Anda di halaman 1dari 7

MENGUKUR TANDA – TANDA VITAL (TTV)

NO/SPO/KPE/08/2017 No. Revisi Halaman


0 1.7

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan,


Operasional
Keperawatan
.......................... dr. Imelda Tandiyo, FASE, MM
Direktur Utama

Pengertian Langkah – langkah perawat/bidan dalam melakukan pengukuran tanda – tanda vital (TTV)
kepada pasien .

Tujuan Sebagai acuan perawat/bidan dalam melakukan pengukuran tanda – tanda vital (TTV) kepada
pasien .

Kebijakan 1. Peraturan Direktur Utama RS.Indriati Nomor : 03/PER/2017 tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Yang termasuk tanda – tanda vital (TTV) pasien adalah : tekanan darah, denyut nadi,
pernafasan, suhu tubuh dan nyeri
3. Pengukuran tanda – tanda vital (TTV) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pasien diukur tanda – tanda vital minimal setiap 4 jam atau lebih apabila kondisi
pasien stabil
b. Apabila pasien mendapat terapi diuretik, anti hipertensi atau pasien dengan diagnosa
hipertensi emergency, tekanan darah tidak stabil, pengukuran tekanan darah dilakukan
sebelum pemberian obat dan atau setiap 1 jam sampai dengan tekanan darah stabil
c. Pada kondisi pasien memerlukan istirahat tidur, pengukuran tanda – tanda vital dapat
ditunda apabila kondisi pasien stabil
d. Bagi pasien post operasi dilakukan pengukuran tanda – tanda vital setiap 1 jam
sampai kondisi pasien stabil
4. Untuk pengukuran skala nyeri pasien sesuai dengan tanda – tanda vital (TTV) kelima (5)
telah diatur dalam SPO Manajemen Nyeri Pasien Nomor 43/PS/DIR/VI/2013

SPO Mengukur tanda – tanda vital (TTV).doc


Prosedur
A. MENGUKUR TEKANAN DARAH

1. Persiapan Alat :
1.1. Tensi meter lengkap dengan manset ukuran dewasa / anak
1.2. Stetoskop.
1.3. Alat tulis.
2. Pemilihan lokasi
2.1. Lengan bagian atas
2.2. Tungkai bawah (di atas arteri dorsalis pedis)
3. Pelaksanaan :
3.1. Bawa peralatan yang ke dekat pasien
3.2. Cuci tangan
3.3. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
3.4. Atur posisi pasien senyaman mungkin, anjurkan pasien untuk rileks dan
tenang/tidak bergerak selama pengukuran
3.5. Bantu pasien menggulung lengan baju
3.6. Pasang manset tensimeter sesuai dengan ukuran melingkari lengan bagian atas
2.5 cm di atas denyut arteri brachialis, tidak terlalu kencang atau terlalu longgar
3.7. Pastikan pipa karet / tanda panah pada manset sejajar dengan arteri brachialis
3.8. Hindari ekstremitas dengan jalur intra vena, terdapat AV Shunt, ada trauma,
paralysis/parese
3.9. Lakukan palpasi arteri brachialis sambil mengembangkan manset dengan cepat
dengan cara mengencangkan putaran sekrup kemudian dipompa hingga
indikator pada manometer naik 30 mmHG diatas titik / angka dimana nadi tidak
teraba
3.10. Kenakan stetoskop pada telinga pastikan stetoskop berfungsi dengan baik,
kemudian tempatkan bulatan stetoskop diatas denyut arteri brachialis
3.11. Kempiskan manset dengan memutar sekrup perlahan – lahan dengan tidak
mengubah posisi stetoskop
3.12. Perhatikan titik / angka pada manometer dimana bunyi korokoff yang pertama
terdengar menunjukkan tekanan darah sistolik

SPO Mengukur tanda – tanda vital (TTV).doc


3.13. Lanjutkan untuk mengempiskan manset secara bertahap hingga titik/angka pada
manometer dimana bunyi korokoff meredup atau menghilang menunjukkan
tekanan darah diastolik
3.14. Apabila diperlukan pengulangan pengukuran tekanan darah pastikan manset
sudah mengempis dengan sempurna atau setelah 30 detik, untuk mencegah
kongesti vena dan akurasi pengukuran
3.15. Kempiskan manset hingga sempurna dan lepaskan dari lengan pasien
3.16. Bantu pasien merapikan lengan baju dan atur posisi agar nyaman
3.17. Lipat manset tensi meter kemudian kembalikan pada tempatnya, bersihkan
stetoskop menggunakan alkohol setelah digunakan
3.18. Cuci tangan
3.19. Dokumentasikan hasil pengukuran tekanan darah pada RM pasien
3.20. Apabila pengukuran tekanan darah menggunakan alat tensimeter digital setelah
manset tensimeter dipasang petugas tinggal menekan tombol start, secara
otomatis nilai tekanan darah akan tampak pada display yang berupa angka
sistolic dan diastolic

B. MENGHITUNG NADI

1. Persiapan Alat :
1.1. Jam tangan dengan petunjuk jarum detik / jam digital
1.2. Alat tulis
2. Pemilihan lokasi
2.1. Arteri Radialis
2.2. Arteri Brachialis
2.3. Arteri Carotis
2.4. Arteri Femoralis
2.5. Arteri Dorsalis Pedis
2.6. Frontalis / ubun – ubun pada bayi

SPO Mengukur tanda – tanda vital (TTV).doc


3. Pelaksanaan :
3.1. Cuci tangan
3.2. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
3.3. Atur posisi pasien tidur terlentang atau duduk, anjurkan pasien untuk rileks
3.4. Pasien diminta menjulurkan tangan dengan posisi telapak tangan terbuka
3.5. Lakukan penghitungan denyut nadi dengan cara meletakkan jari telunjuk dan jari
tengah tangan anda, lakukan palpasi pada daerah radial
3.6. Lakukan tekanan ringan diatas radial agar denyut nadi mudah dipalpasi, jangan
menekan terlalu kuat sehingga menghambat nadi dan aliran darah
3.7. Mulailah menghitung frekuensi denyut nadi sambil melihat jarum jam/angka pada
jam digital, apabila denyut nadi teratur hitung denyut nadi selama 30 detik
kemudian hasilnya dikalikan 2, apabila denyut nadi tidak teratur hitung selama 1
menit
3.8. Hal – hal yang harus diperhatikan pada saat menghitung denyut nadi adalah :
a. Frekuensi : lambat/cepat (bradicardi/takikardi)
b. Irama : teratur/tidak teratur (disritmia)
c. Kekuatan / isi : kuat (penuh) / lemah
3.9. Cuci tangan
3.10. Dokumentasikan hasil penghitungan dan karakteristik denyut nadi pada RM
pasien, apabila ditemukan kelainan segera kolaborasi dengan dokter
3.11. Langkah – langkah di atas dilakukan untuk menghitung nadi pada arteri radialis,
untuk lokasi lain dapat digunakan sebagai alternatif apabila penghitungan nadi
melalui arteri radialis tidak memungkinkan

C. MENGUKUR SUHU TUBUH

1. Persiapan Alat :
1.1. Jam tangan dengan petunjuk jarum detik / jam digital
1.2. Alat tulis
2. Pelaksanaan
2.1. Cuci tangan
2.2. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

SPO Mengukur tanda – tanda vital (TTV).doc


2.3. Atur posisi pasien tidur terlentang, semi fowler atau fowler, anjurkan pasien untuk
rileks
2.4. Letakkan kedua tangan pasien pada posisi rileks menyilang pada abdomen atau
bagian bawah diafragma
2.5. Letakkan telapak tangan kanan anda pada abdomen bagian bawah diafragma
pasien
2.6. Observasi siklus pernafasan pasien meliputi inspirasi dan ekspirasi, mulailah
menghitung frekuensi pernafasan pasien sambil melihat jarum jam / angka pada
jam digital
2.7. Lakukan penghitungan frekuensi pernafasan untuk orang dewasa dalam 30 detik
kemudian hasilnya dikalikan 2 , untuk bayi, anak kecil dan orang dewasa dengan
irama pernafasan tidak teratur hitung dalam satu menit
2.8. Hal – hal yang harus diperhatikan pada saat menghitung pernafasan adalah :
a. Frekuensi : lambat/cepat (bradipneu/takhipneu)
b. Irama : teratur / tidak teratur
c. Kedalaman : dangkal / normal / dalam
d. Ekspirasi : normal / panjang
e. Penggunaan otot bantu pernafasan / nafas cuping hidung : ada / tidak ada
f. Cuci tangan
g. Dokumentasikan hasil penghitungan dan pola pernafasan pada RM pasien
apabila ditemukan kelainan segera kolaborasi dengan dokter

D. MENGUKUR SUHU TUBUH

 Pengukuran Suhu Aksila

1. Persiapan Alat :
1.1. Thermometer digital / contact
1.2. Alkohol spray 76% pada tempatnya
1.3. Tissue

SPO Mengukur tanda – tanda vital (TTV).doc


1.4. Alat tulis
1.5. Bengkok
2. Pelaksanaan :
2.1. Cuci tangan
2.2. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2.3. Atur posisi pasien tidur terlentang, semi fowler atau fowler, anjurkan pasien untuk
rileks
2.4. Bantu pasien menyingkap pakaian pada bahu / lengan untuk memudahkan
jangkauan
2.5. Masukkan thermometer ke tengah aksila pasien, anjurkan lengan menyilang di
dada agar thermometer tertahan pada tempatnya, tahan dalam 5 menit, apabila
pasien terlalu kurus sehingga thermometer tidak tertahan dengan baik petugas
dapat membantu dengan menekan bagian lengan atas pasien hingga
pengukuran selesai
2.6. Lepaskan thermometer, kemudian lihat angkanya, bersihkan thermometer
menggunakan alkohol dan keringkan menggunakan tissue, kembalikan pada
tempatnya
2.7. Bantu pasien merapikan kembali pakaiannya
2.8. Cuci tangan
2.9. Dokumentasikan hasil pengukuran suhu pada RM pasien, apabila ditemukan
kelainan (hipotermi / hipertermi) segera kolaborasi dengan dokter

 Pengukuran Suhu Rektal

1. Persiapan Alat :
1.1. Thermometer digital
1.2. Cairan antiseptic
1.3. Tissue
1.4. Jelly sebagai pelumas
1.5. Alat tulis
1.6. bengkok

SPO Mengukur tanda – tanda vital (TTV).doc


2. Persiapan Alat :
2.1. Cuci tangan dan kenakan sarung tangan
2.2. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2.3. Tutup pintu dan jendela / kordyn untuk menjaga privasi pasien
2.4. Anjurkan pasien dengan posisi sim’s (posisi miring dengan kaki fleksi)
2.5. Bantu pasien membuka pakaian bagian bawah, kemudian tutup dengan selimut,
hanya area anal yang terbuka
2.6. Bagi pasien bayi / anak dapat dengan posisi tengkurap, libatkan orang tua agar
bayi / anak kooperatif
2.7. Buka area anal menggunakan jari telunjuk dan jempol tangan, kemudian
masukkan ujung thermometer yang sudah diolesi pelumas ke dalam lubang anus,
untuk bayi / anak sedalam + 2,5 cm, untuk dewasa + 3,5 cm minta pasien untuk
tarik nafas
2.8. Jaga thermometer tetap pada tempatnya, tunggu sekitar 2 menit amati angka
digital pada thermometer hingga berhenti, kemudian thermometer dilepas.
2.9. Bersihkan area anal pasien dari sisa pelumas menggunakan tissue, bantu pasien
kembali ke posisi yang nyaman
2.10. Bersihkan thermometer dengan air mengalir menggunakan cairan antiseptik
kemudian keringkan, kembalikan thermometer pada tempatnya
2.11. Lepas sarung tangan, buang sarung tangan dan tissue bekas pakai ke dalam
tempat sampah infeksius
2.12. Cuci tangan
2.13. Dokumentasikan hasil pengukuran suhu tubuh pasien pada berkas RM pasien
apabila ditemukan kelainan (hipotermi / hipertermi) segera kolaborasi dengan
dokter

Unit Terkait 1. Rawat Jalan


2. UGD

SPO Mengukur tanda – tanda vital (TTV).doc