SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………..
Nomor KTP/Identitas : ……………………..
Pendidikan : ……………………..
Nomor Peserta :............................
Jabatan yang dilamar : ……………………..
Lokasi Kerja :............................
Jenis Kelamin : ……………………..
Agama : ……………………..
Alamat : ……………………..
No. Tlpn. : ……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Masa kerja yang di miliki saya tidak perlu dimasukan dalam masa kerja
Pertimbangan Teknis Penetapan Usul NIP CPNS Kabupaten Purwakarta (00
Tahun).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya,

dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari
pihak mana pun.

………………, ……………………….
Yang membuat pernyataan
materai Rp. 6.000,-

(....................................)