ini merupakan dinding yang terkuat dan
paling tebal. Ini sangat penting karena daerah ini sangat terbuka dan berpotensi
mengalami trauma secara langsung. Bagian posterior dipisahkan orbit dari
temporal dan pertengahan fossa cranial.
- Apeks orbit merupakan suatu canal optik pada sayap tulang sphenoid yang
kecil, dibagian medial dari fissure orbital superior.

7
Zygoma

Gambar : Anatomi Kavitas


5554 4
5 Orbita OrbitaOrbita

Fraktur orbita mungkin di jelaskan dengan pertimbangan hubungan anatomi, berikut


ini :5
1. Fraktur dapat terbatas pada tulang orbital internal. Jenis ini termasuk blow-out
dan blow-in, seperti yang tampak pada fraktur pada dasar orbita, dinding
medial, dan atap orbita. Fraktur blow out dapat dibagi mengikuti berbagai
macam fraktur :
- Fraktur trapdoor yang disebabkan oleh kekuatan yang ringan.
- Fraktur medial blow-out yang disebabkan kekuatan menengah.
- Fraktur lateral blow-out yang sebabkan oleh kekuatan yang tinggi.
2. Fraktur mungkin melibatkan rim orbital. Suatu fraktur rim superior, inferior,
dan lateral mungkin sebagai suatu luka yang terbatas, atau ini mungkin
berbatasan dengan fraktur dinding internal.
3. Fraktur yang hubungkan dengan fraktur lain pada skeleton facial. Keterlibatan
orbit pada berbagai bentuk fraktur fasial, termasuk zygomaticomaxillary
(ZMC), naso-orbito-ethmoid (NOE), sinus frontal, Le Fort II,dan Le Fort III.
4. Fraktur apeks orbita adalah penting untuk diidentifikasi karena ini berhubungan
dengan kerusakan pada struktur neurovaskuler dari fissura orbita superior dan
kanal optik.

8
II.3 KLASIFIKASI

Fraktur dinding orbital dapat dibagi menjadi dua bagian ,anterior dan
posterior . Bagian anterior terdiri dari rima orbital . Bagian posterior terdiri dari atap
, dasar , dan medial serta dinding lateral dari orbita. fraktur ini biasanya disebut fraktur
blow -in dan fraktur blow out, dimana fraktur ini tergantung dari arah frakturnya. 2
Fraktur dasar orbital dapat dibagi menjadi fraktur dasar orbita tertutup berupa
farktur blow-in dan fraktur blow-out dan kombinasi fraktur zygomatic kompleks
lainnya . 4

Klasifikasi dari fraktur orbita adalah: 2


1. Fraktur blow out, dibagi menjadi:
a. Pure blow out – orbital rim intak
b. Impure blow out – terjadi fraktur pada orbital rim
2. Fraktur blow in
a. Pure blow out – orbital rim intak
b. Impure blow out – terjadi fraktur pada orbital rim

II.3.1 Fraktur Blow Out


Fraktur dasar orbita blow out merupakan trauma langsung pada bola mata dari
tepi orbita atau jaringan lunak di sekitar orbita, fraktur ini disebabkan oleh peningkatan
tekanan intra-orbital dan dekompresi secara akut yang menekan dinding-dinding
orbita. Fraktur dasar orbita blow out dapat timbul bersamaan dengan fraktur dinding
medial atau orbita rim. Fraktur ini dapat terjadi bersama fraktur zygomatik, Le Fort II,
fraktur midfasial dan fraktur rima orbita . 4, 6

9
2
Ada dua teori utama mengenai mekanisme fraktur blow-out :
A. Teori Hidrostatik. : Converse dan Smith dan Reagan , menjelaskan mekanisme
hidrolik dimana tekanan hidrostatik dalam bola mata atau orbital ditransmisikan ke
dinding orbital atau pada dinding orbital yang paling lemah yaitu pada umumnya
dinding inferior.
B. Teori Buckling : Sebuah teori yang berlawanan menjelaskan bahwa trauma dari
rima orbital yang keras dialihkan ke dinding orbital yang rapuh , sehingga terjadi
fraktur Blow-out.
Sekitar 70% kasus fraktur blow out disebabkan karena trauma benda tumpul,
13% disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, 10% disebabkan karena terjatuh, dan 6
% disebabkan karena luka tembak. Fraktur ini lebih banyak terjadi pada pria, yaitu
sebesar 81% karena penyebab utama fraktur ini adalah trauma.

Fraktur Blow out pada dasar orbita coronal CT Scan pada fraktur Blow-out

10
II.3.1.1 Gejala Klinis

Sulit untuk membuat diagnosis klinis dari fraktur Blow-out . Seringkali


fraktur ini tidak ada gejala klinis sampai beberapa minggu kemudian , hingga nampak
gejala diplopia. Pemeriksaan klinis juga awalnya di sulitkan oleh edema yang
signifikan , yang dapat menutupi pengamatan visual dari enophthalmos atau diplopia
vertikal dan palpasi pada deformitas tulang. .2
Noncontrast CT scan dengan 1,5- atau 2 - mm aksial , sagital , dan
pemotongan koronal yang paling tepat untuk evaluasi orbita . Indikasi untuk intervensi
bedah untuk fraktur orbita blow-out yang tertutup dengan radiografi nonresolving
pada kasus diplopia dalam 2 sampai 3 minggu setelah trauma atau enophthalmos lebih
besar dari 2 mm . 2
Gejala klinis fraktur Blow-out, secara umum terdapat trias gejala fraktur yaitu
Enopthalmus, restrictive strabismus, dan rasa baal di infra orbital yaitu di daerah
kelopak mata bawah dan pipi, sampai ke gigiva rahang atas. Kebanyakan penderita
yang mengalami trauma dasar orbita blow out mempunyai gambaran sebagai berikut :
2,4

1. Berkurangnya kemampuan visual.


2. Blepharoptosis.
3. Diplopia binocular vertical atau oblik.
4. Hyperthesia ipsilateral, dysesthesia atau hyperalgesia sesuai dengan
distribusi n. infraorbitalis.
5. Epistaksis
6. Pembengkakan pada kelopak mata setelah meniupkan udara ke hidung
7. Edema dan ecchymosis periorbita yang disertai dengan rasa sakit
merupakan gejala dan tanda eksternal.
8. Enophtalmos mungkin juga terlihat tapi awalnya terjadi pembengkakan
jaringan disekelilingnya. Pembengkakan juga akan membatasi gerak
otot ekstraokuler

11
9. Proptosis juga bisa terjadi dari perdarahan retrobulbar atau peribulbar.
10. Tenderness pada saat palpasi orbita, juga dapat merasakan step pada
tulang orbital rim.
Pemeriksaan bola mata sangat penting dan mungkin sulit karena adanya edema
pada jaringan lunak. Untuk ini diperlukan set desmares retractor. Jika terjadi disfungsi
pupil, ditandai dengan menurunnya kemampuan visual, harus diwaspadai terhadap
kemungkinan terjadinya neuropathy optikus traumatik.7
Mata dengan kesejajaran yang tidak sama dapat juga terjadi, hipotropia atau
hipertropia serta terbatasnya kemampuan menarik mata ke atas.
Wilkin dan Havin melaporkan 30 % terjadi insidensi bola mata yang ruptur
bersamaan dengan fraktur orbita, kenyataan ini mengingatkan betapa perlunya
pemeriksaan opthalmologis yang menyeluruh dan kompleks.

II.3.2 Fraktur Blow In


Fraktur Blow-in , awalnya dijelaskan oleh Dingman dan Natvigpada tahun
1964. Tidak terlalu umum dibandingkan dengan fraktur Blow-out . Dalam review
penemuan klinis di 41 pasien dengan trauma , Antonyshyn dkk mencatat bahwa 25 %
sampai 30 % dari mereka dengan proptosis karena penurunan volume orbital dan
terkait
Pembatasan motilitas okular dan diplopia. Temuan lainnya yang tidak umum yang
dilaporkan meliputi rupturnya bola mata, sindrom fisura orbital superior , dan cedera
saraf optik. Oleh karena itu , fraktur blow -in harus dikelola secara tepat . Perhatian
khusus juga harus diutamakan untuk fraktur atap tulang orbita . Pembatas orbita dan
dura pada fraktur atap orbita harus dipertahankan karena beberapa alasan . Pertama,
atap orbital dapat memberi tekanan dengan adhesi pada komponen orbita dan dura.,
kedua , pada anak yang dalam tumbuh kembang ,dapat terjadi herniasi
leptomeninges.2

12
Fraktur Blow-in terjadi saat fragmen fraktur orbita terdorong masuk ke dalam
cavum orbita. masuknya fragmen ini dapat menyebabkan cavum orbita menjadi lebih
sempit dan terjadi peningkatan tekan pada orbita. Pada fraktur ini, fragmen fraktur yang
masuk ke dalam orbital space bersifat sebagai space-occupying lesion. pada kasus ini
terdapat fenomena trap-door sehingga fragmen fraktur tertahan di cavum orbital.3

Fraktur Blow In pada dasar orbita Axial CT scan pada fraktur Blow-In

II.3.2. 1 Gejala Klinis


Gejala Klinis yang sering ditemukan pada fraktur Blow-in adalah 3,4
1. Proptosis (exopthalmus) adalah protrusi atau majunya bola mata (okuli) yang
abnormal. Umumnya terjadi di awal kejadian, bersama dengan hematom dan
pembengkakan dari jaringan orbita.
2. Rupture pada bola mata karena fragmen fraktur yang masuk ke dalam cavum
orbita.
3. Sindrom fissure orbital superior, disebabkan oleh lesi yang diakibatkan oleh
trauma, tekanan langsung atau suatu penekanan akibat hematom (atau
keduanya) pada kandungan fissura orbital superior antara lain : nervus lacrimale,
nervus frontal, vena ophtalmic superior, nervus kranial IV, nervus kranial III
(cabang superior), nervus nasomaksilaris, nervus kranial VI, divisi inferior

13
darinervus kranial III dan vena ophtalmicus. Gejalanya adalah hilangnya sensasi
pada dahi yang diakibatkan oleh cabang frontal dari nervus V. Hilangnya refleks
kornea diakibatkan karena keterlibatan cabang nasociliary dari subdivisi nervus
V, menetapnya dilatasi pupil akibat nervus kranial III, IV dan VI, dan
terbendungnya suplai parasimpatik yang dibawa oleh nervus III. Tidak adanya
refleks dan akomodasi terhadap sinar langsung karena terbendungnya aliran
efferen oleh paralisis dari nervus III. Selain itu juga terjadi edema yang persisten
akibat obstruksi vena ophtalmicus.
4. Cedera pada nervus optikus, cedera pada nervus dapat menyebabkan spasme
dari pembuluh darah retina. Selain itu ditandai oleh gangguan visual dan
perubahan respon pupil terhadap respon cahaya

6
Gambar :.Gambar 8:. Exopthalmus
Exopthalmus 6

Gejala klinis lain dari fraktur blow in terutama berhubungan dengan


pengurangan volume pada rongga orbita.3
1. Bola mata bergeser lebih jauh pada dataran koronal dan pergerakan bola mata
yang terbatas
2. Diplopia (double vision), merupakan gejala umum dan berhubungan dengan
fraktur pada dinding medial, dasar, lateral dan atap orbita. Adanya hematoma,
edema pada muskulus ekstraokular atau pada fasia di sekitar orbita atau
terperangkapnya lemak orbita merupakan penyebab utama.

14
3. Ptosis, merupakan jatuhnya kelopak mata atas ke posisi lebih jika dibandingkan
dengan posisi normal sebelumnya. Ptosis dapat terjadi secara manual dan secara
kongenital.
4. Keterbatasan pada muskulus rectus superior atau hematom yang pada kelopak
mata bagian atas. (peter ward booth)
5. Mungkin ditemukan adanya CSF, karena adanya fraktur sphenoidale dan ethmoid
juga fraktur pada sinus frontal sehingga menyebabkan dural tear sehingga terjadi
hubungan dengan subarachnoid space. Selain itu CSF juga dapat timbul karena
adanya fraktur pada basis cranium.
6. Meningoceles dan encephaloceles, merupakan keluarnya penonjolan dari selaput
dan bagian otak melalui celah yang terbentuk antara tulang dapat merupakan akibat
dari suatu trauma, ataupun pascaoperasi.

15
BAB III
PEMBAHASAN

III.1 Penata laksanaan


Pemeriksaan orbita pada pasien dengan trauma maksilofasial tidak mudah
dilakukan. Waktu pemeriksaan biasanya menjadi masalah ketika pasien koma atau
tidak sadar. Identifikasi awal dari tanda dan gejala trauma pada bola mata dan saraf
optik mengarahkan pada tindakan kegawat daruratan yang akan menyelamatkan
penglihatan. Untuk cedera bola mata, konsultasi dengan dokter mata di sarankan
segera setelah masalah yang mengancam nyawa pasien telah diatasi. 2
Waktu dan perlunya intervensi bedah pada perawatan fraktur dasar orbita murni
masih dalam perdebatan. Kebanyakan literatur mendukung waktu dua minggu untuk
perbaikan sehingga mencegah fibrosis, kontraktur dan terperangkapnya jaringan.
Beberapa ahli sering menunggu beberapa hari supaya edema dan perdarahan sudah
tidak ada sehingga didapat penilaian yang baik terhadap enopthalmus dan fungsi otot
ekstraokuler. Pada kasus dimana terperangkapnya tarikan rektus inferior, perawatan
harus dilakukan lebih cepat.1,2
Fraktur dasar orbita melibatkan lebih dari 50 % mengenai dasar, dengan
atau tanpa bersamaan dengan fraktur dinding mesial dan dengan prolaps jaringan
orbital. Keadaan ini biasanya mengakibatkan enophtalmos yang signifikan (lebih dari
2 mm) dan ini merupakan indikasi untuk dilakukannya reparasi. Selain itu, pada fraktur
dasar orbita bisa timbul diplopia karena terbatasnya gerakan ke atas dan ke bawah. Jika
keterbatasan ini terjadi dalam 30 derajat dari gerakan utamanya dengan test forced-
duction positip dan CT Scan menunjukkan adanya fraktur, harus dilakukan perbaikan
yang cepat karena kemungkinan kelainan ini bisa menetap sangat tinggi. Trapdoor atau
fraktur anteroposterior dapat ditemukan secara klinis dimana sulit ditemukan secara
radiologis. Hal ini harus dipertimbangkan, jika hal ini terjadi harus segera dikoreksi
untuk menurunkan kemungkinan diplopia yang persisten.1

16
Dasar orbita bisa dicapai melalui pendekatan konjungtival, melalui pembukaan
perkutaneous atau pendekatan transmaksilaris. Akses pada regio ini memudahkan
eksplorasi dan membebaskan jaringan lunak yang bergeser atau terperangkap, dengan
demikian diharapkan dapat memperbaiki semua gangguan motilitas ekstraokuler.
Selain itu, pendekatan ini dilakukan untuk memperbaiki defek tulang dengan
mengambil atau mereposisi fragmen tulang, hal ini bertujuan untuk perbaikan partisi
antara orbit dan antrum maksilaris, dengan demikian dapat mengembalikan volume
orbita dan menghilangkan semua pergeseran struktur jaringan lunak.4
Perawatan orbital fraktur harus terlebih dahulu melakukan dekompresi dengan
segera kemudian melakukam rekonstruksi sesuai dengan lokasi dari fraktur. Fraktur
blow in yang pergeserannya minimal biasanya tidak membutuhkan perawatan selain
perawatan yang bersifat konservatif. 9
Fraktur Blow-out
Pendekatan bedah untuk fraktur blow-out yang paling umum digunakan
adalah subtarsal , subciliary , dan sayatan transconjunctival , dengan berbagai
modifikasi berdasarkan lokasi dan waktu cedera yang bersamaan . Banyak bahan telah
diusulkan untuk rekosntruksi dasar orbita. Implat autogenous berguna untuk resiko
trauma yang besar seperti kelainan dinding orbita, tulang orbita yang belum sempurna
, dan rekonstruksi sekunder orbital.

pemasangan plat pada fraktur blow out melalui


transkonjunctival 2

17
Bahan ini sangat biokompatibel tetapi memerlukan operasi dari donor.
Sumber donor biasanya disarankan untuk rekonstruksi orbit termasuk anterior dan
posterior dari puncak iliaka dan unicortical atau calvarium bicortical. Anterior dan
posterior iliaka memiliki keuntungan karena tersedia berbagai bentuk dan ukuran,
yang terutama paling penting jika dinding posterior tidak ada atau ketika koreksi
enophthalmos dilakukan. dilakukan. Unicortical atau bicortical tulang calvarial juga
dapat digunakan. 2
Fraktur atap orbita
Penanganan fraktur pada atap orbita dianjurkan untuk mengeksplorasi atap
orbita dengan menggunakan periosteal elevator sehingga segment fraktur dapat
dikembalikan ke posisinya atau menjadi datar dan mencegah cederanya muskulus dan
nervus. Aksesnya dapat dilakukan dengan insisi pada bagian blepaharoplasty bagian
atas atau melalui laserasi yang terjadi.
Fraktur lateral orbita
Penanganan fraktur pada dinding lateral melalui incisi pada subciliary
(blepharoplasty) lateral dikombinasi dengan lateral incisi eyebrow . Selain itu dapat
dipergunakan muscle relaxant untuk mencegah spasme muskulus temporal. Tidak
dipergunakannya tranosseus wire tetapi IMF dipertahankan selama seminggu untuk
mencegah reduksi yang adekuat dari fragment.

Fraktur medial orbita


Daerah ini sangat tipis khususnya daerah ethmoid, penanganan fraktur pada
daerah ini dapat dilakukan dengan pendekatan incisi melalui subciliary dan
memberikan kesempatan untuk ekspolarasi dasar orbita.

Fraktur dasar orbita


Dianjurkan untuk mengeksplorasi dasar orbital dengan menggunakan
periosteal elevator sehingga segment fraktur dapat dikembalikan ke posisinya atau
menjadi datar dan mencegah cederanya muskulus dan nervusAkses masuk pada bagian

18
dasar orbita dapat dilakukan dengan incisi transkonjungtiva dan infraorbita (subciliary
dan subpalpebra). Seperti pada gambar :

Gambar : incisi subkonjungtiva

Gambar : Incisi subpalpebra

19
Gambar: incisi subciliary

Gambar 22 Insisi trans konjungtiva

Material untuk rekonstruksi fraktur orbita10


Bahan – bahan material yang biasa dipergunakan adalah :
- autografts dari tulang, contohnya tulang kortikal dan kanselous, cartilago.
- Material alloplastik : nan absorbable ( Titanium, silicon, porous polyetilene,
dan teflon) Absorbable (polydioanone, polylactide, dan polyglactin)
- Allogenik dura.
Banyak bahan alloplastic juga tersedia secara komersial dan telah menjadi populer
untuk penggunaan rutin , termasuk titanium mesh, silikon polimer ,
polytetrafluoroethylene , polyethylene , dan Gelfilm2

Gambar . Gambaran pemasangan material rekonstruksi6

20
Semua material memiliki keuntungan dan kerugian, dan pilihan material biasanya
tergantung kepada ahli bedah dan pasiennya. Auto bone graft merupakan standar
kriteria untuk menyediakan kerangka untuk tulang fasial dan dinding orbita.
Cancellous bone graft lebih disenangi daripada kortikal karena vaskularisasinya lebih
cepat dan lengkap, juga memiliki aposisi formasi tulang yaitu proses resorbsi dan
perbaikan yang baik.
Implant
Implant myriad tersedia untuk kegunaan rekonstruksi. Implant yang ideal harus
bisa secara mudah diinsersikan dan dimanipulasi, tidak menjadi tempat infeksi, tidak
akan mengalami ekstrusi, mudah ditempatkan pada struktur di sekitarnya, harganya
wajar, dan tidak merangsang pembentukan jaringan fibrous.
Hampir kebanyakan defek pada kasus fraktur dasar orbita dapat direparasi
dengan implant sintetik yang terbuat dari polyethylene, silicon, miniplat metal, mesh
vicryl, atau mesh metal. Alternatif lain dapat digunakan tulang autogenous dari dinding
maksila atau calvarium.
Terapi bedah dasar orbita bisa dicapai melalui pendekatan konjungtiva , melalui
pembukaan melalui kutaneus atau pendekatan transmaksilaris . Akses pada regio ini
memudahkan eksplorasi dan membebaskan jaringan lunak yang bergeser atau
terperangkap, dengan demikian diharapkan dapat memperbaiki semua gangguan
motilitas ekstraokuler. Selain itu, pendekatan ini dilakukan untuk memperbaiki defek
tulang dengan mengambil atau mereposisi fragmen tulang, hal ini bertujuan untuk
perbaikan partisi antara orbita dan antrum maksilaris, dengan demikian dapat
mengembalikan volume orbita dan menghilangkan semua pergeseran struktur jaringan
lunak10
Prinsip pendekatan bedah harus mengikuti 3 syarat dari Kuhn (2002) dimana;
(a) memberikan lapangan pandang yang jelas , (b)melakukan inisisi yang tersembunyi
dan (c) mencegah terjadinya retraksi dari pelupuk mata pasca tindakan
Insisi menggunakkan scalpel, kauter maupun laser dapat dilakukan sampai pada
orbital rim sehingga memungkinkan terbukanya peri orbita dan dasar orbita terlihat .

21
Gambar : Akses bedah untuk fraktur orbita10

Beberapa pola insisi untuk terapi ini melalui kombinasi transconjunctival


dengan cantholisis lateral, infraciliary transcutaneus melalui kelopak mata bawah,
kombinasi dengan teknik Caldwell-luc

Pendekatan Transkonjungtival

Gambar : Akses transkonjungtival7


Akses transkonjungtival dapat dikombinasikan dengan Canthotomy lateral
untuk membuka dasar orbita.
 Pendekatan ini diawali dengan incisi curvilinear kira-kira 3 mm di bawah tarsal plate
paralel terhadap tonjolan kelopak mata (lid punctum) bawah.

22
 Tarik dataran bedah ini ke depan dalam kedudukan posterior terhadap otot orbicularis
oculi dan anterior terhadap retractor lid bawah dan septum orbital.
 Penempatan diseksi ini merupakan hal yang penting. Jika ditempatkan terlalu rendah,
lemak orbital akan prolaps menghalangi pandangan ke arah daerah fraktur, dan jika
ditempatkan terlalu tinggi, bisa terjadi distorsi bentuk post operasi.
 Geser ke arah posterior terhadap septum, mendekati orbital rim dan melampauinya
beberapa milimeter.
 Insisi periosteum pada aspek medial dari batas anterior orbital rim inferior dan bawah
ke samping.
 Kemudian angkat periosteum dengan teknik hang-over-hand menggunakan elevator
periosteal yang tajam, mulai dari daerah nasal dan diperluas sampai didapat bukaan
yang adekuat.
 Flap anterior dijahit pada akhir prosedur dan lokasi bundle neurovaskular serta foramen
infraorbita harus dihindari.
 Keuntungan metoda ini yaitu tidak adanya jaringan parut yang terlihat dan
mengurangi resiko retraksi kelopak mata bawah10


A B

23
C D E
Gambar : Ilustrasi akses transkonjungtival

Gambar : Akses transkonjungtival

Pendekatan Kutaneus

24
A B
Gambar : Akses kutaneus7
A. Insisi akses untuk terapi dasar orbita
B. Akses bedah transcutaneus subciliary

Akses kutaneus dimulai dengan elevasi flap kulit-otot melalui insisi 2-3 mm di
bawah kelopak mata bawah . Angkat diseksi ini ke anterior terhadap septum orbita
hingga rim terlihat(gambar . Insisi periosteum dan bebaskan dari perlekatannya
terhadap tulang seperti yang digambarkan pada pendekatan transkonjungctival

A B C

D E F

25
Gambar: Akses kutaneus7

Akses Transanthral
Pendekatan transanthal membuat akses terhadap dasar orbita melalui sinus
maksilaris. Pendekatan ini khususnya berguna pada perbaikan dasar orbita dengan tipe
trapdoor.
Pembukaan didapatkan dengan menarik ke arah labial dan ke atas untuk
membuka sulkus bukal gingival.

Gambar: Akses transanthal

Insisi horisontal yang terletak sedikit inferior dari sulkus bukal gingival dibuat
sehingga terbentuk lapisan mukosa yang tebal sehingga menjamin penyembuhan luka
dan menghindari terbentuknya suatu fistula.
Elevator periosteal digunakan untuk membuka dinding periosteum maksila
bagian anterior, letak foramen infraorbital harus diperhatikan untuk menghindari
cedera pada bundle neurovaskulernya.

26
Kemudian dibuat anthrostomi Caldwell-Luc dengan osteotom dan mallet diikuti
dengan rounger untuk memperluas diameter anthrostomi sehingga akan memudahkan
akses ke dasar orbita, dinding medial, dan kompleks sinus ethmoid.
Setelah mereparasi fraktur, kemudian dilakukan penjahitan mukosa bukal dan
gingival dengan benang yang cepat diabsorbsi.
Pendekatan ini hanya menghasilkan pembukaan pada dasar orbita inferior dan
tidak menguntungkan untuk reparasi fraktur
Implant dasar orbita

A B
Gambar: Implant untuk dasar orbita
Implant yang ideal harus bisa secara mudah diinsersikan dan dimanipulasi,
bukan merupakan fokal infeksi, tidak akan mengalami ekstrusi, mudah ditempatkan
pada struktur di sekitarnya, dan tidak merangsang pembentukan jaringan fibrous.
Bahan untuk implant sangat bervariasi baik dari bentuk ,ukuran dan konfigurasinya
bahan terbaik yang digunakan adalah Supramid (Khun 2002), Implant myriad tersedia
untuk kegunaan rekonstruksi. Hampir kebanyakan defek pada kasus fraktur dasar
orbita dapat direparasi dengan implan sintetik yang terbuat dari polyethylene, silicon,
miniplat metal, meshvicryl, atau mesh metal. Alternatif lain dapat digunakan tulang
autogenous dari dinding maksila atau calvarium10

Waktu Pembedahan

27
Waktu dan perlunya intervensi bedah pada perawatan fraktur dasar orbita murni
masih dalam perdebatan. Kebanyakan literatur mendukung waktu dua minggu untuk
perbaikan untuk mencegah fibrosis, kontraktur dan entrapment jaringan. Beberapa ahli
sering menunggu beberapa hari supaya edema dan perdarahan sudah tidak ada sehingga
didapat penilaian yang baik terhadap enopthalmus dan fungsi ekstraokuler. Pada kasus
dimana terjebaknya tarikan rektus interior, perawatan harus dilakukan lebih cepat.
Pasien-pasien pediatrik yang mengalami fraktur dasar orbita dengan gejala nausea,
vomitus dan disfungsi otot ekstraokuler, ternyata lebih cepat sembuh dan kurang
resikonya terhadap disfungsi otot ekstraokuler yang menetap. Dan pada pasien-pasien
ini biasanya perbaikan terjadi 7 hari2
Koreksi bedah merupakan kontra indikasi pada pasien yang secara medis tidak
stabil dan tidak bisa mentoleransi anestesi.Penanganan pembedahan harus ditunda
minimal 10 hari untuk meredakan edema agar daerah fraktur dapat dipelajari lebih
tepat. Perawatan fraktur orbita harus dilakukan bersama dengan dokter bedah mata
yang lebih berpengalaman dengan trauma fasial. 4
Indikasi tindakan pembedahan :4
1. Diplopia yang bertahan lebih dari 10 hari setelah trauma
2. Fraktur dengan jaringan orbita yang sangat banyak
3. enopthalmus yang lebih dari 3 mm.

Perawatan Pasca Bedah :


Segera setelah pembedahan, kepala pasien ditinggikan dengan sudut kurang
lebih 30 o. Beberapa ahli menganjurkan kompres dengan saline dingin di atas mata yang
tertutup.
Kemampuan visual dan fungsi pupil dinilai setiap 15 menit selama 1 jam
pertama dan kemudian setiap 30 menit.
Setelah operasi pasien dilarang untuk meniup lewat hidung, dan beraktivitas
berat. Selain itu pasien diinstruksikan untuk mengompres dingin selama 48 jam, dan

28
diberikan antibiotik serta analgetik yang adekuat. Pemberian steroid dapat membantu
pengurangan pembengkakan.1,2
Seperti pembedahan lainnya komplikasi pada reparasi fraktur dasar orbita bisa
berupa perdarahan atau infeksi. Kehilangan kemampuan penglihatan merupakan
komplikasi yang serius berkaitan dengan reparasi kelainan ini. Diplopia yang tetap ada
atau new onset, neuralgia, dan disfungsi otot ekstraokuler merupakan komplikasi yang
mungkin bisa terjadi. Demikian juga ekstrusi implant dan enophtalmos yang menetap
merupakan sequele postoperasi yang memerlukan intervensi bedah selanjutnya.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS DAN DIAGNOSTIK


Penegakan diagnosis selain dari temuan klinis dilakukan dengan bantuan
pemeriksaan penunjang, antara lain yaitu :
1. Foto AP orbita biasanya diambil dengan berbagai variasi angulasi sinar.
2. Paling umum digunakan adalah proyeksi Cadwell dan Waters. Proyeksi
Caldwell memperlihatkan visualisasi dasar orbita dan prosessus zygomatiko-
orbitalis diatas densitas petrosus pyramidalis. Gambaran yang lebih luas dari
orbita bisa didapatkan dari proyeksi waters. Proyeksi ini menempatkan petrosus
piramidalis di bawah sinus maksilaris sehingga memudahkan evaluasi dasar
orbita, prolaps isi orbita, dan tingkat cairan udara dalam sinus maksilaris.
3. CT scan masih merupakan pemeriksaan imaging yang dipilih untuk evaluasi
trauma orbita karena kemampuannnya untuk melihat detail struktur tulang,
walaupun MRI bisa memperlihatkan detail regio orbita dengan sangat halus.1,2
Jika CT scan mempunyai hasil yang samar-samar saat mengevaluasi pasien
yang dicurigai terjadi entrapment, dilakukan test forced duction. Menilai secara
langsung kemampuan atau ketidak mampuan lebih jauh mata saat pasien disuruh
melirik ke atas, test ini dapat menghasilkan konfirmasi klinis yang penting mengenai
adanya otot atau jaringan yang terperangkap.1

29
Gambar . CT Scan dalam mengevaluasi fraktur4
III.2 Komplikasi

Fraktur orbital dapat mengakibatkan komplikasi pada mata seperti diplopia ,


enophthalmos , dan vertical diplopia . Rekonstruksi yang sempurna atau tidak benar
mungkin gagal untuk memperbaiki , atau bahkan dapat memperburuk kondisi ini. Pada
tingkat yang sama, perawatan harus dilakukan untuk merekonstruksi dinding orbital
dengan tepat , seperti untuk rima orbital . 2
Akibat yang tidak diinginkan dari fraktur orbita dan trauma periorobita adalah
trauma yang serius pada saraf mata , bola mata atau keduanya. hal ini bisa
menyebabkan hilangnya penglihatan sebagian atau keseluruhan walaupun trauma
orbita atau periorbita terlihat ringan tetapi harus di evaluasi dengan hati-hati sehingga
trauma yang mengancam penglihatan dapat dicegah. 2

30
Fraktur orbita akan menyebabkan beberapa komplikasi dan permasalahan, di
antaranya adalah
1. Enophthalmus.
Fraktur dasar orbita dapat mengakibatkan penambahan volume orbita dan keadaan
ini mengakibatkan enophthalmus. Jika terjadi enophthalmus lebih dari 2 mm,
keadaan ini mengakibatkan ketidakseimbangan. Bola mata juga dapat melesak atau
hipo-ophthalmik dibanding sisi kontralateralnya.

Enophthalmus dan Axial CT scan

2. Diplopia.
Otot rektus inferior atau jaringan orbita dapat terperangkap dalam lokasi fraktur.
Keadaan ini mengakibatkan terhambatnya pergerakan ke atas dari bola mata,
menyebabkan diplopia.
3. Emfisema.
Biasanya, dapat terjadi emfisema orbita karena adanya hubungan dengan sinus
maksilaris serta bisa juga disertai perdarahan orbita. Bola mata dapat menjadi
robek, namun trauma yang tidak begitu berat hanya akan mengakibatkan hyphema
atau edema retina.1
4. Kebutaan

31
Komplikasi mata yang paling parah dari midfasial trauma terutama pada
fraktur orbita adalah kebutaan. Tingkat terjadinya telah dilaporkan berkisar dari
0,03 % hingga 3 % . Hal ini kemungkinan karena hasil iskemia sekunder dari
perdarahan retrobulbar atau trauma langsung ke saraf mata. 2

32
BAB IV
KESIMPULAN

Fraktur orbita biasanya tampak bersamaan dengan trauma midfacial. Tingkat


keparahan fraktur mulai dari fraktur yang pergeserannya minimal pada suatu dinding
yang terbatas yang tidak membutuhkan intervensi bedah sampai dengan kerusakan
yang parah dari orbit.
Fraktur orbita bisa terjadi bersamaan dengan fraktur pada daerah wajah lainnya.
Jenis fraktur ini sering menimbulkan komplikasi berupa enophtalmos, diplopia, dan
emfisema, namun pemeriksaan klinis terkadang sulit dilakukan karena adanya edema
di daerah orbita, oleh karena itu perlu dilakukan evaluasi radiologis secara seksama.
Fraktur orbita terdiri dari fraktur blow-out dan fraktur Blow-in. Pendekatan
bedah pada kasus-kasus yang diindikasikan harus dilakukan dengan hati-hati
mengingat kemungkinan komplikasi yang akan terjadi.
Indikasi tindakan pembedahan :4
1. Diplopia yang bertahan lebih dari 10 hari setelah trauma
2. Fraktur dengan jaringan orbita yang sangat banyak
3. enopthalmus yang lebih dari 3 mm.
Komplikasi yang sering terjadi pada fraktur orbita adalah
1. Enopthalmus,
2. Diplopia,
3. Emfisema
4. Kebutaan

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Neeraj N mathur. 30 April 2007. Orbita Fracture. Article Emedicine.


2. Fonseca, RJ. et al. 2013. Oral and Maxillofacial Trauma. 4th edition.
Philadelphia: WB. Saunders Co.
3. Warden, S and Lieberman. 2002. Orbital Fracture A Radiological Perspective.
4. Balaji, SM. 2007. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. India. Elsevier.
5. Moore, K.L., Arthur F. Dalley II. 1999: Clinically Oriented Anatomy. 4 'h ed.
Lippincott Williarli"s & 1Nilkins
6. Bowerman J.E. 1994. Fracture of the Middle Third of the Facial Skeleton. In:
Rowe and William’s. Maxillofacial Injures. Second Edition. Churchill
Livingstone. Edinburgh London Madrid Melbourne New York Tokyo. p. 541-
604.
7. Archer, H. W. 1975. Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. Toronto : W. B.
Saunders Company
8. Cohen, AJ. Facial Trauma, Orbital Floor Fracture (Blow out). Available at
www.eMedicine.com. Last updated on March 7th 2005.
9. Bowerman J.E. 1994. Fracture of the Middle Third of the Facial Skeleton. In:
Rowe and William’s. Maxillofacial Injures. Second Edition. Churchill
Livingstone. Edinburgh London Madrid Melbourne New York Tokyo. p. 541-
604.
10. Kuhn. F & Pieramici. D. J., 2002, Ocular trauma principles and practice,
Thieme, New York P385-387

34
35