STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama :Ny. Rukini

Usia : 70 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Trikarya

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status perkawina : Menikah

No RM : 179040

Tanggal Masuk RS : 13 Maret 2019 (21.10 WIB)

Keluhan Utama :

Lemas sejak 3 hari SMSR

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lemas dirasakan sejak 3 hari yll, disertai dengan nyeri kepala berdenyut dibagian dahi, mual dan
muntah (+), nafsu makan menurun, nyeri ulu hati (-). Riwayat sebelumnya demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (+) tidak terkontrol,Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol

Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama

Pemeriksaan Umum

 Kesadaran : Compos Mentis

 Vital Sign

- TD : 160/90 mmHg

- Nadi : 90 x/m

- RR : 20 x/m

-S : 38 c
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephali

 Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

 Telinga : tidak ada kelainan

 Hidung : tidak ada kelainan

 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2cmH2O

 Thorak :

Pulmo :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Nyeri tekan (-/-), SF kanan = SF kiri

Perkusi : Sonor (+/+), diseluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ (-/-)

 Cor

Inspeksi : ikctus cordis tak tampak

palpasi : ikctus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternalis dektra, batas

jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Reguller, Bunyi jantung 1-II normal, murmur (-), gallop(-)

 Abdomen

Inspeksi : Simetris, Distensi (-)

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar/lien/renal tidak teraba

perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+), BU (+)

Ekstremitas

 Ekstremitas Superior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-)

 Ekstremitas Inferior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-) Akral Hangat (+/+)
 Darah rutin

 Hb : 11,8

 Leukosit : 15.380

 Trombosit : 456.000

 Hematokrit : 34,4%

 Ureum : 76,1

 Creatinin : 1,38

 Gula darah sewaktu : 505

Urine rutin

 Protein :++

 Reduksi :+++

 Urobilin :+

 Keton :+

 Bakteri :+

 Jamur : ++

 Kristal : ca oxalat

INTERPRETASI :
Diagnosa Kerja : KAD + CKD stage II-III + ISK

Diagnosa Banding : HONK

TERAPY

 bed rest

 Ivfd RL 500 cc XX gtt

 Protap KAD

 PCT tab 3 x 500 mg

 Inj ranitidin 2 x1 amp

 Inj ceftriaxon 2 x 1gr

 Amlodipin tab 1 x10 mg

PROTAP KAD jam 22.00 tggl 13 maret 2019-03-19

 2 L cairan dalam 2 jam

 Kolf I

 Kolf II

 Kolf III

 Kolf IV

 Jam 01.00 BSS 398 0,5/kgbb (60kg)30 IU =>15 UI IV =>15 IU sc

 Jam 02.00 BSS 220 => 8 IU

 Jam 06.00 BSS 164 => -

 Jam 10.00 BSS 330 => 16 IU

 Jam 14.00 BSS 172 => -

 Jam 18.00 BSS 229=> 8 IU

 Jam 22.00 BSS 177 =>-

 Jam 02.00 BSS 274 => 12 IU

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny.Rumidah

Usia : 37 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Lubuk Harjo

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

No RM : 163849

Tanggal Masuk RS : 14-Maret 2019 (16.15 WIB)

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu SMRS, nyeri terasa perih dan terus-menerus. Selain itu Os
juga mengeluh Mual (+), Muntah (+) berisi makanan frekuensi ± 3 kali sehari dan Nafsu makan
↓.Sebelumnya os mengeluh BAB berwarna hitam sejak 1 minggu yll ,Riwayat muntah darah
disangkal,

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-) DM (-) gastritis (+) 5 tahun yll

Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama

Pemeriksaan Umum

 Kesadaran : Compos mentis

 Vital Sign

- TD : 100/70 mmHg

- Nadi : 92x/m

- RR : 22x/m

-S : 37,1 c
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephali

 Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)

 Telinga : tidak ada kelainan

 Hidung : tidak ada kelainan

 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2cmH2O

 Thorak

Pulmo : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Nyeri tekan (-/-), SF kanan = SF kiri

Perkusi : Sonor (+/+), diseluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ (-/-)

 Cor

Inspeksi : ikctus cordis tak tampak

palpasi : ikctus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan di linea parasternalis dektra, batas

jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Reguller, Bunyi jantung 1>II, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Simestris, Distensi (-)

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar/lien/renal tidak teraba

perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+), BU (+)

Ekstremitas

 Ekstremitas Superior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-)

 Ekstremitas Inferior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-) Akral Hangat (+/+)
Darah rutin

 Hb : 9,0

 Leukosit : 14.460

 Trombosit : 303.000

 Eritrosit : 4.290.000

 Koleterol : 164

 Ureum : 17,8

 Creatinin :0,60

 Asam urat :3,9

Feses rutin

 Warna : coklat

 Lendir : (-)

 Darah : (-)

 Leukosit : 1-3 lpb

 Eritrosit : 2-4 lpb

 Amuba : (-)

 Telur cacing : (-)

Diagnosa Kerja : Colic abdomen + Melena ec Gastritis erosif

Diagnosa Banding : Cholelithiasis

TERAPY

• Ivfd nacl gtt xx/menit

• Inj.pantomex 1 x1 drip

• Inj ondancetron 3 x 4mg iv

• Sucralfat syrup 3 x 1 C

• Inj Asam traneksamat 3 x 1 amp iv

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Tn mulyanto

Usia : 48 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Sri dadi

Pekerjaan petani

Agama : islam

Status perkawina : menikah

No RM : 179936

Tanggal Masuk RS : 13 maret 2019 (17.45 wib)

Keluhan Utama : nyeri seluruh persendian

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri dirasakan sejak 5 bulan yll. Nyeri terasa seperti tertusuk2 terutama pada sendi dijari-jari tangan
dan kedua kaki. Nyeri dirasakan bertambah berat dan tidak berkurang saat os beristirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (-),Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

Riwayat penggunaan Obat :

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka waktu lama

Pemeriksaan Umum

 Kesadaran : Compos Mentis

 Vital Sign

- TD : 90/70 mmhg

- Nadi : 97x/m

- RR : 20x/m

-S : 39,4 c
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephali

 Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

 Telinga : tidak ada kelainan

 Hidung : tidak ada kelainan

 Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2cmH2O

 Thorak

Pulmo : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Nyeri tekan (-/-), SF kanan = SF kiri

Perkusi : Sonor (+/+), diseluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), RH (-/-), WZ (-/-)

 Cor

Inspeksi : ikctus cordis tak tampak

palpasi : ikctus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan di linea parastetnalis dektra, batas

jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Reguller, Bunyi jantung 1-II normal, murmur (-),gallop (+)

 Abdomen

Inspeksi : Simestris, Distensi (-)

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar/lien/renal tidak teraba

perkusi :Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+), BU (+)

Ekstremitas

 Ekstremitas Superior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-)

 Ekstremitas Inferior : Sianosis (-/-), Edema (-/-), Pucat (-/-) Akral Hangat (+/+)
Darah rutin

 Hemoglobin : 10,6

 Leukosit :22.000

 Eritrosit :3.710.000

 Trombosit :337.00

 Hematokrit : 30,1

 Gula darah sewaktu : 133

 Ureum : 83,3

 Creatinin : 1,98

 Asam urat : 14,4

Urine rutin

 Warna : kuning muda

 Protein : (+) positif

 Darah : (+)

 Keton : (-)

 Glukosa: (-)

 Leukosit: 0-1 lpb

 Eritrosit: 4-5 lpb

 Epitel : (+)

 Kristal :(-)

 Bakteri :(-)

 Ritme : Sinus
-Rate : 134x/m
-Axis : normoaxis
-P wafe Tinggi : 0,03 detik
 -P wafe Lebar : 0,07 detik
Kesimpulan :Sinus ritme + RVH

 Diagnosa Kerja : Gout Artritis + ckd stage II-III + sepsis

 Diagnosa Banding : Osteoartritis ,Artritis reumatoid

TERAPY

 IVFD RL gtt x

 Inj ceftriaxon 2 x 1 gr iv

 Recolfar 2 x1 tab

 Paracetamol 3 x1 tab