(BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA)

BEM
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS WARMADEWA
Sekretariat : BEM Fakultas Teknik Universitas Warmadewa Jalan Terompong No. 24 Denpasar

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Nim :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jurusan :

No Telp :

Alamat :

Bersedia untuk mengikuti PKKMB 2018 sesuai dengan jadwal acara dengan
melaksanakan kewajiban dan tanggung jawab dengan bersedia mengikuti semua kegiatan
disiplin yang diberikan oleh panitia PKKMB Fakultas Teknik Universitas Warmadewa.
Dan apabila saya melanggar saya bersedia menerima sanksi dari panitia.

Demikian pernyataan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

TTD Denpasar, - - 2018

Orang Tua/Wali Hormat Saya

(________________________) (________________________)