KERANGKA ACUAN KEGIATAN

KAMPANYE MR
(MEASLES RUBELLA CAMPIGN)

PUSKESMAS TAMAN
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. RACHMAD SUDARTO
NIP : 19680110 200801 1 009
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Taman

Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan Kampanye MR (MEASLES RUBELLA

CAMPIGN)

Sidoarjo, 01 Desember 2018

Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN

dr. RACHMAD SUDARTO

NIP.19680110 200801 1 009

1
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
KAMPANYE MR (MEASLES RUBELLA CAMPIGN)
TAHUN 2017

A. PENDAHULUAN
Kampanye imunisasi Measles Rubella (MR) adalah suatu kegiatan
imunisasi secara masal sebagai upaya untuk memutuskan transmisi penularan
virus campak dan rubella pada anak usia 9 bulan sampai dengan <15 tahun,
tanpa mempertimbangkan status imunisasi sebelumnya. Imunisasi ini sifatnya
wajib dan tidak memerlukan individual informed consent. Penyakit campak dikenal
juga sebagai morbili atau measles, merupakan penyakit yang sangat menular
(infeksius) yang disebabkan oleh virus. Manusia diperkirakan satu-satunya
reservoir, walaupun monyet dapat terinfeksi tetapi tidak berperan dalam
penularan. Penyebab rubella adalah togavirus jenis rubivirus dan termasuk
golongan virus RNA. Virus rubella cepat mati oleh sinar ultra violet, bahan kimia,
bahan asam dan pemanasan. virus tersebut dapat melalui sawar plasenta
sehingga menginfeksi janin dan dapat mengakibatkan abortus atau congenital
rubella syndrome (CRS).

B. LATAR BELAKANG
Campak merupakan penyakit yang sangat mudah menular yang
disebabkan oleh virus dan ditularkan melalui batuk dan bersin. Gejala penyakit
campak adalah demam tinggi, bercak kemerahan pada kulit (rash) disertai
dengan batuk dan/atau pilek dan/atau konjungtivitis akan tetapi sangat berbahaya
apabila disertai dengan komplikasi pneumonia, diare, meningitis dan bahkan
dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini sangat berpotensi menjadi wabah
apabila cakupan imunisasi rendah dan kekebalan kelompok/herd immunity tidak
terbentuk. Ketika seseorang terkena campak, 90% orang yang berinteraksi erat
dengan penderita dapat tertular jika mereka belum kebal terhadap campak.
Seseorang dapat kebal jika telah diimunisasi atau terinfeksi virus campak.
Rubella adalah penyakit akut dan ringan yang sering menginfeksi anak
dan dewasa muda yang rentan. Akan tetapi yang menjadi perhatian dalam
kesehatan masyarakat adalah efek teratogenik apabila rubella ini menyerang
pada wanita hamil pada trimester pertama. Infeksi rubella yang terjadi sebelum
konsepsi dan selama awal kehamilan dapat menyebabkan abortus, kematian
janin atau sindrom rubella kongenital (Congenital Rubella Syndrome/CRS) pada
bayi yang dilahirkan. Sebelum dilakukan imunisasi rubella, insidens CRS

1
bervariasi antara 0,1-0,2/1000 kelahiran hidup pada periode endemik dan antara
0,8-4/1000 kelahiran hidup selama periode epidemi rubella. Angka kejadian CRS
pada negara yang belum mengintroduksi vaksin rubella diperkirakan cukup tinggi.
Pada tahun 1996 diperkirakan sekitar 22.000 anak lahir dengan CRS di regio
Afrika, sekitar 46.000 di regio Asia Tenggara dan 12.634 di regio Pasifik Barat.
Insiden CRS pada regio yang telah mengintroduksi vaksin rubella selama tahun
1996-2008 telah menurun.
Di Indonesia, rubella merupakah salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang memerlukan upaya pencegahan efektif. Data surveilans selama
lima tahun terakhir menunjukan 70% kasus rubella terjadi pada kelompok usia
<15 tahun. Selain itu, berdasarkan studi tentang estimasi beban penyakit CRS di
Indonesia pada tahun 2013 diperkirakan terdapat 2767 kasus CRS, 82/100.000
terjadi pada usia ibu 15-19 tahun dan menurun menjadi 47/100.000 pada usia ibu
40-44 tahun.
Dari tahun 2010 sampai 2015, diperkirakan terdapat 23.164 kasus
campak dan 30.463 kasus rubella. Jumlah kasus ini diperkirakan masih rendah
dibanding angka sebenarnya di lapangan, mengingat masih banyaknya kasus
yang tidak terlaporkan, terutama dari pelayanan swasta serta kelengkapan
laporan surveilans yang masih rendah. Hasil study cost benefit analysis yang
dilakukan oleh Prof. Soewarta Koesen, Badan Litbangkes tahun 2015, tentang
estimasicost-effectiveness introduksivaksin Rubella (Measles-Rubella/MR
vaccine) ke dalam program imunisasi rutin nasional sebagai berikut:
Diperkirakan insiden CRS per tahun 0,2 / 1000 bayi lahir hidup. Tahun 2015 : 979
kasus CRS baru (dari 4,89 juta bayi lahir hidup) Kerugian makro ekonomi
diperkirakan Rp1.09 triliun. Cost per DALY imunisasi Measles-Rubella
dibandingkan dengan tidak imunisasi sebesar Rp 26.598.238,-Vaksinasi MR
sangat cost effective (kurang dari 1 GDP per capita). WHO position paper on
rubella vaccines tahun 2011 merekomendasikan bahwa semua negara yang
belum mengintroduksikan vaksin rubella dan telah menggunakan 2 dosis vaksin
campak dalam program imunisasi rutin seharusnya memasukkan vaksin rubella
dalam program imunisasi rutin. Komite Penasihat Ahli Imunisasi Nasional (ITAGI)
juga telah mengeluarkan rekomendasi pada tanggal 11 Januari 2016 untuk
mengintegrasikan vaksin rubella ke dalam program imunisasi nasional untuk
menurunkan angka kejadian rubella dan Congenital Rubella Syndrome.
Indonesia telah berkomitmen untuk mencapai eliminasi campak dan
pengendalian rubella/Congenital Rubella Syndrome (CRS) pada tahun 2020.
Strategi yang dilakukan untuk mencapai target tersebut adalah:
1. Penguatan imunisasi rutin untuk mencapai cakupan imunisasi campak ≥95%
merata di semua tingkatan
2. Pelaksanaan Crash program Campak pada anak usia 9-59 bulan di 185

2
 kabupaten/kota pada bulan AgustusSeptember 2016
3. Pelaksanaan kampanye vaksin MR pada anak usia 9 bulan hingga 15 tahun
secara bertahap dalam 2 fase sebagai berikut : - Fase 1 bulan Agustus-
September 2017 di seluruh Pulau Jawa - Fase 2 bulan Agustus-September
2018 di seluruh Pulau Sumatera, Pulau Kalimantan, Sulawesi, Bali, Nusa
Tenggara, Maluku dan Papua
4. Introduksi vaksin MR ke dalam program imunisasi rutin pada bulan Oktober
2017 dan 2018
5. Surveilans Campak Rubella berbasis kasus individu/ Case Based Measles
Surveillance (CBMS)
6. Surveilance sentinel CRS di 13 RS
7. KLB campak diinvestigasi secara penuh (fully investigated)

1. ……….
a. ………
1) ……..
a) ………
(1) ………
(a) ……..

C. TUJUAN

1. TUJUAN UMUM
untuk mencapai eliminasi campak dan pengendalian rubella(Congenital Rubella
Sindrom / CRS)
2. TUJUAN KHUSUS
a. Meningkatkan kekebalan masyarakat terhadap
campak dan rubella secara cepat
b. Memutuskan transmisi virus campak dan rubella
c. Memutuskan angka kesakitan campak dan rubella
d. Menurunkan angka kejadian CRS

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Untuk mencapai suatu tujuan yang telah ditentukan baik secara umum
maupun secara khusus perlu adanya langkah- langkah kongkrit yang harus
dilaksanakan, oleh karena itu perlu disusun secara sistematis yaitu :
1. Tahap Persiapan
a. Data Sasaran
1) Sasaran Imunisasi MR Balita dan anak sekolah usia 9Bln – 15 tahun
Kurang 1 hari
2) Pendataan dilakukan ke RW-RW dan sekolah bekerjasama dengan kader
kesehatan , guru disekolah dan ketua RW masing-masing.
3) Validasi data dengan koordinasi lintas program dan Sektoral, yaitu
program Gizi dan KIA, Sekolah, Kelurahan untuk mengetahui dan
mencocokan data balita serta anak usia 9 bln s/d 15 tahun.
4) Hasil verifikasi bersama lintas program dan Sektoral, data diperbandingkan
dengan data proyeksi.
5) Sasaran akan terus didata sampai dengan H-1.
6) Sasaran yang memiliki “Kegawatan” spt; Thalasemia, anemia berat,
3
 kelainan fungsi ginjal berat, setelah pemberian transfusi darah, gagal
jantung, riwayat Alergi neomicyn individu dalam terapi kortikosteroid.
Merupakan Kontraindikasi terhadap Vaksin MR dilaporkan jumlahnya,
bila ada.
7) Data sementara sampai dengan awal Juli 2017 :
Hasil pendataan : 35262

b. Intentarisir Kebutuhan
Kebutuhan/ Kesiapan Vaksin MR, Safety Box, termos es.
Kebutuhan vaksin disesuaikan dengan jumlah sasaran yang ada ditiap-
tiap pos Pelayanan Imunisasi MR yaitu :
Menginventarisi Cold chain yang tersedia, jml yang masih berfungsi/dapat
digunakan : 50
1) Refrigerator : 2
2) Vaccine carrier : 2
3) Coolbox : 18 (kecil) dan 5 (besar)
4) vaksin MR :3504 vial
Pelarut : 3504
5) Spuit 0,5 ml : 37025 pcs
Spuit 5 ml : 3504 pcs
6) Safety box : 405 pcs
c. Tenaga Pelaksana
Tenaga pelaksana Puskesmas berdasarkan jumlah sasaran, pos
pelayanan dan hari pelayanan
- Tenaga kesehatan (Bidan, Perawat Ponkesdes) serta tenaga
terlatih lainnya.
- Dalam hal tenaga kesehatan PNS tidak mencukupi, maka tenaga
kesehatan swasta dapat membantu memberikan pelayanan saat
Kampanye MR
d. Supervisi
Setiap 3-5 Pos Pelayanan dikoordinir oleh 1 (satu) orang supervisor,
dengan tugas :
- Memastikan pelaksanaan Kampanye MR berjalan dgn baik
- Memantau kecukupan logistik dan KIPI
e. Waktu dan tempat pelaksanaan
- Pelayanan dimulai Jam 8 s/d selesai
- Pelaksanaan pelayanan di Bulan Agustus & September
- Pelaksanaan di Posyandu, TK/ PAUD/ RA, SD/MI, SMP di
laksanakan pada bulan Agustus-September 2017

f. Sasaran yang tidak datang dan belum mendapatkan imunisasi MR pasa

saat hari “H” harus dikunjungi (sweeping) oleh Kader dan dibawa ke Pos
Pelayanan untuk diberikan imunisasi MR dalam kurun waktu maksimal 1
minggu terakhir
g. Peningkatan sosialisasi (KIE) melalui spanduk dan poster
- Pengadaan spanduk
- Penempelan spanduk di tempat-tempat strategis pada H-7.
- Spanduk di Pos Imunisasi MR
h. Mempersiapkan surat undangan untuk sasaran diberikan pada H-7 hari.

4
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
2. TAHAP PELAKSANAAN
Kepala Puskesmas Sebagai Penanggug jawab pelaksanaan Kampanye
Imunisasi MR. Puskesmas menghitung tenaga pelaksana berdasarkan jumlah
sasaran, pos pelayanan dan hari pelayanan.
a. Pelaksanaan (1)
- Pelayanan Imunisasi
- Sarana di Pos Pelayanan
- Satu Vaccine Carrier/Thermos berisi CoolPack 1/3
- Jumlah Vaksin MR sesuai dengan kebutuhan
- Format Pencatatan dan Pensil/Pulpen
- Pinset/Gunting untuk membuka tutup vial
- Pen Marker
- Poster/tanda Pos Pelayanan
- Meja tempat menyimpan vaksin dan RR di tempat yang teduh
b. Pelaksanaan (2)
Kegiatan di Pos Pelayanan
• Pos Pelayanan dimulai pagi hari (08.00 – selesai)
• Sasaran harus teratur (antri)
• Buka satu vial vaksin dan letakkan di luar Vaccine Carrier (spon),
buka vial baru bila vaksin sudah habis Coolpack harus tetap didalam
Vaccine Carrier
• Perhatikan VVM setiap vial pada saat mulai pelayanan
• “Gunakan vaksin dengan VVM Kondisi A atau B”
• Petugas non kesehatan bertugas :
- Mengatur alur antrian
- Menerima orang tua/anaknya dan cek form RR
Petugas Kesehatan melakasanakan penyuntikan maks 100 ssrn
c. Pelaksanaan (3)
- Mencatat status anak yang sudah diimunisasi
- Mencatat status anak yang sudah diimunisasi
- Imunisasi diberikan pada anak yang SEHAT.
- Setelah imunisasi sarankan kepada orang tuanya untuk datang
pada imunisasi rutin
- Lakukan pemanggilan sasaran yang belum datang di Pos supaya
mencapai hasil yang maksimal
d. Sweeping
Sweping imunisasi dilakukan untuk menjaring sasaran yang belum di
imunisasi pada hari H pelaksanaan sebagai upaya tercapainya target
Imunisasi MR 95 %, sweeping di lakukan 3 hari setelah pelaksanaan
Imunisasi MR pada hari H di Pos Imunisasi baik di Sekolah /Posyandu.
e. Yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan
- Pelaksanaan di Posyandu sesuai situasi dan kondisi setempat
- Pelaksanaan di sekolah disesuaikan dg jumlah sasaran& petugas
kesehatan

f. Sasaran & orang tua/ pengasuh diminta tetap berada di pos

pelayanan/sekolah 30 menit setelah imunisasi dan petugas jg tetapberada
di pos /sekolah minimal 30 menit setelah sasaran terakhir diimuisasi 
antisipasi kasus KIPI serius (anafilaksis)

5
g. Yang harus diperhatikan dalam melarutkan vaksin
- Pelarutan vaksin hanya boleh dilakukan ketika sasaran sudah
datang untuk diimunisasi
- Pelarut harus dari produsen yang sama dg vaksin
- Pastikan vaksin dan pelarut belum kadaluwarsa dan VVM dalam
kondisi A atau B
- Vaksin & pelarut harus dg suhu yg sama (2 - 8 ⁰ C) dan tidak pernah
beku
- Melarutkan vaksin dg ADS 5 ml. 1 (satu) ADS 5 ml digunakan
untuk melarutkan 1 vial vaksin. Jangan menyentuh jarum ADS dg jari
- Mencatat status anak yang sudah diimunisasi
- Imunisasi diberikan pada anak yang SEHAT.
- ada kecurigaan vial vaksin yg terbuka telah terkontaminasi
misalnya: vial jatuh, rubber cap tdk sengaja tersentuh dan kontak dg air)
- VVM C dan D
- Waktu pelarutan sudah melebihi 6 jam
h. Peran dan fungsi guru dan pelaksanaan
- Imunisasi diberikan pada anak yang SEHAT.
- ada kecurigaan vial vaksin yg terbuka telah terkontaminasi
misalnya: vial jatuh, rubber cap tdk sengaja tersentuh dan kontak dg air)
- VVM C dan D
- Waktu pelarutan sudah melebihi 6 jam
- Menyeleksi anak yang berumur <15 tahun dan anak yang sedang
sakit atau tidak masuk sekolah karena alasan lainnya
- Membantu menyiapkan ruangan untuk penyuntikan dan ruang
tunggu setelah penyuntikan
- Membantu mengatur alur pelayanan imunisasi
- Membantu pencatatan hasil imunisasi dan memberi tanda pada
ujung bawah jari kelingking kiri dengan pen marker
- Melaporkan pada petugas bila ditemukan kasus diduga KIPI
- contoh : skema pelayanan imunisasi MR di sekolah SD
i. Gambar Skenario pelaksanaan Kampanye MR di Sekolah

6
j. Gambar Pelaksanaan Kampanye MR di posyandu

7
 k. Pemantauan dan Evaluasi
- Pemantauan akan dilakukan oleh tim supervisor dari Puskesmas dan
Kelurahan
- Dilakukan pula oleh tim dari Dinas Kesehatan Kota.
- Sasaran Pemantauan adalah :
1). Pelaksanaan kegiatan PIN sesuai dengan waktu yang disepakati.
2). Mencatat dan melaporkan berapa sasaran yang diimunisasi dan
berapa yang tidak /belum diimunisasi.ke POSKO di Puskesmas
Pegambiran.
3). Melaporkan bila vaksin kurang
4). Memfasilitasi dan mengupayakan pemecahan masalah, bila ada
kesulitan dalam pelaksanaan kegiatan. Dan koordinasi dengan Kepala
Puskesmas atau Ka. TU Puskesmas Pegambiran.
d. Pertemuan evaluasi (H+2) membahas hasil Kampanye MR di
Puskesmas ditujukan kepada :
- Evaluasi hasil
- Evaluasi Logistik (Vaksin).

F. SASARAN
Sasaran Imunisasi MR Balita dan anak sekolah usia 9Bln – 15 tahun
Kurang 1 hari.

G. PERAN TERKAIT

1. LINTAS PROGRAM
Untuk mencapai cakupan ori difteri yang tinggi maka diperlukan kerjasams lintas
program imunisasi, kia, dan uks.
2. LINTAS SEKTOR

8
 Selain kerjasasma lintas program, tidak kalah penting kerjasama lintas sector juga
untuk keberhasilan kegiatan ori difteri. Kerjasama dengan bidan desa, kepala
sekolah, ppai dan dinas pendidikan ssangat diperlukan.

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Kampanye MR dilaksanaan bulan Agustus- September 2017.
Jadwal Pelaksanaan di Sekolah:

XJADWAL PELAKSANAAN
KAMPANYE IMUNISASI MR
DESA/ TANGGAL POS KAMPANYE JUMLAH JUMLAH PELAKSANA JAM
KELURAHAN PELAKSANAAN MR SASARAN KEBUTUHAN KUNJ
VAKSIN KE

KLETEK Tue, 01/08/2017 TK. ABA 86 11 FITRIAH + 1

PERAWAT
TAWANGSARI Tue, 01/08/2017 TK. MUSLIMAT MI 70 9 WURY +
ASISTEN
KETEGAN Tue, 01/08/2017 TK KARTIKA 38 5 ANURUL R
JEMUNDO Wed, 02/08/2017 TK. DHARMA 64 8 YERSI RATIH
WANITA
KLETEK Wed, 02/08/2017 SMP PGRI 65 9 FITRIAH +
LATIFAH
WAGE Wed, 02/08/2017 TK. KUMALA 49 7 DIDIN K +
BHAYANGKARA ASISTEN
BEBEKAN Wed, 02/08/2017 SDN BEBEKAN 255 32 RISTA DWI +
FANI S
WAGE Thu, 03/08/2017 TK. DHARMA 78 10 DIDIN K +
WANITA ASISTEN
TAWANGSARI Thu, 03/08/2017 SDN. 760 95 WURY +
TAWANGSARI 1 ASISTEN +
WAWAN +
AMALIA +
FARAH + NINA
NGELOM Thu, 03/08/2017 SDN NGELOM 199 25 SRI RAHAYU +
ASISTEN
SADANG Thu, 03/08/2017 TK MUSLIMAT 36 4 ALIF
DWINA+RATIH
HANDAYANI
KEDUNG Fri, 04/08/2017 TK MUSLIMAT 101 13 S. 2
TURI MIRANINGSIH
KEDUNG Fri, 04/08/2017 TK KASIH IBU 37 5 + SINTA + ARDI 1
TURI
GELURAN Fri, 04/08/2017 MI ISLAMIYAH 418 53 NURUL TRI +
ASISTEN +
LATIFAH + 1
PERAWAT
WAGE Fri, 04/08/2017 TK. KHASANAH 58 8 DIDIN K +
ILMU ASISTEN + 3
WAGE Fri, 04/08/2017 SD. KHASANAH 335 42 PERAWAT
ILMU

9
TAWANGSARI Fri, 04/08/2017 SDN. 277 35 WURY +
TAWANGSARI 3 ASISTEN +
WAWAN
NGELOM Fri, 04/08/2017 MI BAHAUDIN 361 46 SRI RAHAYU +
ASISTEN +
RISKA
BEBEKAN Fri, 04/08/2017 MI ROUDLOTUL 258 33 RISTA DWI +
BANAT ALFIAH +
KUTSETIATI
KEDUNG Sat, 05/08/2017 TK AT TAQWA 19 3 S.
TURI MIRANINGSIH
+ ARDI
GELURAN Sat, 05/08/2017 TK. TAMAN DELTA 25 4 NURUL TRI +
SCHOOL ASISTEN
JEMUNDO Sat, 05/08/2017 TK AISYAH 63 8 YERSI RATIH
KLETEK Sat, 05/08/2017 TK. DHARMA 16 2 FITRIAH
WANITA
WAGE Sat, 05/08/2017 SDN. WAGE 1 712 89 DIDIN K +
ASISTEN +
NUNU W +
MARIA ULFA +
2 PERAWAT
KETEGAN Sat, 05/08/2017 TK MUSLIMAT MI 113 15 ANURUL R
NGELOM Sat, 05/08/2017 SLB BINA 62 8 SRI RAHAYU +
BANGSA ASISTEN
KALIJATEN Wed, 05/07/2017 TK. DHARMA 29 4 SITI RUFI'AH
WANITA
SEPANJANG Sat, 05/08/2017 TK DHARMA 74 10 HENI K +
WANITA ASISTEN
SADANG Mon, 07/08/2017 SDN SADANG 215 27 ALIF
DWINA,RATIH
HANDAYANI,
CATUR
BOHAR Mon, 07/08/2017 TK. DHARMA 80 10 LILIK H,
WANITA RANITA
KEDUNG Mon, 07/08/2017 TK. AROFAH 31 4 S. 1
TURI MIRANINGSIH
KEDUNG Mon, 07/08/2017 PG. KARTINI 15 2 + ASISTEN 2
TURI
KEDUNG Mon, 07/08/2017 TK. CHOIRUL 29 4
TURI IKHSAN
GELURAN Mon, 07/08/2017 PG. PELITA 25 4 NURUL TRI +
BUNDA ASISTEN
TAWANGSARI Mon, 07/08/2017 TK. DW 1 65 9 WURY +
ASISTEN
BEBEKAN Mon, 07/08/2017 TK ABA 194 25 RISTA DWI +
SUCI
KALIJATEN Sat, 05/08/2017 TK. AN NUR 51 7 SITI RUFI'AH
MULTAJAM
SADANG Tue, 08/08/2017 MI DARUL 219 28 ALIF
MUTTAQIN DWINA+RATIH
SADANG HANDAYANI+
CATUR
JEMUNDO Tue, 08/08/2017 TK. BAHRUL 40 5 YERSI RATIH

10
 FALAH
KLETEK Tue, 08/08/2017 TK. DARUN 63 8 FITRIAH
NAJAH
TAWANGSARI Tue, 08/08/2017 TK. AL HASYIMI 60 8 WURY +
ASISTEN
SEPANJANG Tue, 08/08/2017 TK. MI RUQOIYAH 88 11 HENI K +
ASISTEN
SEPANJANG Tue, 08/08/2017 MI RUQOIYAH 200 25
WONOCOLO Tue, 08/08/2017 SMP. 711 89 NILA
MUHAMMADIYAH ISMAHARDINI
2 + MIRATUN +
LATIFAH +
PONIWATIK + 1
PERAWAT
KEDUNG Wed, 09/08/2017 TK. AL IKSHAR 35 5 S.
TURI MIRANINGSIH
+ SINTA
GELURAN Wed, 09/08/2017 TK. FATIMAH 26 4 NURUL TRI
JEMUNDO Wed, 09/08/2017 TK. MUSLIMAT MI 71 9 YERSI RATIH
WAGE Wed, 09/08/2017 TK. BINA KARYA 20 3 DIDIN K +
ASISTEN
KETEGAN Wed, 09/08/2017 TK AS SAKINAH 37 5 ANURUL R
KALIJATEN Wed, 09/08/2017 TK. ABA 10 77 10 SITI RUFI'AH
BEBEKAN Wed, 09/08/2017 TK. ROUDLOTUL 65 9 RISTA DWI +
BANAT WAHYU
GELURAN Thu, 10/08/2017 TK. ANNISA 61 8 NURUL TRI +
ASISTEN
WAGE Thu, 10/08/2017 TK. ABA 75 10 DIDIN K +
ASISTEN
TAMAN Thu, 10/08/2017 TK DHARMA 45 6 NEVA TRI A
WANITA
NGELOM Thu, 10/08/2017 TK ABA 42 6 SRI RAHAYU +
ASISTEN
SEPANJANG Thu, 10/08/2017 TK. WIJAYA 52 7 HENI K +
KUSUMA ASISTEN
BEBEKAN Thu, 10/08/2017 PG. 27 4 RISTA DWI + 1
ASSHOMADIYAH PERAWAT
WONOCOLO Thu, 10/08/2017 MI. MAARIF YPM 345 44 NILA
ISMAHARDINI
+ RENI +
LAILATUL
MAKHSUSIYAH
+ NINA
GELURAN Fri, 11/08/2017 TK. JABAL NUR 27 4 NURUL TRI +
ASISTEN +
GELURAN Fri, 11/08/2017 SMP JABAL NUR 244 31 LATIFAH
WAGE Fri, 11/08/2017 TK. AL AMIN 97 13 DIDIN K + 1
ASISTEN +
WAGE Fri, 11/08/2017 SD. 560 70 FANI S + 2
MUHAMMADIYAH FITRIAH + 1
3 IKROM PERAWAT
KETEGAN Fri, 11/08/2017 SDN KETEGAN 3 126 16 ANURUL R +
RISKA

11
NGELOM Fri, 11/08/2017 TK DHARMA 50 7 SRI RAHAYU +
WANITA ASISTEN
BEBEKAN Fri, 11/08/2017 MI BANIN 115 15 RISTA DWI + 1
PERAWAT
WONOCOLO Fri, 11/08/2017 SDN. WONOCOLO 381 48 NILA
1 ISMAHARDINI
+ 2 PERAWAT
GELURAN Sat, 12/08/2017 SDN GELURAN 1 556 70 NURUL TRI +
ASISTEN +
LATIFAH +
RISKA + 1
PERAWAT
KLETEK Sat, 12/08/2017 SDN KLETEK 175 22 FITRIAH + 1
PERAWAT
WAGE Sat, 12/08/2017 TK. SUBULUS 30 4 DIDIN K + 1
SALAM ASISTEN
WAGE Sat, 12/08/2017 TK. TAMAN SODA 22 3 2
HARAPAN
KETEGAN Sat, 12/08/2017 TK DHARMA 37 5 ANURUL R
WANITA
WONOCOLO Sat, 12/08/2017 SDN. WONOCOLO 165 21 NILA 1
2 ISMAHARDINI
WONOCOLO Sat, 12/08/2017 SMP. YPM 1 198 25 + NUNU W + 2
FARAH
KEDUNG Mon, 14/08/2017 TK PERMATA HATI 19 3 S. 1
TURI MIRANINGSIH
KEDUNG Mon, 14/08/2017 TK. AL 18 3 + ARDI 2
TURI MUHAJIRIN
GELURAN Mon, 14/08/2017 TK. MULIMAT MI 40 5 NURUL TRI +
ASISTEN
TAWANGSARI Mon, 14/08/2017 TK. PERMATA 40 5 WURY +
ASISTEN
WONOCOLO Mon, 14/08/2017 TK. MI YPM 110 14 NILA
ISMAHARDINI
+ ALFIYAH
KETEGAN Mon, 14/08/2017 SMPN 1 TAMAN 1208 151 ANURUL R +
SUSIATI + 4
PERAWAT
JEMUNDO Tue, 15/08/2017 SDN JEMUNDO 1 277 35 YERSI RATIH +
NAJMA +
AMALIA
KLETEK Tue, 15/08/2017 TK. AL 67 9 FITRIAH
ISTIQOMAH
WAGE Tue, 15/08/2017 SDN. WAGE 2 555 70 DIDIN K +
ASISTEN +
MIRATUN +
SUCI + 1
PERAWAT
TAWANGSARI Tue, 15/08/2017 TK. DW 2 87 11 WURY +
ASISTEN
TAMAN Tue, 15/08/2017 TK MUSLIMAT 51 6 NEVA TRI A +
LATIFAH
SEPANJANG Tue, 15/08/2017 TK. ABA HENI K +
ASISTEN

12
WONOCOLO Tue, 15/08/2017 TK DHARMA 60 8 NILA
WANITA ISMAHARDINI
JEMUNDO Wed, 16/08/2017 SDN JEMUNDO 2 360 45 YERSI RATIH +
NAJMA +
PONIWATIK
KEDUNG Wed, 16/08/2017 PAUD CAHAYA 9 2 S. 1
TURI BUNDA MIRANINGSIH
KEDUNG Wed, 16/08/2017 TK DHARMA 94 12 + SINTA + ARDI 2
TURI WANITA
GELURAN Wed, 16/08/2017 TK. DHARMA 171 22 NURUL TRI +
WANITA ASISTEN +
PERSATUAN LATIFAH
WAGE Wed, 16/08/2017 TK. AL ZIZI 93 12 DIDIN K +
ASISTEN
NGELOM Wed, 16/08/2017 SMP YPM 1372 172 SRI RAHAYU +
NGELOM ASISTEN +
MARIA ULFA +
WAHYU + 4
PERAWAT
BEBEKAN Wed, 16/08/2017 SMP. ULUL ALBAB 303 38 RISTA DWI + 2
PERAWAT
WAGE Fri, 18/08/2017 TK. PANDU 32 4 DIDIN K
MENTARI
GELURAN Fri, 18/08/2017 SDN GELURAN 2 307 39 NURUL TRI +
ASISTEN +
LATIFAH
JEMUNDO Fri, 18/08/2017 MI JEMUNDO 284 36 YERSI RATIH +
NAJMA +
RISKA
WONOCOLO Fri, 18/08/2017 SDN. WONOCOLO 180 23 NILA
4 ISMAHARDINI
+ REZKY
GELURAN Sat, 19/08/2017 SDN GELURAN 3 713 90 NURUL TRI +
ASISTEN +
LATIFAH +
SUSIATI + 2
PERAWAT
BEBEKAN Sat, 19/08/2017 TK. ARROHMAH 29 4 RISTA DWI
BOHAR Mon, 21/08/2017 TK. CAHAYA 68 9 LILIK H,
INSANI RANITA
GELURAN Mon, 21/08/2017 TK. MUTIARA 82 11 NURUL TRI +
LATIFAH
WAGE Mon, 21/08/2017 TK. AL QODIR 132 17 DIDIN K + 1
ASISTEN +
WAGE Mon, 21/08/2017 MI AL. QODIR 413 52 HENI K + FANI 2
S + PONIWATIK
TAWANGSARI Mon, 21/08/2017 TK. KHARISMA 21 3 WURY +
ASISTEN
KETEGAN Mon, 21/08/2017 SDN KETEGAN 1 471 59 ANURUL R + 3
PERAWAT
BEBEKAN Mon, 21/08/2017 SD. 509 64 RISTA DWI + 4
MUHAMMADIYAH PERAWAT
1

13
KEDUNG Tue, 22/08/2017 MI MUFIDAH 281 36 S.
TURI MIRANINGSIH
+ ARDI +
ASISTEN
GELURAN Tue, 22/08/2017 TK. NURUL 62 8 NURUL TRI +
HIDAYAH LATIFAH
GELURAN Tue, 22/08/2017 SLB 42 6 NURUL TRI +
DEWISARTIKA LATIFAH
TAWANGSARI Tue, 22/08/2017 TK. TAPAS WURY +
ASISTEN
KETEGAN Tue, 22/08/2017 MI KETEGAN 361 46 ANURUL R +
SUCI +
MIRATUN + 1
PERAWAT
KALIJATEN Tue, 22/08/2017 SMP. DHARMA 153 20 SITI RUFI'AH +
WANITA 2 PERAWAT
BOHAR Wed, 23/08/2017 MI BOHAR 132 17 LILIK H,
RANITA
JEMUNDO Wed, 23/08/2017 SMPN 2 TAMAN 1289 162 YERSI RATIH +
NAJMA +
FITRIAH +
TIWIK +
ALFIAH +
RESKY +
MARIA ULFA
KEDUNG Thu, 24/08/2017 SDN. 790 99 S.
TURI KEDUNGTURI MIRANINGSIH
+ SINTA + ARDI
+ SITA + LILIK
H
SEPANJANG Thu, 24/08/2017 SDN SEPANJANG 1 234 30 HENI K +
ASISTEN
BEBEKAN Thu, 24/08/2017 SD. 507 64 RISTA DWI +
MUHAMMADIYAH NEVA + WAHYU
2 + 2 PERAWAT
WONOCOLO Thu, 24/08/2017 TK ABA 24 3 NILA
ISMAHARDINI
TAWANGSARI Fri, 25/08/2017 MI. DAMIN 369 47 WURY +
ASISTEN +
WAWAN +
SUSIATI +
FARAH
NGELOM Fri, 25/08/2017 TK. PG. AN NUR 105 14 SRI RAHAYU +
ASISTEN
KALIJATEN Sat, 26/08/2017 SDN. KALIJATEN 222 28 SITI RUFI'AH +
NEVA T + 1
PERAWAT
NGELOM Sat, 26/08/2017 SMP BAHAUDIN 737 93 SRI RAHAYU +
ASISTEN +
NINA +
AMALIA
SEPANJANG Sat, 26/08/2017 SDN SEPANJANG 2 289 37 HENI K +
ASISTEN
BOHAR Mon, 28/08/2017 SDN BOHAR 176 22 LILIK H,
RANITA

14
TAWANGSARI Mon, 28/08/2017 MTS. DAMIN 450 57 WURY +
ASISTEN +
WAWAN +
FARAH + 1
PERAWAT
TAMAN Mon, 28/08/2017 SDN TAMAN 170 22 NEVA TRI A +
LATIFAH
KETEGAN Mon, 28/08/2017 SMP. AL ISLAM 45 6 ANURUL R + 1
PERAWAT
BEBEKAN Mon, 28/08/2017 MTS. ROUDLOTUL 208 26 RISTA DWI +
BANAT AMALIA + 1
PERAWAT
KEDUNG Tue, 29/08/2017 PG. RA 43 6 S. 1
TURI ARRAHMAH MIRANINGSIH
KEDUNG Tue, 29/08/2017 SMP. KARTINI 125 16 + SINTA + ARDI 2
TURI
KLETEK Tue, 29/08/2017 MI DARUN NAJAH 432 54 FITRIAH +
NURUL TRI +
RATIH +
AMALIA
TAWANGSARI Tue, 29/08/2017 SMPN. 3 TAMAN 872 109 WURY +
ASISTEN +
WAWAN +
LAILATUL
MAKHSUSIYAH
+ HENI K + 1
PERAWAT
TAMAN Tue, 29/08/2017 MI TAMAN 164 21 NEVA TRI A +
TIWIK
NGELOM Tue, 29/08/2017 TK MUSLIMAT 143 18 SRI RAHAYU +
ASISTEN
BOHAR Wed, 30/08/2017 SMP YPM 4 655 82 LILIK H,
BOHAR RANITA + LIA +
DENY + RISKA
+ SRI RAHAYU
WAGE Wed, 30/08/2017 SMP JATI AGUNG 169 22 DIDIN K +
ASISTEN +
REZKY

Jadwal Pelaksanaan di Posyandu

XDESA/ TANGGAL POS JUMLA JUMLAH PELAKSANA SUPERVISOR

KELURAHAN PELAKSANAA KAMPANY H KEBUTUHAN
N E MR SASARA VAKSIN
N
SADANG 05/09/2017 POS 1 147 19 ALIF DIANA SUSIATI,
+ RATIH LATIFAH
HANDAYANI

15
 ALIF DIANA
+ RATIH
06/09/2017 POS 2 115 15 HANDAYANI
ALIF DIANA
+ RATIH
07/09/2017 POS 3 108 14 HANDAYANI
BOHAR 6/9/217 POS 1 76 10 LILIK H LULUK
KIBTIYAH,
LILIK H + S.A.P
13/09/2017 POS 2 67 9
ASISTEN
13/09/2017 POS 3 15 2
09/09/2017 POS 4 120 15 LILIK H
11/09/2017 POS 5 81 11 LILIK H
KEDUNGTU S. dr.
RI MIRANINGSI ZUHAIDA,
16/09/2017 POS 1 56 7 H M. KES
70 9 S.
MIRANINGSI
04/09/2017 POS 2 H
75 10 S.
MIRANINGSI
04/09/2017 POS 3 H
99 11 S.
MIRANINGSI
20/09/2017 POS 4 H
138 18 S.
MIRANINGSI
06/09/2017 POS 5 H
87 11 S. NURUL TRI
MIRANINGSI
13/09/2017 POS 6 H
60 8 S.
MIRANINGSI
11/09/2017 POS 7 H
20 3 S.
MIRANINGSI
11/09/2017 POS 8 H
42 6 S.
MIRANINGSI
16/09/2017 POS 9 H
GELURAN 04/09/2017 POS 1 23 3 LATIFAH K YERSI
12/09/2017 POS 2 80 10 NURUL TRI RATIH
130 17 LATIFAH K +
13/09/2017 POS 3 1 BIDAN
14/09/2017 POS 4 150 19 NURUL TRI
18/09/2017 POS 5 59 8 NURUL TRI
19/09/2017 POS 6 60 8 NURUL TRI
11/09/2017 POS 7 37 5 LATIFAH K LILIK H
06/09/2017 POS 8 37 5 NURUL TRI
06/09/2017 POS 9 51 7 LATIFAH K
13/09/2017 POS 10 29 4 NURUL TRI
09/09/2017 POS11 36 5 LATIFAH K
JEMUNDO 12/09/2017 POS 1 64 8 YERSI RATIH ANURUL R
06/09/2017 POS 2 56 7 YERSI RATIH
13/09/2017 POS 3 96 12 YERSI RATIH

16
 02/09/2017 POS 4 44 6 YERSI RATIH
03/09/2017 POS 5 53 7 YERSI RATIH
KLETEK 05/09/2017 POS 1 98 13 FITRIAH NILA I
07/09/2017 POS 2 50 7 FITRIAH
12/09/2017 POS 3 81 11 FITRIAH
14/09/2017 POS 4 69 9 FITRIAH
19/09/2017 POS 5 133 17 FITRIAH DIDIN K
02/09/2017 POS 6 29 4 FITRIAH
12/09/2017 POS 7 32 4 FITRIAH
WAGE 07/09/2017 POS 1 79 10 DIDIN K
108 14 DIDIN K + 2 S.
20/09/2017 POS 2 BIDAN MIRANINGS
20/09/2017 POS 3 137 18 IH
86 DIDIN K + 1
13/09/2017 POS 4 11 BIDAN
54 DIDIN K + 1
06/09/2017 POS 5 7 BIDAN
06/09/2017 POS 6 109 14
64 DIDIN K + 1
13/09/2017 POS 7 8 BIDAN
14/09/2017 POS 8 54 7 DIDIN K NUNU W
99 DIDIN K+ 1
22/09/2017 POS 9 13 BIDAN
39 DIDIN K+ 1
07/09/2017 POS 10 5 BIDAN
16/09/2017 POS 11 56 7
16/09/2017 POS 12 48 6 DIDIN K + 2
16/09/2017 POS 13 40 5 BIDAN
TAWANGSA WURY K + HENI K
RI 04/09/2017 POS 1 95 12 ASISTEN
WURY K + 1
05/09/2017 POS 2 48 6 BIDAN
WURY K +
ASISTEN + 1
BIDAN
12/09/2017 POS 3 48 6
11/09/2017 POS 4 88 11 WURY K
WURY K + 1 SRI RAHAYU
05/09/2017 POS 5 84 11 BIDAN
19/09/2017 POS 6 52 7 WURY K
18/09/2017 POS 7 45 6 WURY K
WURY K +
ASISTEN + 1
BIDAN
12/09/2017 POS 8 140 18
TAMAN 07/09/2017 POS 1 61 8 NEVA TRI A SUSIATI,
11/09/2017 POS 2 50 6 NEVA TRI A LATIFAH
12/09/2017 POS 3 28 4 NEVA TRI A
12/09/2017 POS 4 44 6 NEVA TRI A
16/09/2017 POS 5 36 5 NEVA TRI A
14/09/2017 POS 6 40 5 NEVA TRI A
14/09/2017 POS 7 41 6 NEVA TRI A
KETEGAN 11/09/2017 POS 1 75 10 ANURUL R DR.

17
 14/09/2017 POS 2 81 11 ANURUL R ZUHAIDA,
16/09/2017 POS 3 62 8 ANURUL R M. KES +
19/09/2017 POS 4 62 8 ANURUL R LULUK
12/09/2017 POS 5 59 8 ANURUL R KIBTIYAH,
09/09/2017 POS 6 43 6 ANURUL R S. A. P.
05/09/2017 POS 7 40 5 ANURUL R
NGELOM 13/09/2017 POS 1 70 9 SRI RAHAYU NURUL TRI
14/09/2017 POS 2 71 9 SRI RAHAYU
POS 3 56 7 SRI RAHAYU
11/09/2017 + ASISTEN
14/09/2017 POS 4 34 5 SRI RAHAYU
08/09/2017 POS 5 50 7 SRI RAHAYU
SRI RAHAYU
11/09/2017 POS 6 51 7 + ASISTEN
KALIJATEN 05/09/2017 POS 1 53 7 SITI RUFI'AH LILIK H
06/09/2017 POS 2 78 10 SITI RUFI'AH
07/09/2017 POS 3 53 7 SITI RUFI'AH
09/09/2017 POS 4 40 5 SITI RUFI'AH
POS 5 107 14 SITI RUFI'AH NURUL TRI
08/09/2017 + 1 BIDAN
11/09/2017 POS 6 21 3 SITI RUFI'AH
11/09/2017 POS 7 46 6 SITI RUFI'AH
SEPANJANG POS 1 56 7 HENI K + 1 S.
12/09/2017 BIDAN MIRANINGS
POS 2 91 12 HENI K + 1 IH
14/09/2017 BIDAN
05/09/2017 POS 3 73 10 HENI K
07/09/2017 POS 4 55 7 HENI K
POS 5 140 18 HENI K + 1 ANURUL R
02/09/2017 BIDAN
07/09/2017 POS 6 24 3 HENI K
POS 7 60 8 HENI K + 1
14/09/2017 BIDAN
POS 8 57 8 HENI K + 1
12/09/2017 BIDAN
BEBEKAN 07/09/2017 POS 1 59 8 RISTA WURY K.
14/09/2017 POS 2 46 6 RISTA
POS 3 46 6 RISTA + 1
09/09/2017 BIDAN
11/09/2017 POS 4 46 6 RISTA
POS 5 45 6 RISTA + 1 SRI RAHAYU
09/09/2017 BIDAN
13/09/2017 POS 6 52 7 RISTA
16/09/2017 POS 7 89 12 RISTA
05/09/2017 POS 8 54 7 RISTA
WONOCOL 11/09/2017 POS 1 52 7 NILA I NUNU W
O 12/09/2017 POS 2 49 7 NILA I
16/09/2017 POS 3 31 4 NILA I + 1
16/09/2017 POS 4 57 8 BIDAN
13/09/2017 POS 5 59 8 NILA I RISTA D
15/09/2017 POS 6 64 8 NILA I
14/09/2017 POS 7 57 8 NILA I

18
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi di lakukan oleh pelaksana program apakah pelaksanaan
Kegiatan ORI sesuai dg jadwal,sasaran,dan tehnis pelaksanaan. Evaluasi
dilakukan pada saat pelaksanaan dan setelah pelaksanan untuk segera dilakukan
perbaikan. Pelaporan hasil kegiatan ORI di lakukan oleh pelaksana kepada
koordinator program. Pelaporan dilakukan setelah selesai pelaksanaan kegiatan
dan diketahui oleh koordinator program untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut.
Setelah dimasukkan perdesa dan pergolongan umur, maka cakupan dikirim ke
dinas setiap harinya sestiap ada kegiatan ori secara email. Evaluasi cakupan
dilakukan 3 kali setiap selesai pelaksanaan ori oleh dinas kesehatan kabupaten
sidoarjo.

J. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini disusun agar dapat dipergunakan
seperlunya sebagai acuan didalam pengambilan kebijakan untuk perbaikan
program Imunisasi Puskesmas Taman di masa datang.

Sidoarjo, 01 Desember 2018

PENANGGUNG JAWAB UKM Pelaksana

NAMA NAMA
NIP. NIP.

19