Resum 1

LAPORAN RESUME PADA Ny. R DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE ( CKD )

DI BANGSAL ICU CEMPAKA RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Nama Mahasiswa : IKHSAN BAYU PRASTOWO

Tanggal Praktik : 25 MARET-23 APRIL 2019

Nama Klien : Ny. R

Diagnosa Medis : CHRONIC KIDNEY DISEASE ( CKD )

Pengkajian Data Fokus :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 maret 2019 klien terpasang ventilator, klien
terlihat lemas, terkadang ada sekret atau lender. Tanda-tanda vital saat dilakukan pengkajian TD:
151/90 mmHg, N: 110 x / menit, S: 36,2 ⁰C, RR: 28 X / menit SPO2 : 98. Klien terpasang infus
RL 30 tpm. Suami pasien mengatakan pasien kerja di pabrik, dan setiap hari pasien antara
minum air putih sama kopi pasien banyak minum kopi, pasien juga minum – minuman seperti
marimas. Untuk pola makan dan minum pasien sebelum sakit tidak teratur sehingga pasien
terkena penyakit CKD dan mengharuskan pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien juga sudah
menjalani cuci darah rutin setiap seminggu sekali untuk melakukan cuci darah.

Primary Survey (survey primer) :

Pada dilakukan pengkajian pada tanggal 26 maret 2019 didapatkan data pasien terlihat lemas,
pasien terpasang ventilator, pasien terkadang terlihat skret yang berada di selang ETT, pasien
terlihat lemas keadaan umum composmetis, Tanda – tanda vital saat dilakukan pengkajian TD:
151/90 mmHg, N: 110 x / menit, S: 36⁰C, RR: 28 X / menit SPO2: 98, terpasang infus RL 30
tpm.

Secondary survey (survey sekunder) :

Pada survey sekunder pada tanggal 26 maret 2019, didapatkan data Untuk kebersihan secara
umum pasien terlihat bersih, untuk rambut terlihat tidak rapi, tidak ada luka benjolan di kepala
bentuk kepala mesocepal. Kesadaran pasien composmetis, Untuk badan tidak ada kelainan organ
pasien terlihat lemas, pasien terpasang ventilator, pasien terkadang terlihat skret yang berada di
selang ETT, pasien terlihat lemas keadaan umum composmetis, Tanda – tanda vital saat
dilakukan pengkajian TD: 151/90 mmHg, N: 110 x / menit, S: 36⁰C, RR: 28 X / menit SPO2: 98,
terpasang infus RL 30 tpm.

Analisa Data :

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds: - Penurunan ekspansi Ketidakefektifan pola
Do: Pasien terlihat gelisah. paru nafas
Pergerakan dinding dada cepat
Pernafasan mulut
Pernafasan cuping hidung
Tanda-tanda vital:
TD: 151/90 mmHg
N: 110 x / menit
RR: 28 x / menit
S: 36⁰c
SPO2 : 98
2 Ds:- Obstuksi jalan nafas Bersihan jalan nafas
Do: Pasien terlihat ada skret di selang terdapat skret tidak efektif
ETTnya, terkadang pasien batuk
3 Ds:- Kelemahan Defisit perawatan dini
Do: Pasien terlihat sedikit berkeringat,
pasien terlihat gelisah, tempat tidur
pasien terlihat berantakan, makan dan
minum pasien dibantu, toileting dibantu
dengan perawat.

NURSING CARE PLAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Perencanaan Rasional
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan -Untuk
pola nafas keperawatan selama 3x nafas: memaksimalkan
berhubungan 24 jam diharapkan -Posisiskan pasien oksigen masuk
dengan ketidak efektifan pola untuk maksimal -Untuk mengetahui
penurunan nafas dapat teratasi ventilasi status oksigen yang
ekspasi paru dengan kriteria hasil: -Monitor respirasi dan masuk
-Irama nafas regular status oksigen -Untuk membantu
-Tidak ada suara nafas -Terapi menggunakan pernafasan
abnormal oksigen -Untuk mengetahui
-Tanda -tanda vital -Monitor suara nafas suara nafas abnormal
dalam batas normal abnormal -Untuk mengetahui
-Tidak ada dipsnu -Monitoring tanda- tanda-tanda vital
tanda vital pasien
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan - Pastika - Untuk
nafas tindakan keperawatan n kebutuhan mengurangi
berhubungan selama 3x24 jam oral/suction skret yang
dengan diharapkan - Posisik
berada dalam
obstruksi jalan ketidakefektifan pola an pasien
selang ETT
nafas terdapat nafas dapat teratasi untuk - Supaya

skret dengan kriteria hasil: memaksimalka suplay oksigen

- Menunj n ventilasi masuk secara
ukan jalan nafas - Moniro
maksimal
yang paten ring - Untuk
- Saturasi hemodinamik mengetahui
oksigen dalam - Jelaska
hemodinamik
Batasan normal n pada - Supaya
keluarga keluarga jelas
tentang apa tindakan
penggunaan yang
suction. dilakukan.
3 Defisit Setelah dilakukan - Observ - Menget
 perawatan diri tindakan keperawatan asi keadaan ahui keadaan
berhubungan selama 3 x 24 jam kebersihan kebersihan
dengan diharapkan personal pasien tubuh pasien
- Menyib - Menjag
kelemahan hygine pasien terpenuhi
in pasien a kebersihan
dengan kriteria hasil:
selama 2x tubuh pasien
- Pasien
- Menjag
dalam sehari
tampak bersih
- Mengg a kebersihan
- Pasien
anti pakaian lingkungan
terlihat nyaman
yang bersih pasien
- Menjag - Menjag
a kulit tetap a keadaan kulit
kering tetap bersih
dan kering.
PERKEMBANGAN DAN CATATAN KEPERAWATAN

NO Implementasi Evaluasi Tanda

DX Tangan
1 -Memposisiskan pasien untuk maksimal S:-
ventilasi O : -Pasien terlihat gelisah
-Memonitor respirasi dan status oksigen -Pergerakan dinding dada cepat
-Memberikan Terapi menggunakan oksigen -Nafas mulut
-Memonitor suara nafas abnormal -Tanda-tanda vital:
-Memonitoring tanda-tanda vital TD: 160/100 mmHg
N: 107X/menit
RR: 28X/menit
S: 36⁰C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut itervensi
-Posisiskan pasien untuk
maksimal ventilasi
-Monitor respirasi dan status
oksigen

2 -Pastikan kebutuhan oral/suction
-Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
-Moniroring hemodinamik
-Jelaskan pada keluarga tentang penggunaan
suction.
3 Mengobservasi keadaan kebersihan pasien
Menyibin pasien selama 2x dalam sehari
Mengganti pakaian yang bersih
Menjaga kulit tetap kering
-Terapi menggunakan oksigen
-Monitor suara nafas abnormal
-Monitoring tanda-tanda vital
S:-
O:Terdapat sekret
Pasien terlihat batuk
Tanda-tanda vital:
TD: 160/100 mmHg
N: 107X/menit
RR: 28X/menit
S: 36⁰C
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjut Intervensi:
-Observasi keadaan kebersihan
pasien
-Menyibin pasien selama 2x
dalam sehari
-Mengganti pakaian yang bersih
-Menjaga kulit tetap kering
S:-
O:Pasien terlihat sedikit kotor
Tempat tidur pasien sedikit
berantakan
Toileting menggunakan pempres
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjut intervensi:
-Observasi keadaan kebersihan
pasien
-Menyibin pasien selama 2x
dalam sehari
-Mengganti pakaian yang bersih
-Menjaga kulit tetap kering
Resum 2
Nama Mahasiswa : IKHSAN BAYU PRASTOWO
Tanggal Praktik : 25 MARET-23 APRIL 2019
Nama Klien : Sdr. M
Diagnosa Medis : Post Craniotomy Eksisi Tumor (Astrolytoma Residif)

PENGKAJIAN DATA FOKUS :

Keluarga mengatakan pada tanggal 05 maret 2019 pasien melakukan kontrol rutin ke rumah
sakit. Karena luka rembes dan ada jaringan yang keluar sehingga pasien dianjurkan untuk
mondok dan menjalani operasi ke 4 untuk menutup luka. Pada tanggal 22 Maret 2019, pasien
menjalani operasi Craniotomy (Astrolytoma rsidif) + jahit. Setelah operasi pasien di pindah ke
ICU Cempaka pada pukul 18.10 WIB dengan keadaan umum lemah, nafas dibantu oleh
ventilator dengan mode SIMV-PC, FiO2 70%, PEEP 5.
PRIMARY SURVEY (survey primer) :
Pada dilakukan pengkajian pada tanggal 26 maret 2019 didapatkan data pasien terlihat lemas,
pasien terpasang ventilator, pasien terkadang terlihat skret yang berada di selang ETT, pasien
terlihat lemas keadaan umum sopor, Tanda – tanda vital saat dilakukan pengkajian TD: 159/98
mmHg, N: 115 x / menit, S: 36⁰C, RR: 29 X / menit SPO2: 99, terpasang infus RL 60 tpm.
SECONDARY SURVEY (survey sekunder) :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 maret 2019 kesadaran pasien sopor, pasien
terlihat lemas, terpasang ventilator, pada pemeriksaan fisik dari kepala terdapat bekas jahitan
luka kelihatan basah, semua aktifitas pasien dibantu dengan keluarga dan perawat. Pada tangan
sebelah kana nada kelumpuhan otot gerak, pasien sudah operasi sebanyak empat kali, dan yang
operasi terakhir ini pasien operasi yang ke empat. Pada ekstermitas bawah kaki kana nada luka
sayatan untuk menambal di kepalanya bekas operasi.
ANALISA DATA
NO DATA ETOLOGI PROBLEM

1 DS : - Mukus Ketidakefektifan
DO : Klien terpasang ventilator, SPO2 berlebihan bersihan jalan
99%, RR : 21 x/menit, terdapat lendir nafas
saat dilakukan suctin, klien terkadang
terlihat batuk.
2 DS : - Peningkatan Perfusi jaringan
DO : terdapat luka post op craniotomy, tekanan cerebral tidak
suhu tubuh 37,4 ºC, GCS E4V.M2, intracranial efektif
kesadaran apatis, lemah dan hanya bias
berbaring di tempat tidur, PH 7.565
(meningkat), SPO2 99%.
3 DS : - Kelemahan Defisit
DO : Klien terpasang ventilator, DC, perawatan diri
NGT
Kemampuan Saat pengkajian
 perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di √
tempat tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

NURSING CARE PLAN

NO Dx. Perawat Tujuan Kriteria Perencanaan Rasional
hasil
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mengeta
jalan nafas b.d Mukus tindakan respirasi dan hui irama
berlebihan keperawatan status oksigen nafas
selama 3x24 jam 2. Berikan terapi 2. Memenu
diharapkan jalan oksigen sesuai hi kebutuhan
nafas efektif kondisi pasien oksigen
dengan criteria 3. Lakukan 3. Membant
hasil: penghisapan u
a. Suara lendir mengeluarka
napas bersih 4. Ubah posisi n secret
b. Tidak pasien dengan 4. Meningk
terdapat suara teratur atkan
sekret pada 5. Kolaborasi sirkulasi
 selang dan dengan dokter oksigen
bunyi alarm pemberian terapi 5. Kolabora
obat
suara mesin si melalui
farmakologi

2 Perfusi jaringan cerebral Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Mengeta

tidak efektif b.d asuhan status kesadaran hui tingkan
Peningkatan tekanan keperawatan pasien (GCS) kesadaran
intracranial selama 3x24 jam 2. Monitor TTV klien
diharapkan tiap jam 2. Memanta
keefektifan 3. Pertahankan u TTV pasien
jaringan serebral posisi high 3. Meningk
teratasi dengan fowler (30º) atkan
criteria hasil : 4. Berikan terapi sirkulasi O2
a. TTV dalam oksigenasi dan
batas normal sesuai kondisi menurunkan
b. GCS pasien TIK
meningkat 5. Kolaborasi 4. Memenu
Reflek cahaya dan dengan dokter hi kebutuhan
pemberian terapi
pupil isokor O2
obat

5. Kolabora
si melalui
farmakologi
3 Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengeta
kelemahan asuhan keadaan hui keadaan
keperawatan kebersihan tubuh kebersihan
selama 3x24 jam pasien tubuh pasien
diharapkan 2. Memandikan 2. Menjaga
personal hygiene pasien 2x sehari kebersihan
pasien terpenuhi 3. Mengganti pasien
dengan criteria pakaian dan 3. Menjaga
hasil pasien: seprei dengan kebersihan
a. Pasien yang bersih lingkungan
tampak bersih 4. Menjaga pasien
dan segar kulita tetap 4. Menjaga
kering.
b. Pasien keadaan kulit
tetap kering
terlihat nyaman