Anda di halaman 1dari 49

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Penyakit Appendiktomi


1. Definisi
Appendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau
umbai cacing ( apendiks ). Usus buntu sebenarnya adalah sekum (cecum).
Infeksi ini bisa mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan
tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya
berbahaya ( Wim de Jong et al.2010, p: 28).
Apendisitis merupakan inflamasi akut pada apendisitis verniformis
dan merupakan merupakan penyebab paling umum untuk bedah
abdomen darurat ( Brunner & Suddarth, 2003, p:36 ).
Peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ,
dimana patogenis utamanya diduga karena obstruksi pada lumen yang
disebabkan oleh fekalit (feses keras yang terutama disebabkan oleh serat)
Patofisiologi Edisi 4, p:448.
Usus buntu atau apendis merupakan baan usus yang terletak dalam
pencernaan. Untuk fungsinya secara ilmiah belum diketahui secara pasti,
namun usus buntu ini terkadang banyak sekali sel-sel yang berfungsi
untuk mempertahankan atau imunitas tubuh. Dan bila bagian usus ini
mengalami infeksi akan sangat terasa sakit yang luar biasa bagi
penderitanya (Saydam Gozali, 2011, p: 53).
2. Etiologi
Penyebab terjadinya apendisitis dapat terjadi karena adanya makanan
keras yang masuk ke dalam usus buntu dan tidak bisa keluar lagi. Setelah
isi usus tercemar dan usus meradanag timbulah kuman-kuman yang dapat
memperparah keadaan tadi (Saydam Gozali, 2011,p: 21).
Apendisitis akut merupakan infeksi bacteria.berbagai hal sebagai faktor
pencetusnya:

7
8

a. Sumbatan luman apendiks merupakan faktoor yang diajukan sebagai


faktor pencetus disamping hyperplasia jaringan limfe, tumor apendiks
dan cacing askaris.
b. Penyebab lain penyebab apendiks karena parasit seperti E. hystolitica.
c. Penelitian Epidemiologi mengatakan peran kebiasaan makan makanan
yang rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya
apendisitis. Konstipasi akan menarik bagian intrasekal, yang berakibat
timbulnya tekanan intrasekal dan terjadi penyumbatan sehingga
meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon ( R Tsamsuhidajat &
Wim De jong, 2010 ).

Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor
prediposisi yaitu:
1. Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya
obstruksi ini terjadi karena:
a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab
terbanyak.
b. Adanya fekolit dalam lumen appendiks
c. Adanya benda asing seperti biji-bijian
d. Striktur lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan
Streptococcus
3. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30
tahun (remaja dewasa).Ini disebabkan oleh karena peningkatan
jaringan limpoid pada masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk apendiks:
a. Appendik yang terlalu panjang
b. Massa appendiks yang pendek
c. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
d. Kelainan katup di pangkal appendiks (Nuzulul, 2009).
9

3. Manisfestasi Klinis
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang di dasari
dengan radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat,
disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum local. Gejala klasik
apendisitis adalah:
a. Nyeri visceral epigastrium.
b. Nafsu makan menurun.
c. Dalam beberapa jam nyeri pindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney.
d. Kadang tidak terjadi nyeri tapi konstipasi.
e. Pada anak biasanya rewel, nafsu makan turun karena focus pada
nyerinya, muntah-muntah, lemah,l atergik, pada bayi 80-90%
apendisitis terjadi perforasi (Tsamsuhidajat & Wong de jong, 2010).
Manisfestasi klinis lainya adalah:
1) Nyeri di kuadran kanan bawah disertai dengan demam ringan, dan
terkadang muntah kehilangan nafsu makan kerap dijumpa konstipasi
dapat terjadi.
2) Pada tiik Mc Burney (terletak diantara pertengahan umbilicus dan
spina anterior ileum), terasa nyeri tekan local dan kekakuan otot
bagian bawah rektus kanan.
3) Nyeri pantul dapat dijumpai lokasi apendiks menentukan kekuatan
nyeri tekan, spasme otot dan adanya diare atau konstipasi.
4) Jika apendiks pecah, nyeri lebih menyebar abdomen menjadi lebih
terdistensi akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk ( Brunner &
Suddarth, 2014,p:37 ).
4. Fisiologi
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara
normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.
Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada
patogenesis Apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh
Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT) yang terdapat disepanjang
saluran cerna termasuk appendiks ialah Imunoglobulin A (Ig-A).
Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu
mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi
10

enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan


appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan
sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan
seluruh tubuh (Tsamsuhidajat & Wim de jong, 2010).
11

5. Pathways
SKEMA 2.1
Pathways Appendisitis
Invasi dan Dx 3: Hipertermi Febris
Multiplikasi

Peradang Kerusakan
Apendistisis
control suhu
An terhadap
Jaringan inflamasi
Operasi Sekresi mukus berlebih pada lumen

Apendiks Teregang
Luka Dx 8:Ansietas

Insisi

Kerusakan Pintu masuk kuman


Tekanan intraluminal lebih
Jaringa dari tekanan vena
Ujung saraf putus Dx 9 : Risiko Infeksi
n
Hipoxia jaringan apendiks

Prostaglandin lepas Dx 6 : Kerusakan


Integritas Jaringan Ulcerasi

Stimulasi Dihantarkan
Perforasi
Spasme dinding
Spinal Cord apendiks
Akumulasi sekret
Dx 1:Nyeri
Cotex Serebri
Nyeri Dx 2: Ketidak
Dx 11: Risiko ketidak
dipersepsikan efektifan jalan nafas
efektifan
gastrointestinal
Dx 7 : Defisit perawatan diri
Anoreksia

Dx 4:Ketidak seimbangan
Dx 5 : Gangguan Mual dan muntah nutrisi kurang dari
rasa nyaman kebutuhan

Dx 10 : Risiko
kekurangan volume
cairan
Sumber : Smeltzer, Suzzane, C (2001)
12

6. Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi apabila terjadi keterlambatan penanganan.
Faktor keterlambatan dapat terjadi dari pasien ataupun tenaga
medis.Faktor penderita dapat berasal dari pengetahuan dan biaya.Faktor
tenaga medis dapat berupa kesalahan dalam mendiagnosa, keterlambatan
menangani maslah dan keterlambatan dalam merujuk ke rumah sakit dan
penangggulangan. Hal ini dapat memacu meningkatnya angka morbiditas
dan mortalitas. Proporsi yang sering adalah terjadi pada anak kecil dan
orang tua. Komplikasi 93% lebih sering terjadi pada anak kecil dibawah
usia 2 tahun dan 40-75% terjadi pada orang tua. Pada anak-anak dinding
apendiks masih sangat tips, omentum lebh pendek, dan belum
berkembang secara sempurna sehingga mudah terjadi apendisitis.
Sedangkan pada orang tua, terjadi gangguan pada pembuluh darah.
Adapun jenis komplikasi diantaranya:
a. Abses
Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba
massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini
mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang
mengandung pus. Hal ini terjadi bila Apendisitis gangren atau
mikroperforasi ditutupi oleh omentum
b. Peritonitis
Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga
bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12
jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam.
Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan
gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas
lebih dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan
leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik
berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan
peritonitis
13

c. Perforasi

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan


komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun
kronis.Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum
menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik
berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan
hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan
sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang
semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.
(Mansjoer, 2007)
Komplikasi menurut (Brunner & Suddarth, 2003):
1) Komplikasi utama adalah perforasi apendiks yang dapat
mnyebabkan peritonitis pembentukan abses (tertampungnya
materi purulen), atau flebilitis portal.
2) Perforasi biasanya terjadi setelah 24 jam setelah awitan nyeri.
Gejala yang muncul antara lain: Demam 37,7’C, nyeri tekan
atau nyeri abdomen.
7. Penatalaksaan Medis
a. Penatalaksanaan Medis
1) Pembedahan (konvensional atau laparaskopi) apabila diagnose
apendisitis telah ditegakan dan harus segera dilakukan untuk
mengurangi risiko perforasi.
2) Berikan obat antibiotic dan cairan IV sampai tindakan
pemebedahan dilakukan.
3) Agen analgesic dapat diberikan setelah diagnose ditegakan.
4) Operasi (apendiktomi), bila diagnose telah ditegakan yang harus
dilakukan adalah operasi membuang apendiks (apendiktomi).
Penundaan apendiktomi dengan cara pemberian antibiotic dapat
mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses apendiks dilakukan
drainage (Brunner & Suddarth, 2003,p:37).
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Tujuan keperawatan mencakup upaya meredakan nyeri, mencegah
deficit volume cairan, mengatasi ansietas, mengurangi risiko
14

infeksi yang disebabkan oleh gangguan potensial atau actual pada


saluran gastrointestinal, mempertahankan integritas kulit dan
mencapai nutris yang optimal.
2) Sebelum operasi, siapkan pasien untuk menjalani pembedahan,
mulai jalur IV berikan antibiotic, dan masukan selang nasogastrik
(bila terbukti ada ileus paralitik) , jangan berikan laksatif.
3) Setelaah operasi, posisikan pasien fowler tinggi, berikan anlgetik
narkotik sesuai program, berikan cairan oral apabila dapat
ditoleransi.
4) Jika drain terpasang diarea insisi, pantau secara ketat adanya tanda-
tanda obstruksi usus halus, hemoragi sekunder atau abses sekunder.
(Brunner&Suddarth, 2014).
c. Penatalaksaan Keperawatan

Apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendiktomi.


Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian
perforasi. Teknik laparoskopi sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca
bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka
kejadian infeksi luka yang lebih rendah.Akan tetapi terdapat
peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu
operasi.Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada
pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita (Rahayuningsih
dan Dermawan, 2010).
8. Pemeriksaan Penunjang (NANDA, 2015)
a. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi: Akan tampak adanya tanda pembengkakan (swelling),
rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang
(distensi).
2) Palpasi: Dibagian perut kanan bawah akan terasa nyeri
(Blumbeng Sign) yanga mana merupakan kunci dari diagnosis
apendsitis akut.
3) Dengan tindakan tungkai dan paha kanan ditekuk kuat / tungkai
di angkat tingi-tinggi, maka rasa nyeri akan semakin parah
(psoas sign).
15

4) Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin parah


apabila pemeriksaan dubur dan vagina terasa nyeri.
5) Suhu dubur atau rectal yang lebih tinggi dari suhu ketiak, lebih
menunjang lagi adanya radang usus buntu.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Kenaikan dari sel darah putih hingga sekitar 10.000-
18.000/mm3.jika terjadi peningkatan lebih dari itu, maka
kemungkinan apendiks telah mengalami perforasi (pecah).
c. Pemeriksaan Radiologi
1) Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit (jarang
membantu).
2) Ultrasonografi/USG
3) CT-Scan.
d. Pemeriksaan Diagnostik
1) SDP; Leukositosis diatas 12.000/mm3, Neutrofil meningkat
sampai 75%,
2) Urinalisis: Normal, tetapi eritrosit/leukosit mungkin ada.
3) Foto abdomen: Dapat menyatakan adanya pergeseran, material
apendiks (fekalit), ileus terlokalisir (Doengoes, Marilynn E, 2014).
16

9. Post Op Appendisitis
a. Pengertian

Perawatan post operasi merupakan tahap lanjutan dari perawatan pre


dan intra operatif yang dimulai saat klien diterima di ruang
pemulihan/pasca anastesi dan bearkhir sampai evaluasi selanjutnya
(Diakses dari pada tanggal 24 Oktober 2018 pukul 12.43).
b. Patofisiologi
SKEMA 2.2
Patofisiologi Post Operasi Appendektomy

Mual & muntah Appendiks terinflamasi

Meningkatkan tekanan
Resiko tinggi
intraluminal
kekurangan volume
cairan
Menghambat aliran limfe

Ulserasi pada dinding


mukosa

Gangren dan perforasi

appendektomy

Luka post op

Resiko tinggi infeksi Nyeri akut

Sumber : Smeltzer, Suzzane, C (2001)


Mansjoer (2000)
17

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Dalam proses keperawatan, ada lima tahap dimana tahap terebut tidak
dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap tersebut secara
bersama-sama membentuk pola pemikiran dan tindakan yang kontinu, yang
mengulangi kontak dengan pasien (Tarwoto & Wartonah, 2011).
Tahap-ahap dalam proses keperawatan tersebut adalah:
1. Pengkajian
Merupakan tahap dinamis yang terorganisasi, dan meliputi tiga
aktivitas dasar, yang pertama mengumpulkan data secara sistematis; kedua
memilah dan mengatur data yag dikumpulkan dan ketiga
mendokumentasikan data dalam bentuk format yang dibuka kembali.
Data data diperoleh dari riwayat keperawatan, keluhan utama pasien,
pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang atau tes diagnostic.Dalam
melakukan pengkajian diperlukan keahlian-keahlian seperti wawancara,
pemeriksaan fisik dan observasi. Hasil engkajian tersebut dikelompokan
kembali menjada data subjektif dan objektif.
Ada beberapa cara dalam pengelompokan data, yaitu:
a. Berdasarkan sistem tubuh.
b. Berdasarkan kebutuhan dasar.
c. Berdasarkan teori keperawatan.
d. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status
kesehatan atau masalah actual atau risiko mengidentifikasi dan
menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, mencegah atau
menghlangkan masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya
(Carpenito,1983 dalam Tarwoto & Wartonah, 2011).
Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosa dapat dibedakan menjadi
actual, potensial, risiko dan kemungknan.
a. Aktual: Diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinik
yang harus di validasi perawat karena ada batasan mayor. Contoh:
Jalan nafas tidak efektif karena adanya akumulasi secret.
18

b. Potensial: Diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klien


ke arah yang lebih positif (kekuatan pasien). Contoh: potensial
peningkatan status kesehatan klien berhubungna dengan intake nutrisi
yang adekuat.
c. Risiko: Diagnosa keperawatan yang mengambarkan kondisi klinis
individu lebih rentan mengalami masalah. Contoh: Risiko infeksi
berhubungan denngan efek pembedahan.
d. Kemungkinan: Diagnosa keperawatan yang mengambarkan kondisi
klinis individu yang memerlukan data tambahan sebagai sebagai
faktor pendukung yang lebih akurat.
3. Intervensi Keperawatan
Terdapat 4 hal yang harus diperhatikan:
1) Menentukan prioritas masalah
a) Berdasarkan hirarki Maslow, yaitu: Fisiologis,
keamanan/keselamatan, mencintai, harga diri dan aktualisasi diri.
b) Berdasarkan Griffith-Kenney, dengan urutan:
1) Anacaman kehidupan kesehatan.
2) Sumber daya dan dana tersedia.
3) Peran serta klien.
4) Prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.
2) Menentukan tujuan
Dalam menentukan tujuan, digambarkan kondisi yang diharapkan
disertai jangka waktu.
3) Menentukan kriteria hasil
Terdapat hal-hal berikut yang diperhatikan:
a) Bersifat spesifik dalam hal isi dan waktu.
b) Bersifat realistic, dalam menentukan tujuan harus
dipertimbangkan faktor fisiologi/patologis.
c) Dapat diukur, pasien dapat menyebutkan tujuan dan dapat
mendemonstrasikan.
d) Mempertimbangkan keinginan dan keadaan pasien.
19

4) Merumuskan intervensi

Dengan mengacu pada Nursing Interventions Clasifikation (NIC) dan


Nursing Outcomes Clasification (NOC).
4. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam


rencana keperawatan.Tindakan mencakup tindakan mandiri dan tindakan
kolaborasi.
a. Tindakan mandiri (independen)
Adalah aktivitas perawata yang didasarkan pada kesimpulan dan
keputusan sendiri bukan merupakan petunjuk atau perintah peugas
kesehatan lain.
b. Tindakan kolaborasi
Adalah tindakan yang dilakukan atas dasar hasil keputusan
bersama, seperti dokter dan petugas kesehatan lain.
5. Evaluasi

Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana perawatan


dapat dicapai dan memebrikan umpan balik terahadap asuhan keperawatan
yang diberikan.
langkah-langkah evaluasi sebagi berikut:
a. Daftar tujuan-tujuan pasien.
b. lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu.
c. Bandingkan antara tujuan dengan kemampuan pasien.
d. Diskusikan dengan pasien, apakah tujuan dapat tercapai atau tidak.

C. Konsep Asuhan Keperawatan Post Op Pasien Apendiks


1. Pengkajian
Data yang diperoleh haruslah mampu menggambarkan status
kesehatan klien ataupun masalah utama yang dialami oleh klien. Dalam
melakukan pengkajian, diperlukan teknik khusus dari seorang perawat,
terutama dalam menggali data, yaitu dengan menggunakan komunikasi
yang efektif dan teknik terapeutik.
20

Pengkajiian post appendisitis meliputi identitas klien, nama, umur,


jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku pendidikan, pekerjaan,
pendapatan, alamat dan nomor registrasi. Identitas penanggung riwayat
sekarang. Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar
epigastrium menjalar keperut kanan bawah. Sifat keluhan nyeri dirasakan
terus menerus dapat hilang atau timbul dalam waktu yang lama. Keluhan
yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa mual dan muntah serta
terasa panas. Riwayat kesehatan masala lalu biasanya berhubungan
dengan masalah kesehatan klien sekarang pemeriksaan fisik keadaan
umum klien tampak sakit ringan/sedang/berat, badan sebagai indikator
untuk pemberian obat (Tarwoto & Wartonah, 2011, p:53). Pemeriksaan
fisik yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik head to toe sebagai
berikut :
a. Kepala
Inspeksi: ukur lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau
tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut, jumlah dan
distribusi rambut.
Normal:simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukan tanda-
tanda kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
Palpasi: adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
Normal: tidak ada penonjolan/pembengkakan, rambut lebat dan
kuat/tidak rapuh.
Setelah diadakan pemeriksaan kepala eveluasi hasil yang didapat
dengan memandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat
b. Wajah
Inspeksi: warna kulit, pigmentasi, bentuk dan kesimetrisan
Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik,
simetris.
Palpasi: nyeri tekan dahi, dan edema, pipi dan rahang
Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema
21

Setelah diadakanya pemeriksaaan wajah eveluasi hasil yang didapat


dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
c. Mata
Inspeksi: bentuk, kesimetrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
bola mata, warna konjungtiva dan sclera (anemis/ikterik),
penggunaan kecamata/lensa, kontak dan respon terhadap cahaya.
Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna
konjungtiva pink, dan sclera berwarna putih.
d. Telinga
Inspeksi: bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi
telinga, warna, lubang telinga(serumen/tanda-tanda infeksi), alat
bantu dengar.
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus,
warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat
bantu dengar.
Palpasi: nyeri tekan aulikuler, mastoid dan tragus
Normal: tidak ada nyeri tekan
Setelah diadakan pemeriksaan telinga eveluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan norma, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
e. Hidung
Inspeksi: hidung eksternal (bentul, ukuran, warna, kesimetrisan),
rongga, hidung (lesi, secret, sumbatan, pendarahan), hidung internal
(kemerahan, lesi, tanda-tanda infeksi)
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak
ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
Palpasi dan perkusi: prontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri dan
septum deviasi)
Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
Setelah diadakanya pemeriksaan hidung evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
22

f. Mulut
Inspeksi dan palpasi :(struktur dalam) gigi lengkap/penggunaan
gigi palsu, perdarahan,/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi
lidah, dan keadaan langit-langit.
Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau
kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris
warna pink, langit-langit utuh dan tidak ada tanda infeksi.
Infeksi dan palpasi: (struktur luar) warna mukosan mulut dan bibir,
tekstur, lesi dan stomatitis.
Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi
dan stomatitis.
g. Leher
Inspeksi: warna integritas, bentuk simetris.
Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar gondok.
Infeksi dan auskultasi: (arteri karotis) lokasi pulsasi
Normal: arteri karotis terdengar
Infeksi dan palpasi: (kelenjar tiroid) nodus/difus, pembesaran, batas,
konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan, pada kulit), kelenjar limfe
(letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjar parotis (letak,
terlihat/teraba)
Normal: tidak teraba pembesaran kelenjar gondok, tidak ada nyeri,
tidak ada pembesaran kemlenjar limfe, tidak ada nyeri
Auskultasi: bising pembuluh darah
Setelah diadakanya pemeriksaan leher evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
h. Dada
Inspeksi: kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/penonjolan.
23

Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda


distress pernafasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak
ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.
Palpasi: simetris, pergerakan dada, lessi, nyeri, tractile vremitus
(intruksikan pasien untuk mengucap angkat tujuh-tujuh sambil
melakukan perabaan dengan dedua telapak tangan pada punggung
pasien)
Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cenderung sebelah
kanan lebih teraba jelas.
Perkusi: paru, ekskrusi diafragma, (konsisten dan bandingkan satu
sisi dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola
berjenjang sisi ke sisi)
Normal: resonan (dug-dug-dug), jika bagian padat lebih dari pada
bagian udara =pekak (bleg-bleg-bleg), jika bagian udara lebih besar
dari bagian padat= hiperesonan (deng-deng-deng), batas jantung=
bunyi resonan--- hilang >> redup.
Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru, (dengarkan dengan
mengunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, diatas
manubrium dan di atas trachea)
Normal: bunyi nafas vesikuler, bronchovesikuler, bronchial,
tracheal.
Setelah diadakanya pemeriksaan dada evaluasi hasil yang didapat
dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
i. Abdomen
Inspeksi: kuadran dan simetris, warna kulit, lesi, scar, ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan
dinding perut, terdapat luka post op di kiri kuadran atas.
Normal: simerris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak
ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena,
kelainan umbilicus.
24

Auskultasi: bising usus, diafragma, suara pembuluh darah dan


friction rub: aorta, arteri renalis, arteri illiaka
Normal: suara peristaltic terdengar 6-9x/menit, terdengar denyutan
arteri renalis,iliaka, aorta.
Perkusi: (ginjal) nyeri
Normal: tidak ada nyeri
Setelah diadakanya pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang
didapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
j. Ekstremitas
1. Atas
Inspeksi: (musculoskeletal) simetris dan pergerakan, integritas ROM,
kekuatan dan tonus otot.
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan
otot penuh
Palpasi: denyutan brteri brachialis dan arteri radialis
Normal: teraba jelas.
2. Bawah
Inspeksi: (musculoskeletal) simetris dan pergerakan, intgritas kulit,
posisi dan letak, ROM, kekuatan otot dan tonus otot
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan
otot penuh
Palpasi: arteri femoralis, arteri popliteal, arteri dorsalis pedis:
denyutan
Normal: teraba jelas
Tes reflek: tendon fatella dan archilles
Normal: reflek patella dan archiles positif
Setelah diadakanya pemeriksaan ekstremitas evaluasi hasil yang
didapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
k. Genitalia
Inspeksi: mukosa kulit, integritas kulit, edema, pengeluaran,
scrotum (ukuran dan bentuk, turunan testes, tonjolan, hemoroid
25

Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, simetris tidak


ada edema, hemoroid dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus/bau)

D. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan diagnosa Post Apendiks yang menggunakan pendekatan


(NANDA, 2015):
1. Nyeri berhubungan dengan peradangan pada apendiks/post apendiks.
2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret.
3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma insisi.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia.
5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Distensi abdomen.
6. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya ujung
saraf.
7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya rasa nyeri post op.
8. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien terhadap
tindakan/penyakit.
9. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk kuman melalui
luka insisi.
10. Risiko kekurangan cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
11. Risiko ketidakefektifan gastrointestinal berhubungan dengan adanya
perforasi.
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI BEDASARKAN NANDA, 2015)

1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada apendiks/post apendiks.


Tabel 2.1
Diagnosa Nyeri Akut

NO Diagnosa Tujuan dan Keiteria Hasil Intervensi


1 Nyeri berhubungan dengan NOC: NIC
peradangan pada apendiks/post a. Pain level a. Pain management
apendiks. b. Pain Control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
c. Comfort level\ komperehensif termasuk lokasi,
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil: karakteristtik, durasi, frekuensi, kualitas
a. Perubahan selera makan a. Mampu mengontrol nyeri (tahu dan faktor presipitasi
b. Perubhana tekanan darah penyebab nyeri, mampu 2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
c. Perubahan frekuensi menggunakan tekhnik mengetahui pengalaman nyeri pasien,
jantung nonfarmakologis, mencari 3. Observasi reaksi nonverbal dari
d. Perubahan frekuensi bantuan), ketidaknyamanan
pernapasan b. Melaporkan nyeri berkurang 4. Kaj kultur yang mempengaruhi respon
e. Diaforesis dengan menggunakan manajemen nyeri
f. Perilaku distraksi nyeri, 5. Evaluasi respon nyeri masa lampau
g. Mengekspresikan perilaku c. Mampu mengenali nyeri (skala, 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
(merengek, menagis) intensitas, frekuensi dan tanda), dan menemukan dukungan
h. sikap tubuh melindungi d. Menyatakan rasa nyaman setelah 7. Kontrol lingkungan yang dapat
i. Gangguan tidur nyer berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
j. Melaporkan nyeri secara pencahayaan, dan kebisingan,
verbal 8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
k. Perubahan posisi menentukan intervensi

26
9. Ajarkan tekhnik non farmakologis
(relaksasi genggam jari)
10. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
11. Tingkatkan istirahat
12. Evaluasi keefektifan control nyeri
13. Monitor penerimaan pasien tentang
mmanajemen nyeri.
b. Analgesik Admistration
1. Tentukan karakteristik, lokasi kualitas dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
3. Pilih analgesic yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari satu
4. Tentukan pilihan anlgesik tergantung tipe
dan berat nyerinya
5. Tentukan anlgesik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal,
6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian anlgesik pertama kali
7. Berikan analgesic tepat waktu terutama
ketika nyeri.
8. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan
gejala.

27
2. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret.
Tabel 2.2
Diagnosa Ketidakefektifan Jalan Nafas

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


2 Ketidakefektifan jalan nafas NOC NIC
berhubungan dengan a. Respiratory status: Ventilation a. Airway Suction
akumulasi secret. b. Respiratory status: Airway 1. Pastikan kebutuhan oral dan trakeal
patency suctioning
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil: 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
a. Tidak ada batuk a. Mendemonstrasikan batuk efektif suction
b. Suara nafas tambahan dan suara nafas yang bersih, tidak 3. Informasikan ada pasien dan keluarga
c. Perubahan irama nafas ada sianosis dan dyspneu (mampu tentang suctioning
d. Sianosis mengeluarkan sputum, mampu 4. Minta klien untuk nafas dalam sebelum
e. Kesulitan berbicara bernafas dengan mudah, tidak ada suctioning
f. Penurunan bunyi nafas pursed lips) 5. Berikan O2 melalui nasal untuk
g. Dispnea b. Menunjukan jalan nafas paten memfasilitasi suction nasotrakeal
h. Sputum dalam jumlah yang (klien tidak merasa tercekik, 6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan
berlebih irama nafas, frekuensi nafas tindakan
i. Batuk tidak efektif dalam rentag normal, tidak ada 7. Anjuran klien untuk istirahat dan nafas
j. Ortopneu suara nafas abnormal) dalam setelah kateter dikeluarkan dari
k. Gelisah c. Mampu mengidentifikasi dan nasotrakeal
l. Mata terbuka lebar mencegah faktor yang dapat 8. Monitor status oksigen pasien
menghambatjala nafas. 9. Ajarkan keluarga cara melakukan suction
10. Hentikan suction dan berikan oksigen bila
pasien mengalami bradikardi
b. Airway management
1. Buka jalan nafas, gunakan tekhnik chin lift
atau jaw trust

28
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien bila perlunya
menggunakan alat bantu nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. lakukan fisioterapi dada bila perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas
8. Lakukan suction pada mayo bila perlu
9. Berikan bronkodiator bila perlu
10. Berikan pelembab udara menggunakan kassa
basah NaCl
11. Monitor status respirasi dan status O2.

3. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma insisi.


Tabel 2.3
Diagnosa Hipertermi
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
3. Hipertermi berhubungan NOC : NIC
dengan penyakit atau Thermoregulation a. Fever Treattment
trauma insisi. 1. Monitor suhu sesering mungkin
Kriteria Hasil : 2. Monitor IWL
Batasan karakteristik : a. Suhu tubuh dalam rentang 3. Monitor warna dan suhu kulit
a. Konvulsi normal 4. Monitor tekanan darah, RR dan nadi
b. Kulit kemerahan b. Nadi dan RR dalam rentang 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
c. Peningkatan suhu tubuh normal 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
diatas kisaran normal c. Tidak ada perubahan warna kulit 7. Monitor intake dan output
d. Kejang dan tidak ada pusing 8. Berikan anti piretik

29
e. Takikardi 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi demam
f. Takipnea 10. Selimuti pasien
g. Kulit terasa hangat 11. Berikan tapid sponge
12. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk terjadinya menggigil
b. Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal 2 jam
2. Rencanakan monitor suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan kepada pasien untuk cara mencegah
keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Berikan anti piretik jika perlu
c. Vital sign monitor
1. Monitor TD, nadi, RR dan suhu
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Auskultasi TD pada kedua lengan lalu
bandingkan
4. Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama dan

30
sesudah aktivitas
5. Monitor kualitas dari nadi
6. Monitor frekuensi dan irama dan pernafasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola pernapasan abnormal
9. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
10. Monitor sianosis perifer

4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.


Tabel 2.4
Diagnosa Ketidak Seimbangan Nutrisi
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
4. Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status a. Nutrition management
berhubungan dengan b. Nutritional status : food and fluid 1. Kaji adanya alergi makanan
anoreksia. intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
c. Nutritional status : nutrient intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Batasan karakteristik : weight control. dibutuhkan pasien
a. Kram abdomen 3. Anjurkan pasien untuk
b. Nyeri abdomen meningkatkanprotein dan vitamin C
c. Menghindari makanan Kriteria hasil : 4. Berikan substansi gula
d. Berat badan 20% atau a. Adanya peningkatan berat badan 5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
lebih dibawah berat sesuai dengan tujuan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
badan ideal b. Berat badan sesuai dengan tinggi 6. Berikan makanan yang terpilih (sudah
e. Kerapuhan kapiler badan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
f. Diare c. Mampu mengidentifikasi 7. Ajarkan pasien bagaimana membuat
g. Kehilangan rambut kebutuhan nutrisi catatan makanan harian
d. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi

31
berlebihan e. Menunjukkan peningkatan fungsi 8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
h. Bising usus hiperaktif pengecapan dari menelan kalori
i. Kurang makanan f. Tidak terjadi penurunan berat 9. Kaji kemampuan pasien untuk
j. Kurang informasi badan yang berarti mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
k. Kurang minat pada b. Nutrition monitoring
makanan 1. BB pasien dalam batas normal
l. Penurunan berat badan 2. Monitor adanya penurunan berat badan
dengan asupan makanan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
adekuat biasa dilakukan
m. Tonus otot menurun 4. Monitor turgor kulit
n. Cepat kenyang setelah 5. Monitor kulit kering dan perubahan
makan pigmentasi
o. Sariawan rongga mulut 6. Jadwalkan pengobatan dan dan tindakan
tidak dilakukan pada saat jam makan
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
9. Monitor kemerahan, pucat dan kekeringan
jaringan konjungtiva
10. Monitor kalori dan intake nutrisi

32
5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan distensi abdomen.
Tabel 2.5
Diagnosa Gangguan Rasa Nyaman

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


5 Gangguan rasa nyaman NOC NIC
berhubungan dengan Distensi a. Sleep deprivation a. Anxiety reduction
abdomen. b. Comort, readlines or enchanced. 1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : 2. Nyatakan dengan jelas harapan
a. Ansietas a. Mampu mengontrol kecemasan terhadap pelaku pasien
b. Menangis b. Status lingkungan yang nyaman 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
c. Gangguan pola tidur c. Mengontrol nyeri dirasakan selama prosedur
d. Takut d. Kualitas tidur dan istirahat adekuat 4. Pahami perspektif pasien terhadap
e. Ketidakmampuan untuk e. Agresi pengendalian diri situasi stres
rileks f. Respon terhadap pengobatan 5. Temani pasien untuk memberikan
f. Iritabilitas g. Kontrol gejala keamanan dan mengurangi takut
g. Merintih h. Status kenyamanan meningkat 6. Berikan obat untuk mengurangi
h. Melaporkan merasa dingin i. Support sosial kecemasan
i. Melaprkan merasa panas j. Keinginan untuk hidup
j. Melaporkan perasaan tidak
nyaman
k. Melaporkan geja distress
l. Melaporkan rasa gatal
m. Melaporkan kurang puas
dengan keadaan
n. Gelisah
o. Berkeluh kesah

33
6. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya ujung saraf.
Tabel 2.6
Diagnosa Kerusakan Integritas Jaringan
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
6 Kerusakan integritas jaringan NOC NIC
berhubungan dengan a. Tissue integrity: skin and a. Pressure ulcer prevention wound care
terputusnya ujung saraf. muccous 1. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian
b. Wound healing: Primary and longgar
Batasan Karakteristik: secondary intention. 2. Jaga kulit agar tetap kering dan bersih
a. Kerusakan jaringan (Misal: 3. Mobilisasi pasien setap 2 jam sekali
kornea, membrane mukosa, Kriteria Hasil: 4. leskan lotion atau minyak/baby oil pada
integument, dan subkutan) a. Perfusi jaringan normal daerah yang tertekan
b. Kerusakan jaringan b. Tidak ada tanda-tanda infeksi 5. Monitor kulit adanya kemerahan atau tidak
c. Ketebalan dan tekstur jaringan 6. Monitor status nutrisi pasien
normal 7. Oservasi luka
d. Menunjukan pemahaman dalam 8. Ajarkan keluarga tentang luka dan peraatan
proses perbaikan kulit dan luka
mencegah terjadinya cedere 9. Cegah kontaminasi feses dan urin
e. Menunjukan proses 10. Lakukan tekhik erawatan luka dengan
penyembuhan luka prinsip steril
11. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
12. Hindari kerutan pada tempat tidurMandikan
pasien dengan air hangat.

34
7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya rasa nyeri post op.
Tabel 2.7
Diagnosa Defisit Perawatan Diri
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteri Hasil Intervensi
7 Defisit perawatan diri NOC NIC
berhubungan dengan adanya a. Activity tolerenrancy a. Self Care Assistence: Bathing/Hygiene
rasa nyeri post op. b. mobility: physical impaired 1. Pertimbangkan budaya ketika
c. Self care deficit hygiene mempromosikan perawatan diri
Batasan Karakterisik: d. Sensory perception: auditory 2. Tempat handuk, deodorant dan kebutuhan
a. Ketidakmampuan dalam disturbed. mandi ditaruh disamping tempat tidur atau
mengakses kamar mandi kamar mandi.
b. Ketidakmampuan Kriteria hasil 3. Pertimbangkan usia pasien ketika
mengeringkan tubuh a. Perawatan diri ostomi: tindakan memromisan perawatan diri
c. Ketidakmampuan dalam pribadi dalam mempertahan 4. Menyediakan lngkungan yang terapeutik
merasakan bagian tubuh ostomi untuk eliminasi dengan memastikan hangat, santai, dan
d. Ketidakmampuan dalam b. Perawatan diri: aktivitas personal
merasakan hubungan perawatan fisik dan pribadi secara 5. Memfasilitasi alat untuk menyikat gigi klien
spasial mandiri 6. Memfasilitasi alat yang dibutuhkan untuk
e. Ketidakmampuan dalam c. Peawatan diri mandi: mampu mandi
menjangkau sumber air untuk membersihkan diri sendiri 7. Memantau integritas kulit
f. Ketidakampuan dalam secara mandiri 8. Menjaga kebersihan ritual
mengatur air mandi d. Perawatan diri hygiene 9. Memfasilitasi pemeliharaan rutin yang biasa
g. Ketidkmampuan dalam e. Membersihkan dan mengeringkan pasien tidur, isyarat sebelum tidur
membasuh tubuh tubuh 10. Memberikan bantuan sampai pasien
f. Mengungkap secara verbal sepenuhnya dapat mengansumsikan
kepuasan tentang kebersihan. perawatan diri.

35
8. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien terhadap tindakan/penyakit.

Tabel 2.8
Diagnosa Ansietas

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


8 Ansietas berhubungan NOC NIC
dengan ketidaktahuan pasien a. Ansiety self-control a. Anxiety Reduction
terhadap tindakan/penyakit. b. Coping. 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Batasan karalteristik : Kriteria hasil : pelaku pasien
a. Perilaku : a. Klien mampu mengidentifikasi 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
1. Penurunan dan mengungkapkan gejala cemas dirasakan selama prosedur
produktivitas b. Mengidentifikasi, mengungkapkan 4. Temani pasien untuk memberikan
2. Gerakan yang dan menunjukkan teknik untuk ketenangan, keamanan dan mengurangi rasa
ireleven mengontrol cemas takut
3. Gelisah c. Vital sign dalam batas normal 5. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.
4. Melihat sepintas d. Postur tubuh, ekspresi wajah,
5. Insomnia bahasa tubuh dan aktivitas
6. Kontak mata yang menunjukkan
buruk
7. Mengekspresikan
kekhawatir
8. Tampak waspada

b. Affektif :
1. Gelisah
2. Kesedihan yang
mendalam

36
3. Ketakutan
4. Perasaan tidak
adekuat
5. Berfokus pada diri
sendiri
6. Peningkatan
kewaspadaan
7. Iritabilitas
8. Khawatir

c. Fisiologi :
1. Wajah tegang,
tangan tremor
2. Peningkatan keringat
3. Peningkatan
ketegangan
4. Gemetar, tremor
5. Suara bergetar

d. Simpatik
1. Anoreksia
2. Diare, mulut kering
3. Wajah merah
4. Jantung berdebar-
debar
5. Peningkatan TD
6. Peningkatan denyut
jantung
7. Peningkatan 37eflex
8. Kesulitan bernafas

37
9. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk kuman melalui luka insisi.
Tabel 2.9
Diagnosa Resiko Infeksi
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
9 Risiko infeksi berhubungan NOC NIC
dengan adanya jalan masuk a. Imune status a. Infection control(kontrol infeksi)
kuman melalui luka insisi. b. Knowledge : infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
c. Risk control. lain
2. Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : Kriteria hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Penyakit kronis a. Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
1. Diabetes mellitus infeksi tangan
2. Obesitas b. Mendeskripsikan proses 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
2. Pengetahuan yang tidak penularan penyakit, faktor yang tindakan keperawatan
cukup untuk menghindari mempengaruhi penularan serta 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pemanjanan patogen penatalaksanaannya pelindung
3. Pertahanan tubuh primer c. Menunjukkan kemampuan untuk 7. Pertahankan lingkungan aseptik selama
yang tidak adekuat mencegah timbulnya infeksi pemasangan alat.
4. Ketidakadekuatan d. Jumlah leukosit dalam batas 8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
pertahanan sekunder normal dan lokal
1. Imunosepresi e. Menunjukkan perilakku hidup 9. Monitor terhadap kerentanan infeksi
(imunitas yang sehat 10. Batasi pengunjung
didapat tidak 11. Dorong klien untuk mengonsumsi antibiotic
adekuat) sesuai resep
2. Penurunan 12. Ajarkan pasein dan keluarga akan tanda dan
haemoglobin gejala infeksi
3. Prosedur invasive 13. Ajarkan cara menghndari infeksi
4. Malnutrisi 14. Laporkan kecurigaan infeksi.

38
10. Risiko kekurangan cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
Tabel 2.10
Diagnosa Resiko Kekurangan Cairan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
10 Risiko kekurangan cairan NOC NIC
berhubungan dengan mual a. Fluid balance a. Fluid management
dan muntah. b. Hydration 1. Timbang popok atau pembalut jika
c. Nutritional status : food and fluid memungkinkan
intake 2. Pertahankan catatan intake atau output yang
Batasan Karakteristik: akurat
a. Perubahan status mental Kriteria hasil : 3. Monitor status hidrasi (kelembaban,
b. Penurunan tekanan darah a. Mempertahankan urine output membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
c. Penurunan tekanan nadi sesuai dengan usia dan BB, BJ darah ortostatik), jika diperlukan
d. Penurunan volume nadi urine normal, HT normal 4. Monitor vital sign
e. Penurunan turgor kulit b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 5. Monitor masukan makanan/cairan dan
f. Penurunan turgor lidah dalam batas normal hitung intake kalori harian
g. Penurunan haluaran urin c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, 6. Kolaborasi cairan IV
h. Penurunan pengisian vena elastisitas turgor kulit baik, 7. Monitor status nutrisi
i. Membran mukosa kering membran mukosa lembab, tidak 8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
j. Kulit kering ada rasa haus yang berlebihan. 9. Dorong masukan oral
k. Peningkatan hematokrit 10. Berikan penggantian nasogastrik sesuai
output
b. Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap

39
penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk menambah intake oral
8. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

11. Risiko ketidak efektifan gastrointestinal berhubungan dengan adanya perforasi.


Tabel 2.11
Diagnosa Resiko Ketidak Efektifan Gastrointestinal

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


11 Risiko ketidakefektifan NOC NIC
gastrointestinal berhubungan a. Circulation status a. Tube care gastrointestinal
dengan adanya perforasi. b. Electrolite and acid base 1. Monitor TTV
balance 2. Monitor cairan dan elektrolit
c. Fluid balance 3. Monitor bising usus
Faktor resiko : d. Hidration 4. Monitor irama jantung
a. Anemia e. Tissue perfusion : abdominal 5. Catat intake dan output secara akurat
b. Usia >60 tahun organs 6. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
c. Diabetes melitus Kriteria hasil : cairan dan elektrolit sesuai instruksi dokter
d. Jenis kelamin wanita a. Jumlah, warna, konsistensi, dan 7. Monitor diare
e. Varises gastroesofagus. bau feses dalam batas normal b. Bledding reduction gastrointestinal
b. Tidak ada nyeri perut 1. Pantau tanda-tanda shock
c. Bising usus normal 2. Ukur lngkar perut
d. Tekanan systole dan dyastole 3. Memantau status cairan, termasuk inpu dan
dalam rentang normal output
e. Gangguan mental, orientasi 4. Hindari pemberian antikoagulan

40
pengetahuan dan kekuatan otot 5. Memantau studi koagulan, termasuk waktu
normal protrombin
f. Na, K, Cl, Ca, Mg, dan biknat 6. Berikan obat (missal: vasopressin)
dalam batas normal 7. Menilai status gizi pasien
g. Tidak ada bunyi naas tambahan 8. Anjurkan pada keluarga atau klien
h. Intake output seimbang menghindari penggunaan obat anti inflamasi
i. Membran mukosa lembab (missal: aspirin, ibuprofen)
9. Mengkoordinasikan konseling untuk pasien
dan keluarga (pendetaa, pecandu alcohol)
c. Bowel irrigation
d. Medication administration

41
42

F. Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam


rencana keperawatan.Tindakan mencakup tindakan mandiri dan tindakan
kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2011).
Pada tahap ini perawat menggunakan semua kemampuan yang dimiliki
dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap klien baik secara umum
maupun secara khusus pada klien post appendictomy pada pelaksanaan ini
perawat melakukan fungsinya secara independen. Interdependen dan
dependen.

G. Evaluasi

Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana perawatan


dapat dicapai dan memebrikan umpan balik terahadap asuhan keperawatan
yang diberikan (Tarwoto & Wartonah, 2011).
untuk menentukan masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi atau
muncul masalah baru adalah dengan cara membandingkan antara SOAP
dengan tujuan, kriteria hasil yang telah di tetapkan. Format evaluasi
mengguanakn :
S : subjective adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari
klien setelah tindakan diperbaiki
O : objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan
tindakan
A : analisa adalah membandingkan antara inormasi subjektif dan objektif
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, masalah belum teratasi, masalah teratasi sebagian, atau
muncul masalah baru.
P : planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa, baik itu rencana diteruskan, dimodifikasi,
dibatalkan ada masalah baru, selesai (tujuan tercapai).
43

H. KONSEP NYERI
1. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan suatu hal yang tidak asing bagi kita.Nyeri menjadi
alasan yang paling banyak dan paling umum dikeluhkan seorang pasien
untuk mencari perawatan kesehatan dibandingkan keluhan-keluhan
lainnya.
Mouncastle mendifinisikan nyeri sebagai pengalaman sensori yang
dibawa stimulus sebagai akibat adanya ancaman atau kerusakan
jaringan.Dapat disimpulkan bahwa nyeri merupakan ketika seseorang
terluka (secara fisik).
Arthur C. Curthon (1983 dalam Prasetyo, 2010) mengatakan bahwa
nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang rusak.dan menyebabkan bagi individu tersebut bereaksi
untuk menghilangkan nyeri.
Internasional Assoisation for Study of Pain (1979 dalam Prasetyo
2010) menyatakan bahwa nyeri sebagai suatu sensori subjekif dan
pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan denga
kerusakan jaringan yang bersifat actual atau potensial atau yang
dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan.
2. Stimulus Nyeri
Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus dan reseptor.
Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas
pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. Stimulus tersebut
dapat berupa biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik.
Tabel 2.12
Jenis-Jenis Stimulus Nyeri
Faktor Penyebab Contoh

Mikroorganisme (virus, bakteri, Meningitis


jamur).
Kimia Tersiram air keras.

Tumor Ca. Mamae


44

Iskemia jaringan Jaringan miokard yang mengalami


iskemi karena gangguan aliran darah
pada arteri koronaria.

Listrik Terkena sengatan listrik.

Spasme Spasme otot.

Obstruksi Batu ginjal, batu ureter, obstruksi


usus.

Panas Luka bakar.

Fraktur Fraktur femur.

Salah urat Keseleo, terpelintir.

Radiasi Radiasi untuk pengobatan kanker.

Psikologis Berduka, konflik.

Sumber : (Prasetyo, 2010)

3. Reseptor Nyeri

Reseptor nyeri dibagi menjadi:


a. Extrareseptor
Berpengaruh pada perubahan lingkungan ekternal, antara lain:
1) Corpusculum miesseneri, untuk merasakan stimulus taktil
(sentuh/rabaan).
2) Corpusculum krausse, untuk merasakan dingin.
b. Corpusculum Ruffini, untuk merasakan rangsangan panas, ujung saraf
beba terletak pada bagian dermis dan sub kutis.
c. Telereseptor
Reseptor yang sensitive terhadap stimulus yang jauh.
d. Propioseptor
Reseptor pertama yang menerima impuls dari otot, spndle dan tendon
golgi.
45

e. Interoseptor
Reseptor yang sensitive terhadap perubahan-perubahan organ visceral
dari pembuluh darah. (Prasetyo, 2010)
Beberapa penggolongan lain dari reseptor sensori:
1. Termoreseptor, yang menerima sensasi suhu (panas atau dingin).
2. Mekanoreseptor, menerima stimulus mekanik.
3. Nosisseptor, menerima stimulus-stimulus nyeri.
4. Kemoreseptor, reseptor yang menerima stimulus kimiawi.
(Prasetyo, 2010)

5. Klasifikasi Nyeri
a. Nyeri Akut
Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit atau
intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas
yang bervariatif (ringan atau berat) dan berlangsung dalam waktu
yang singkat (Meinhart &McCaffery, 1983;NIH; 1986 dalam
Prasetyo, 2010).
Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki
onset yang tiba-tiba dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya akibat dari
trauma, bedah atau inflamasi. Nyeri akut biasanya disertai aktivitas
sistem syaraf simpatis,yang akan memperlihatkan gejala-gejala
seperti: meningkatnya tekanan darah, peningkatan resporasi, denyut
jantung.
Reccurent Acute Pain, didefinisikan dengan nyeri yang
mempunyai periode berulang-ulang dan dirasakan sepanjang hidup
klien, sperti: migraine, nyeri angina pectoris.
b. Nyeri Kronik
Berlangsung lebih lama dari nyeri akut, intensitasnya bervariasi
(ringan sampai berat) biasanya lebih dari 6 bulan. Penderita kanker
maligna yang tidak terkontrol biasanya akan merasakan nyeri kronis
yang terus menerus yang dapat berlangsung sampai kematian.
46

Cronic Acute Pain, dirasakan hampir setiap harinya oleh klien


dalam panjang (beberapa bulan atau tahun), akan tetapi cronic acute
pain memeiliki probabilitas yang tinggi untuk berakhir.
Cronic Non-Malignant Pain, disebut juga cronic benigna pain,
dirasakan klien selama periode lebih dari 6 blan dengan ntensitas
nyeri dari ringan sampai berat. McCaffery dan Pasero (1997 dalam
Prasetyo, 2010) mendefinisikan 3 karakteristik nyeri cronic non-
malignant:
1) Nyeri ini berhubungan dengan faktor-faktor yang tidak
mengancam kehidupan klien.
2) Cronic non-malignant pain tidak begitu responsive terhadap
metode pembebasan nyeri.
3) Dapat berlanjut pada sisa kehidupan klien.
Tabel 2.13
Perbedaan Nyeri Akut Dan Kronis
Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronik
Tujuan Memperingatkan Memberikan alasan pada
klien terhadap klien untuk mencari
adanya masalah. informasi berkaitan dengan
perawatan dirinya.
Awitan Mendadak. Terus menerus/intermitten.
Durasi Singkat dari Lama (6 bulan atau lebih).
beberapa detik
sampai 6 bulan.
Intensitas Ringan sampai Ringan sampai berat.
berat.
Respon otonom Frekuensi jantung Tidak terdapat respon
meningkat, otonom, Vital sign dalam
volume sekuncup batas normal.
meningkat,
tekanan darah
meningkat,
dilatasi pupil
47

meningkat,
tegangan otot
meningkat, aliran
saliva menurun.
Respon psikologis Ansietas. Depresi, keputusasaan,
mudah tersinggung, menarik
diri.
Respon fisik Menangis, Keterbatasan gerak,
mengerang, kelesuan, enurunan libido,
waspada, kelelahan, mengeluh sakit
mengerutkan dahi, hanya ketika dikaji/ditanya.
menyeringai,
mengeluh sakit.
Contoh Nyeri bedah, Nyeri kanker, arthritis.
trauma.
Sumber : (Prasetyo, 2010)
1. Nyeri Kutaneus/Superficial

Ada dua macam bentuk nyeri superficial, bentuk yang pertama


adalah nyeri dengan onset tiba-tiba dan kualitas yang tajam, dan
bentuk kedua adalah nyeri dengan onset lambat disertai rasa
terbakar.Trauma gesekan, suhu yang terlalu panas, dapat menjadi
penyebab timbulnyanyeri superficial.
2. Nyeri Somatis Dalam

Merupakan fenomena nyeri yang kompleks.Struktur somatik


merupakan bagian struktur tubuh seperti otot dan tulang.Nyeri
somatik bersifat menyebar.Struktur somatik yang ada dalam tubuh
berbeda-beda intensitasnya terhadap nyeri.Bagian yang mempunyai
sensitivitas yang tinggi adalah tendon, fascia dalam, ligament tendon,
pemuluh darah.
3. Nyeri Visceral

Penyebab nyeri visceral adalah semua rangsangan yang dapat


menstimulasi ujung saraf nyeri di bagian visceral.Rangsang tersebut
48

dapat berupa iskemi jaringan visceral, spasme suatu viscera


berongga, rangsang kimiawi.
Nyeri ini biasanya bersifar difus (menyebar), sulit dilokalisir, samar-
samar dan bersifat tumpul.
4. Reffered Pain

Terkadang aneh, ini dikatakan ketika dirasakan klien dengan


sangat, padahal mungkin pada tirik nyeri hanya merupakan stimulus
nyeri bahkan tidak ada.
5. Nyeri Psikogenik

Disebut juga psycalghia atau nyeri somatoform, adalah nyeri


yang tidak diketahui secara fisik, nyeri ini biasanya timbul karena
pengaruh psikologis, mental, emosional atau perilaku.

7. Faktor yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri


a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Kebudayaan
d. Makna Nyeri
e. Lokalisasi dan tingkat keparahan nyeri
f. Perhatian
g. Ansietas
h. Keletihan
i. Pengalaman sebelumnya
j. Dukungan keluarga dan social.

8. Karakteristik Nyeri

Dalam menentukan karakteristik nyeri dengan menggunakan metode (P,


Q, R, S, T).
a. Faktor Pencetus (P: Provocate)
Mengkaji tentang penyebab atau stimulus nyeri pada klen,
dalam hal ini juga perawat melakukan observasi bagian-bagian tubuh
49

yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri


psikogenik maka perawat harus mengeksplore perasaan klien dan
menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
b. Kualitas (Q: Quality)
Merupakan suatu subjektif yang diungkapkan oleh klien,
seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat:
tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih,
tertusuk dan lainnya.
c. Lokasi (R: Region)
Perawat meminta pada klien untuk menunjukan semua
bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk
melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta pada
klien untuk melacak daerah nyeri dari titik paling nyeri, hal ini akan
sulit apabila nyeri bersifat difus (menyebar).
d. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan merupakan bagian yang paling subjektif.Pada
pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang
dirasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau nyeri berat. Namun
kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi
perawat dank lien serta tidak adanya batasan-batasan yang
membedakan antara nyeri ringan, sedang ataupun berat. Hal ini
disebabkan karena pengalaman nyeri setiap orang berbedda-beda,
namun ada hal yang bisa mengukur intensitas nyeri pada klien, yaitu
dengan menggunakan:
1) Skala intensitas Nyeri Numerik
Skala numeric digunakan sebagi alat pengganti
pendeskripsi kata.Dalam hal ini menunjukan angka 0 sebagai
klien tidak merasa nyeri dan 10 menyatakan klien merasa nyeri
50

2) Skala Analog Visual


Merupakan suatu garis lurus, yang mewakili intensitas
nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi verbal
pada setiap ujungnya.Skala ini merupakan pengukur keparahan
pasien yang lebih sensitive karena pasien dapat mengidentifikasi
setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa memilih satu kata
atau satu angka (McGuire, 1984 dalam Prasetyo, 2010).

Skala Nyeri Analog Visual


3) Skala Deskriptif Verbal
Merupakan suatu alat ukur tingkat keparahan yang bersifat
objektif. Skala Deskriptif Verbal mmerupakan suatu garis yang
terdiri dari beberapa kalimat yang tersusun dalam jarak yang
sama panjang sepanjang garis.

Skala Nyeri deskriptif Verbal


1. Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukkan
awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat
menanyakan: “Kapan nyeri mula dirasakan?”, “Sudah berapa
lama nyeri dirasakan?”.
51

9. Penatalaksanaan Nyeri

Terdapat tiga kategori tindakan yang digunakan untuk mengontrol


nyeri, yaitu: tindakan farmakologis, non-invasif dan tindakan invasive.
(Prasetyo, 2010).
a. Tindakan Farmakologis
Pedoman yang dibuat WHO mengkombinasikan penggunaan obat-
obatan adjuvan yang efektif untuk mengontrol nyeri.
Untuk nyeri ringan (1-3 pada skala 0-10) maka
direkomendasikan untuk obat non opiatyang disertai atau tanpa obat
– obatan adjuvant. Apabila nyeri meningkat atau dirasa sedang (4-6
dari skala 0-10), WHO merekomendasikan obat opiate yang lemah,
disertai dengan atau tanpa non opiate, dan disertai obat atau tanpa
obat-obatan adjuvant. Bila nyeri dirasa sangat berat (7-10 dari
skala0-10) opiate kuat dapat digunakan, non opiate sebaiknya tetap
digunakan, da obat-obatan adjuvant juga perlu dipertimbangkan
(AHCPR, 1994 dalam Prasetyo, 2010).
b. Tindakan Invasive
Tindakan invasive merupakan komplemen dari tindakan-
tindakan lainnya membebaskan nyeri, seperti tindakan kognitif, fisik
maupun terapi farmakologis, dimana klien tidak dapat dapat
membebaskan nyeri melalui cara-cara tersebut.Tindakan invasive
diindikasikan pada pasien dengan nyeri kanker kronis atau atau
dalam beberapa kasus nyeri benigna kronis. Tindakan invasive ini
meliputi tindakan:
1) Cordotomy
Tindakan menginsisi traktus anterolateral dari spinal cord
untuk menginterupsi transmisi nyeri.Pembedahan ini sering
dilakukan untuk mengatasi nyeri pada bagian abdomen atau kaki,
akibat kanker stadium terminal.
52

2) Neuroctomy
Tindakan dengan menghilangkan serabut saraf.
Neuroctomy perifer merupakan tindakan pemotongan saraf
pada bagian distal spinal cord.
3) Sympatectomy
Yaitu dengan menginjeksi atau insisi pada ganglia dalam
saraf simpatis biasanya dilakukan pada bagian lumbar atau
bagian dorsal servik didasar leher.
4) Rhizotomy
Tindakan pembedahan dengan melakukan pemotongan
pada dorsal sinal root.Biasanya dilakukan untuk menghilangkan
nyeri kanker pada bagian kepala, leher, atau paru-paru.
c. Tindakan Non Invasive
Tindakan yang dilakukan/digunakan untuk mendukung terapi
farmakologis yang sudah diberikan.Dalam pelaksanaannya, keluarga
dan klien perlu dilibatkan dalam merencanakan tindakan non
invasive, sehingga klien dan keluarga dapat menerapkan secara
efektif ketika harus menjalankan perawatan di rumah.(Prasetyo,
2010)
53

I. KONSEP RELAKSASI GENGGAM JARI


1. Pengertian Relaksasi Genggam Jari
Liana (2008) “Relaksasi genggam jari adalah sebuah tekhnik
relaksasi yang sangat sederhana dan mudah dilakukan oleh siapapun
yang berhubungan dengan jari tangan serta aliran energy di dalam tubuh
kita. Tekhnik genggam jari disebut juga finger hold.”
2. Mekanisme Relaksasi Genggam Jari
Menggenggam jari sambil mengatur nafas (relaksasi) di lakukan
selama 3 menit dapat mengurangi ketegangan fisik dan emosi, karena
genggam jari akan menghangatkan titik titik keluar dan masuknya energi
meridian (energy channel) yang terletak pada jari tangan kita. Titik titik
refleksi pada tangan akan memberikan rangsangan secsra refleks pada
saat menggenggam, rangsangan tersebut akan mengalirkan listrik menuju
otak yang akan di terima dan di proses dengan cepat (Puwahang,2011).
Relaksasi genggam jari dapat mengendalikan dan mengembalikan
emosi yang akan membuat tubuh lebih rileks. Adanya stimulasi luka pada
bedah menyebabkan keluarnya mediator nyeri yang mengakibatkan
stimulasi transmisi impuls di sepanjang serabut aferen nosiseptor ke
subtansi gelatinosa (pintu gerbang) dimedulla spinalis untuk selanjutnya
melewati thalamus kemudian di sampaikan ke korteks serebri dan di
intrepretasikan menjadi nyeri (Pinandita, 2012:41).
Perlakuan genggam jari akan menghasilkan impuls yang dikirim
melalui serabut saraf aferen nosiseptor –non nosiseptor. Serabut saraf
non-nosiseptor mengakibatkan pintu “pintu gerbang” tertutup sehingga
stimulus nyeri terhambat dan berkurang. Teori two gate control
menyatakan bahwa terdapat satu pintu “pintu gerbang” di thalamus yang
mengatur impuls nyeri dari nervous trigeminus akan dihambat dan
mengkibatkan tertutupnya “pintu gerbang” di thalamus mengakibatkan
stimulasi yang menuju korteks serebri terhambat sehingga inntensitas
nyeri berkurang untuk kedua kalinya (Pinandita, 2012: 41).
54

3. Prosedur penatalaksanaan tekhnik relaksasi genggam jari


Prosedur penatalaksanaan relaksasi genggam jari dilakukan selama
45 menit dengan tahapan antara lain:
a. Posisikan pasien dengan berbaring lurus ditempat tidur, minta pasien
untuk mengatur nafas dan merileksasikan otot.
b. Peneliti duduk berada disamping pasien, relaksasi dimulai dengan
menggenggam ibu jari pasien dengan tekanan lembut, genggam
hingga nadi pasien terasa berdenyut.
c. Pasien diminta unuk mengatur nafas dengan hitungan mundur
d. Genggam ibu jari selama 3 menit dengan napas secara teratur dan
kemudian seterusnya satu persatu beralih kejari selanjutnya dengan
rentang waktu.
e. Setelah itu alihkan tindakan untuk jari tangan yang lain.
f. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi genggam jari 3
kali dalam sehari.
g. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan responden
melakukan tehnik relaksasi genggam jari.
h. Tes akhir dilakukan sama dengan melakukan tes awal dengan
memberikan pertanyaan tentang nyeri yang dirasakan dan memilih
skala nyeri menggunakan lembaran checklist yang telah ditetapkan
mewakili sensasi nyeri yang dirasakan serta hasil tersebut dicatat
dalam lembaran hasil pengukuran.
i. Catat dan dokumentasikan hasil observasi yang telah dilakukan.
j. Ucapkan terima kasih atas kesediaan responden untuk berpartisipasi.
k. Lakukan pengolahan data pada data yang telah terkumpul untuk
dijadikan laporan penelitian.
Sumber : Sulung ( 2017 p: 397-405)
55

4. Kriteria Pasien yang Diberikan Relaksasi Genggam Jari

Dari jurnal yang diteliti oleh Iin Pinandita, Dkk, mengenai Pengaruh
tekhnik relaksasi genggam jari terhadap penurunan intensitas nyeri
pasien post op laparatomi, kriteria pasien yang diberikan relaksasi
genggam jari adalah sebagai berikut:
a. Kriteria Inklusi
1) Pasien yang bersedia untuk menjadi responden.
2) Pasien yang sadar dan dapat di ajak komunikasi
3) Pasien dengan post op laparatomi hari ke 1 (7-8 jam setelah
operasi), dimana pada waktu tersebut tidak ditemukan nyeri
yang sangat hebat, berbeda bila pada saat setelah 2-4 jam pasca
operasi, karena pada jam tersebut efek dari analgesic telah
hilang (Mulyono, 2008).
4) Pasien yang bersedia menjadi responden
5) Pasien yang telah mendapat analgesik setelah 7-8 jam.
6) Umur 17-50 tahun.
7) Pasien yang mempunyai sekala nyeri 3-9
b. Kriteria Eksklusi
1) Pasein post op apendiks yang masuk ke ruang ICU.
2) Pasien yang tidak kooperatif.