Formulir EPPSM 1

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL STAF MEDIS (EPPSM)

RUMAH SAKIT NURUL HASANAH

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :

No. Urut PARAMETER YANG DIEVALUASI SK K B SB

ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unit pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
Mendorong dab memberikan kesempatan pasien
6
untuk second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri (terapi dan tindakan
7
sesuai dengan rincian kewenangan klinis)
Kejelasan / keterbatasan instruksi medis dan
8 komunikasi tertulis dengan professional lain di
rumah sakit Nurul Hasanah
9 Kepedulian terhadap keselamatan pasien

Keterangan Evaluasi Praktik Profesional Staf Medis (EPPSM) :

SK : Sangat Kurang

K : Kurang

B : Baik

SB : Sangat Baik

Ketua Komite Medis

( ........................................... )

1
 Formulir EPPSM 2
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL STAF MEDIS (EPPSM)
RUMAH SAKIT NURUL HASANAH

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :

No. Urut PARAMETER YANG DIEVALUASI SK K B SB

Pengetahuan Medis/Klinis Dan Penerapan Ebm
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan / penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasisn
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
6 Kesesuaian dengan PPK dan atau clinical Pathways
7 Kesesuaian dengan formularium RS Nurul Hasanah
Ketaatan terhadap pedoman pengendalian pasien
8
dengan asuransi kesehatan
Aktif mengikuti seminar atau pelatihan profesional
9
medis

Keterangan Evaluasi Praktik Profesional Staf Medis (EPPSM) :

SK : Sangat Kurang

K : Kurang

B : Baik

SB : Sangat Baik

Ketua Komite Medis

( ........................................... )

2
 Formulir EPPSM 3
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL STAF MEDIS (EPPSM)
RUMAH SAKIT NURUL HASANAH

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :

No. Urut PARAMETER YANG DIEVALUASI SK K B SB

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komunikasi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
5
sejawat serta tenaga kesehatan lainnya.
6 Kemudahan diakses

Keterangan Evaluasi Praktik Profesional Staf Medis (EPPSM) :

SK : Sangat Kurang

K : Kurang

B : Baik

SB : Sangat Baik

Ketua Komite Medis

( ........................................... )

3
 Formulir EPPSM 4
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL STAF MEDIS (EPPSM)
RUMAH SAKIT NURUL HASANAH

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :

PARAMETER YANG DIEVALUASI

A. TECNICAL / FUNGTIONAL COMPETENCY
Kompetensi teknikal/fungsional adalah penguasaan bidang pengetahuan yang terkait dengna
pekerjaan (dapat teknik, manajerial maupun profesional) dan motivasi untuk menggunakan,
mengembangkan dan membagikan pengetahuan yang terkait dengan pekerjaan kepada orang
lain.
Petunjuk Pengisian :
Silahkan memilih salah satu dari 5 yang menurut anda paling sesuai dengan orang yang akan
anda nilai. Kemudian berikan tanda cek (√) pada kolom yang sudah disediakan di sebelah
kanan sesuai dengan angka standar kompetensi yang dimiliki oleh orang yang akan anda
nilai, dengan grade sebagai berikut :
5 = Expert
4 = Strong
3 = Praficient
2 = Developing
1 = Entry Level
Skor
No Indikator Kriteria
Kompetensi
Memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidangnya
1 serta bisa melakukan dan mengajarkan kepada rekan Expert (5)
kerja serta bawahan.
Memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidangnya
2 serta bisa melakukan pekerjaan secara mandiri tanpa Strong (4)
pengarahan orang lain
Memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidangnya
3 Praficient (3)
serta bisa melakukan pekerjaan dengan minim arahan.
Memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidangnya
4 serta bisa melakukan dengan bimbingan yang Developing (2)
diberikan secara berkala.
Memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidangnya
5 serta bisa melakukan pekerjaannya dengan bimbingan Entry Level (1)
intensif.

4
 Formulir EPPSM 5
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL STAF MEDIS (EPPSM)
RUMAH SAKIT NURUL HASANAH

Nama :
Unit Kerja :
Jabatan :

PARAMETER YANG DIEVALUASI

B. SOFT COMPETENCY
Soft competency merupakan kompetensi yang berkaitan erat dengan kemampuan untuk
mengelola proses pekerjaan, hubungan antar manusia serta membangun interaksi dengan
orang lain.
Petunjuk Pengisian :
Silahkan memilih dan mengisikan angka pada kotak sebelah kanan sesuai dengan grade
standar kompetensi yang ada dengan ketentuan grade sebagai berikut :
5 = Excellent; telah menjadi kebiasaan, menjadi karakter dan mampu menularkan kepada
orang lain.
4 = Good; menjadi kebiasaan dan karakter
3 = Acceptable; melakukan sebagian atau kadang – kadang
2 = Marginal; memahami tapi belum melakukan
1 = Poor; belum memahami
Skor
No Kompetensi Indikator
Kompetensi
Mampu bersikap ramah dalam memberikan
pelayanan pelanggan dari dalam rumah sakit.
Mampu bersikap ramah dalam memberikan
pelayanan pelanggan dari luar rumah sakit.
Disiplin dalam bekerja (hadir tepat waktu, menjaga
keselamatan kerja, mematuhi aturan).
Bekerja dengan jujur.
Bekerja dengan penuh dedikasi terhadap rumah
sakit.
Mampu melayani dan memberi kemudahan
1 BUDAYA KERJA terhadap pelanggan dari dalam rumah sakit.
Mampu melayani dan memberi kemudahan
terhadap pelanggan dari luar rumah sakit.
Kehadiran dalam mengikuti kegiatan renungan pagi
dan sosialisasi.
Kehadiran dalam mengikuti rapat – rapat
manajerial.
Berkomitmen terhadap kesepakatan – kesepakatan
organisasi.
Menghormati struktur organisasi.
Berkomitmen terhadap akreditasi.
RATA – RATA
2 KEMANDIRIAN Mampu mengendalikan dan mengarahkan diri

5
 sendiri dalam berpikir dan bertindak dengan tetap
menjunjung tinggi norma dan aturan yang berlaku.
Mampu bekerja dengan minim pengarahan atau
tanpa pengarahan sama sekali dengan penuh
tanggung jawab dan rasa percaya diri.
RATA – RATA
Memiliki semangat untuk menyelesaikan tugas
dengan tepat waktu dan menunjukan hasil kerja
MOTIVASI yang terus menerus meningkat dari segi kualitas.
3
BERPRESTASI Memiliki semangat untuk mengembangkan
kreatifitas dan menciptakan inovasi dalam
mengembangkan pelayanan.
RATA – RATA
Mampu bersikap pantang menyerah ketika
dihadapkan pada situasi yang kurang
KETAHANAN menguntungkan.
DALAM Mampu mengendalikan emosi sehingga tetap
4
MENGHADAPI tenang dalam menghadapi situasi yang kurang
TEKANAN menguntungkan
Mampu bangkit kembali setelah dihadapkan pada
posisi yang sulit.
RATA – RATA
Mampu menyusun perencanaan jangka panjang dan
jangka pendek
Mampu mengimplementasikan perencanaan jangka
panjang dan jangka pendek yang telah dibuat
PENGENDALIAN
5 sebelumnya.
DIRI
Mampu menyusun program kerja yang dapat
diterapkan di unit kerjanya.
Mampu menetapkan prioritas dalam menyelesaikan
masalah
RATA – RATA
Mampu menyusun perencanaan jangka panjang dan
jangka pendek
Mampu mengimplementasikan perencanaan jangka
KEMAMPUAN
panjang dan jangka pendek yang telah dibuat
BERPIKIR
6 sebelumnya.
ANALITIS DAN
Mampu menyusun program kerja yang dapat
KONSEPTUAL
diterapkan di unit kerjanya.
Mampu menetapkan prioritas dalam menyelesaikan
masalah
RATA – RATA

....................................................