STANDAR NO ELEMEN PENILAIAN SURVEYOR ASSESSMENT Surveior verifikator

URUT
FAKTA REKOME HASIL SURVEI REKOMENDASI
DAN NDASI
ANALISI
PAP 1 1 Rumah sakit menetapkan Belum di Akan kami
regulasi bagi pimpinan unit laksanakan sempurnakan
pelayanan untuk bekerja masih dalam regulasinya
sama memberikan asuhan proses
seragam dan mengacu pada PROSES
peraturan perundang
undangan yang berlaku
2 Asuhan seragam di berikan Belum di Akan kami
sesuai butir a sampai dengan laksanakan sesuaikan tujuan
e di maksud dan tujuan PAP 1 masih dalam danmaksud di
( D,W) PROSES regulasi dalam PAP
1
PAP 2 1 Ada regulasi yang mengatur Belum di Akan kami
pelayanan dan asuhan laksanakan sesuaikan dengan
terintegrasi di dan antar masih dalam ppk yang ada di
berbagai unit pelayanan (R) PROSES rumah sakit RSIA
restu Bunda
2 Rencana asuhan Sudah di
terintegrasikan dan di laksanakan
kordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan(lihat
juga ARK 2, EP 3).(D,O,W)
3 Rencana asuhan di sudah
integrasikan dan di
kordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan
 (D,O,W)
4 Hasil atau rapat dari tim PPA Belum di Belum adanya
atau diskusi lain tentang laksanakan rapat dalam PPA di
kerja sama di masih dalam Restu Bunda
dokumentasikan dalam CCPT proses
(D,W)
PAP 2.1 1 Ada regulasi asuhan untuk Sudah
setiap pasien di rencanakan
oleh dokter penanggung jawab
(DPJP),perawat dan PPA
lainnya sesudah pasien
masuk rawat inap (R)
2 Sudah
Rencana asuhan di buat
untuk setiap pasien dan di
catat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam
medis pasien (D,W)
3 Rencana asuhan pasien Sudah
terintegrasi di buat dengan
sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan
pasien (D,W)
4 Rencana asuhan di evaluasi proses Dpjp akan
secara berkala sesuai dengan mengevaluasi
kondisi pasen,dimutakhirkan secara berkala
atau di revisi tim PPA sesuai dengan
berdasar atas asesmen ulang kondisi pasien
5 Perkembangan setiap pasien b Akan membuat
di evaluasi berkala dan di stempel dpjp dan
buat notasi pada CPPT dan PPA dan dpjp
DPJP sesuai dengan mengevaluasi
kebutuhan dan di verivikasi perkembangan
 harian oleh DPJP.(D.W) pasien secara
berkala
PAP 2.2 1 Rumah sakit menetapkan B Sedang dalam
regulasi tata cara pemberian proses dan akan
instruksi (R) menyesuaikan
dalam regulasinya
2 Instruksi di berikan hanya S
oleh mereka yang kompeten
dan berwenang (lihat KKs
3).(D,W)
3 Permintaan untuk B Dalam proses
pemeriksaan laboratorium
dan diagnostik imajing harus
di sertai indikasi klinis
apabila meinta hasilnya
berupa interprestai (D,W)
4 Intruksi di dokumentasikan di S
lokasi tertentu di dalam
berkas rekam medis pasien
(D.W)
PAP 2.3 1 Ada regulasi tentang tindakan S
klinis dan diagnostik serta
pencatatannya di ekam medis
(R)
2 Staf yang meminta beserta S
apa alasannya di lakukan
tindakan di catat di rekam
medis pasien (D)
3 Hasil tindakan di catat di s
rekam medis pasien (D)
Pada pasien rawat jalan bila B Dalam proses
di lakukan tindakan
 diagnostik invasif/beresiko
harus di lakukan asesmen
serta pencatatannya dalam
rekam medis (D.W)
PAP 2.4 1 Pasien dan keluarga di B Dalam proses
berikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan
(lihat juga HPK 2.1.1 EP
1)(D.W)
2 Pasien dan keluarga di B Dalam proses
berikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak di harapkan (lihat
juga HPK 2.1.1,p2) (D.W)
PAP 3 1 Ada regulasi proses di B Dalam proses
identifikasi pasien resiko membuat
tinggi sesuai dengan populasi kebijakan rs blm
pasiennya serta penetapan melaksanakan
resiko tabahan yang mungkin pelayanan tersebut
berpengaruh pada pasien
resiko tinggi dan pelayanan
resiko tinggi (R)
2 Staf di latih untuk pemberian b Sataf baru di latih
pelayanan pada pasien resiko PPI Dasar dan BHD
tinggi dan pelayanan resiko dalam proses
tinggi (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan B Sedang proses
pemberian pelayanan pada
pasien resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi
(D.O.W)
4 Ada bukti pengembangan B Sedang proses
 pelayanan resiko tinggi di
masukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah
sakit (D.W)
PAP 3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan S
early warning system
(EWS).(R)
2 Ada bukti staf klinis di latih b Akan segera
menggunakan EWS (D.W) mengajukan ke
bagian diklat
untuk mengirim
staf untuk
pelatihan IWS
3 Ada bukti staf klinis mempu S
melaksanakan EWS ( D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil S
EWS (D.W)
PAP 3.2 1 Ada regulasi pelayanan B
resusitasi yang tersedia dan di
berikan selama 24 jam setiap
hari di seluruh area rumah
sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar
terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien
(Lihat PAB 3 EP 3).(R)
2 Di seluruh area rumah sakit b Sedang dalam
bantuan hidup dasar proses
diberikan segera saat dikenali
henti jantung –paru dan
tindak lanjut di berikan
 kurang dari 5 menit (w,S)
3 Staf di beri pelatihan s
pelayanan resusitasi (D,W)
PAP 3.3 1 Ada regulasi pelayanan B Sedang dalam
produk darah meliputi butir a) proses untuk
sampai dengan F) pada pembuatan MOU
maksud dan tujuan (lihat AP utd pmi
5.11 EP 2).(R)
2 Ada bukti pelaksanaan proses B Dalam proses
meliputi a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan
(D.W)
3 Ada bukti staf yang kompeten b Dalam proses
dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan
monitoring dan evluasi (liht
AP 5.11,EP 1).(D.W)
PAP 3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien B Rs akan membuat
alat bantu hidup dasar atau sk tentang rs
pasien koma (R) belum dapat
melayani pasien
koma
2 Ada bukti pelaksanaan B Proses
asuhan pasien dengan alat
bantu hidup sesuai dengan
regulasi (D.W)
3 Ada bukti pelaksanaaan S
asuhan pasien koma sesuai
dengan regulasi (D,W)
PAP 3.5 1 Ada regulasi asuhan pasien B Dalam proses
penyakit menular dan
 immono –suppressed.(R)
2 Ada bukti pelaksanaan B Dalam proses
asuhan pasien penyakit pembuatan
menular sesuai dengan kebijakan bahwa
regulasi (R) rumah sakit blm
dapat melakukan
asuhan pasien
imuno suprased
3 Ada bukti pelaksanaan b Akan membuat
asuhan pasien immono – kebijakan
suppresed sesuai dengan
regulasi (D.W)
PAP 3.6 1 Ada regulasi pasien dialisis (R) b Tdd dalam proses
2 Ada bukti pelaksanaan B Tdd dalam proses
asuhan pasien dialisis sesuai
dengan regulasi (D.W)
3 Ada bukti di lakukan evaluasi S
evaluasi kondisi pasien
secara berkala (D.W)
PAP 3.7 1 Ada regulasi pelayananan b Akan disesuaiakan
penggunaan alat pengghalang dengan regulasinya
(estrain )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan B Akan membuat
asuhan pasien dialisis sesuia laporan secara
dengan regulasi (D.W) berkala
3 Ada bukti di lakukan evaluasi s
kondisi pasien secara berkala
(D,W)
PAP 3.8 1 Ada regulasi pelayanan b Dlm proses
khusus terhadap pasienyang
lemah ,lanjut usia,anak dan
yang dengan ketergantungan
 bantuan , serta populasi yang
beresiko di siksa dan resiko
tinggi lainnya termasuk
pasien dengan resiko bunuh
diri (R)
2 Ada bukti pelaksanaan B Dalam proses
asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima asuhan
sesuia denga regulasi (D,W)
3 Ada bukti pelaksanaan b Dalam proses
asuhan pasien anak dan anak
dengan ketergantungan
sesuai dengan rgulasi (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan b Tdd Dalam proses
asuhanterhadap populasi
pasien dengan resiko
kekerasan dan resiko tinggi
lainnya termasuk pasien
dengan resiko bunuh diri
sesuai dengan regulasi (D,W)
PAP 3.9 1 Ada regulasi pelayanan B Tdd Dalam proses
khusus terhadap pasien yang
mendapat kemotrapi atau
pelayanan lainnya yang
beresiko tinggi (R)
2 Ada bukti pelaksanaan B Tdd
pelayanan pasien yang
mendapat kemotrapi sesuai
dengan regulasi (D.W)
3 Ada bukti pelaksanaan B tdd
pelayanan pasien resiko
 tinggi lain (misal nya terapi
hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi ) sesuai
dengan regulasi (D,W)
PAP 4 1 Rumah sakit menetapkan B Akan memonitoring
regulasi yang berkaitan suhu 29
dengan pelayanan gizi (R)
2 Rumah sakit menyediakan s
makanan sesuai dengan
kebutuhan (D,O.W)
3 Ada bukti proses pemesanan b Dalam proses
makanan pasien sesuai
dengan status gizi dan
bebutuhan pasien serta di
catat di rekam medis (D,O W)
4 Makanan di siapkan dan di B Dalam proses
simpan dengan mengurangi
resiko kontaminasi dan
pembusukan (O,W)
5 Distribusi makanan s
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan kebutuhan
(D,O,W)
6 Jika keluarga membawa Akan memberikan
makanan bagi pasien,mereka edukasi kepada
di beri edukasi tentang keluarga
pembatasan diet pasien dan
resiko kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan
regulasi (D,O,W,S)
7 Makanan yang di bawa Akan memberikan
keluarga atau orang lain di edukasi kepada
 simpan secara benar untuk keluarga
mencegah kotaminasi (D.O.W)
PAP 5 1 Rumah sakit menetapkan B
regulasi umtuk terapi gizi
terintegrasi (R)
2 Ada bukti pemberian terapi S Dalam proses
gizi terintegrasi pada pasien
resiko nutrisi (D,W)
3 Asuhan gizi terimtegrasi s Dalam proses
mencakup rencana
,pemberian dan monitor terapi
gizi (D.W)
4 Evaluasi dan monitoring Dalam proses
terapi gizi di catat di rakam
medis pasien (lihat AP 2 EP
1)(D.W)
PAP 6 1 Rumah sakit ,menetapkan b Dalam proses
regulasi pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri (R)
2 Pasien nyeri menerima Dalam proses
pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan
kebutuhan (D,W)
3 Pasien dan keluarga di B
berikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dn
keluarga.(D.W)
4 Pasien dan keluarga di B
berikan edukasi tentang
 kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur
pemeriksaan , dan pilihan
yang tersedia untuk
mengatasi nyeri (D.W.S)
5 Rumah sakit melaksanakan b
pelatihan pelayanan
mengatasi nyeri untuk staf
(D,W)
PAP 7 1 Ada regulasi asesment awal B Dalam proses
dan ulang pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a)
sampai dengan I pada
maksud dan tujuan (R)
2 Ada bukti skrining di lakukan S Dalam proses
pada pasien yang di putuskan
dengan kondisi harapan
hidup yang kecil sesuai
dengan regulasi (D,W)
3 Pasien dalam tahap terminal B Dalam proses
di lakukan asesmen awal dan
asesmen ulang (D.W)
4 Hasil asesmen menentukan S Dalam proses
asuhan dan layanan yang di
berikan (D,W)
5 Asuhan dalam tahap terminal B Dalam proses
memperhatikan rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK
2.2).(D,W)
PAP 7.1 1 Rumah sakit menetapkan B Dalam proses
regulasipelayanan pasien
 dalam tahap terminal meliputi
bitir a) sampai dengan F) pada
maksud dan tujuan (R)
2 Staf di edukasi tentang b
kebutuhan unik pasien dalam
tahap terminal (D.W)
3 Pelayanan pasien dalam tahap B
terminal memperhatikan
gejala ,kondisi, dan
kebutuhan kesehatan atas
hasil asesment (lihat PAP 1.7
EP 1 )(D.W)
4 Pelayanan pasien dalam tahap S
terminal memperhatikan
upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK
2.2).(DW)
5 Pelayanan pasien dalam tahap B
terminal memperhatika
kebutuhan biopsiko – sosial,
emosional, budaya dan
spiritual (D,W)
6 Pasien dan keluarga di S
libatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan
do not resuscitae DNR ( lihat
juga HPK 2)(D,W)